| Introducción |
La infección por el virus sincicial respiratorio (VSR) es la causa más común de hospitalización por neumonía y bronquiolitis en lactantes y niños pequeños ≤ 2 años (1).
La bronquiolitis es una enfermedad estacional (meses de invierno), y se caracteriza por fiebre, secreción nasal, tos seca y sibilante (esta última debido a obstrucción de la pequeña vía aérea) (1). Los lactantes y niños pequeños que nacen prematuramente (≤ 37 semanas) o con enfermedad cardíaca son más susceptibles a enfermedades graves y tienen mayores tasas de hospitalización(4).
Recientemente, se han descripto manifestaciones extrapulmonares de la infección por VSR (neurológicas, cardiovasculares, endocrinas y hepáticas)(5). El objetivo de este trabajo fue presentar el caso de un varón de 13 meses de edad con infección de la vía aérea y otitis media aguda (OMA), y hallazgos de laboratorio de enfermedad hepática durante la infección por VSR.
| Historia del caso |
Se presenta el caso de un niño de 13 meses, nacido de término, admitido en hospital de día para manejo de una infección respiratoria aguda. La enfermedad comenzó 10 días antes con tos productiva, apareciendo fiebre 4 días antes de la admisión. En el examen, el niño estaba febril (38,9°C) y con aspecto de moderadamente enfermo.
Se halló secreción mucosa y congestión nasal por rinoscopia. La mucosa faríngea estaba moderadamente hiperémica. Presentaba una frecuencia respiratoria de 40/minuto, con sibilancias leves y oximetría de pulso normal. No presentó signos ni síntomas de neumonía. La otoscopia mostró un tímpano derecho prominente e hiperémico.
La auscultación cardíaca era normal, y presentaba algunos ganglios linfáticos angulares aumentados de tamaño, elásticos y móviles. El borde hepático era palpable justo debajo del margen costal derecho. Finalmente, se confirmaron los diagnósticos de rinofaringitis aguda, rinitis aguda, bronquitis obstructiva y OMA derecha. Se realizaron determinaciones seriadas de parámetros hematológicos y bioquímicos durante la hospitalización.
El paciente fue tratado con nebulizaciones con salbutamol, descongestivos y antipiréticos (7). Después de 11 días, el paciente fue dado de alta en buen estado general. Se le realizó examen físico y laboratorio de control al día 49 desde la admisión hospitalaria.
| Mediciones de laboratorio |
Se realizó determinación de fosfatasa alcalina (FAL), aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT), gamma glutamiltransferasa (GGT), lactato deshidrogenasa (LDH), bilirrubina, proteína C reactiva (PCR) y hierro en suero(6).
También se realizó velocidad de sedimentación globular (VSG) y recuento de leucocitos. Se utilizó un kit de lavado nasal para recolección, aislamiento y detección del antígeno de VSR (prueba directa para el antígeno VSR).
| Resultados |
Se produjeron cambios dinámicos en los resultados de laboratorio durante el monitoreo seriado. Al ingreso, la FAL estaba notablemente elevada (10333 U/l, para un valor de referencia superior de 425 U/l).
Luego, disminuyó a 8640 U/l (en el día 3; 84% del valor inicial), a 3080 U/l (día 11; 30% del valor inicial), y finalmente a 478 U/l (día 49; 5% del valor inicial). El mayor aumento en AST (339 U/l, 4,5 veces), ALT (475 U/l, 10,3 veces) y LDH (545 U/l, 1,5 veces) se registró al tercer día, y el aumento más alto en la GGT (68 U/l, 3,1 veces) al undécimo día.
Siete semanas después del alta, AST, ALT, GGT y LDH disminuyeron al rango de referencia, y la FAL se mantuvo ligeramente aumentada (478 U/l). Durante la enfermedad aguda el cociente de De Ritis se mantuvo <1, y en las pruebas de control aumentó a un valor normal, 1,09.
Todo el tiempo las concentraciones de bilirrubina permanecieron disminuidas (debajo del valor de referencia inferior para la edad, < 6 μmol/l). Durante la hospitalización la VSG permaneció aumentada.
El recuento de leucocitos y la PCR estuvieron dentro del rango de referencia. Los valores iniciales de IgG (9,3 g/l) e IgA (0,47 g/l) fueron inferiores al límite superior de referencia para la edad y la IgM (1,48 g/l) se incrementó moderadamente (límite superior = 1,43 g/l). El VSR se confirmó en líquido de lavado nasal.
| Discusión |
El aumento transitorio de la actividad catalítica de FAL, AST, ALT, GGT y LDH reveló que puede aparecer hepatitis aguda durante la infección por VSR.
El VSR es un paramixovirus envuelto de tamaño mediano que se adquiere por contacto directo y se replica en el epitelio nasofaríngeo para luego propagarse a las células epiteliales de las vías respiratorias inferiores(8).
El tránsito del VSR a órganos distantes se da por vía hematógena (9). La infección por VSR está relacionada principalmente con enfermedad pulmonar. Durante la misma, los niños ≤ 2 años tienen un alto riesgo de OMA aguda concomitante(10).
Se señalaron anteriormente las manifestaciones extrapulmonares de la infección por VSR, especialmente en pacientes con presentación clínica severa, aunque no fue el caso de este paciente(5).
El hecho de que la infección por VSR ha demostrado un ciclo bienal(3) permite la planificación prospectiva de medidas para controlar la infección. En 2009, la Asociación Americana de Pediatría (AAP) avaló el uso de Palivizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado (dirigido contra un epítope del VSR), para la prevención de la infección por VSR en niños ≤ 24 meses con alto riesgo debido a prematuridad y a prematuridad asociada a enfermedades pulmonares o cardiopatías congénitas(11).
Las actividades catalíticas de las enzimas y el cociente de De Ritis en este paciente fueron típicos de una hepatitis aguda(12). Entonces, este informe de caso presenta al menos dos temas para discutir:
1) la infección concomitante con virus hapatotróficos, como el virus de Epstein-Barr (EBV), el citomegalovirus (CMV), o el virus influenza,
2) el efecto farmacológico.
La hepatitis es una característica común de las infecciones por virus como EBV 13), CMV(14), o influenza(15). Entonces, se puede suponer que un mecanismo similar de "daño colateral" de los hepatocitos podrían causar la hepatitis asociada a VSR.
Como el niño había estado febril y fue tratado con antipiréticos, el aumento transitorio de la actividad catalítica de las enzimas podría explicarse como un efecto secundario del medicamento. En niños, el paracetamol puede causar insuficiencia hepática aguda transitoria(16).
Eisenhut y col. demostraron que las aminotransferasas aumentan en niños con infección por VSR(17), y que este aumento (con pico entre 2 y 4 días después de la admisión) debido a hepatitis se correlaciona con la gravedad de la enfermedad respiratoria(18). Los valores máximos de aminotransferasas y LDH en el presente estudio se registraron al tercer día después de la admisión(12).
La hiperfosfatasemia transitoria benigna (HTB) puede aparecer durante la temporada de infecciones virales(19-21). Sin embargo, las infecciones bacterianas también pueden ser una causa directa de HTB(22). En un estudio de los autores, los niños con infección respiratoria bacteriana tuvieron valores de FAL más altos que los niños con infecciones virales, sin evidencia de enfermedad metabólica hepática u ósea.
En la HTB el aumento de la actividad catalítica de la FAL es un hallazgo de laboratorio aislado y transitorio(23), y vuelve al intervalo de referencia dentro de cuatro meses(19). En pacientes con HTB la FAL puede tener un aumento de hasta 10 veces, aunque valores superiores a 10000 U/l son muy raros(24, 25).
El notable aumento de la FAL al ingreso en el niño con hepatitis del presente trabajo mostró un descenso significativo al tercer día. Esto significa que la infección por VSR puede causar un aumento a corto plazo de la FAL al comienzo de la hepatitis.
Como la biopsia hepática es demasiado agresiva, la determinación de citoquinas y quimioquinas puede ser útil en la evaluación de la gravedad de la infección por VSR.
Se ha demostrado que la baja expresión del receptor de quimioquinas CX3 CR1 y perforina en sangre periférica se relacionaría con una presentación más grave de la enfermedad por VSR en lactantes(26). Además, los polimorfismos de citoquinas se han asociado con la gravedad de la infección por rinovirus o VSR, así como con la frecuencia de OMA como complicación(27).
El estrés oxidativo contribuye a la patogénesis de enfermedades inflamatorias pulmonares(28). Durante el estrés oxidativo asociado a infección, las células humanas son expuestas a una alta concentración de especies de oxígeno reactivo, EOR(29). Investigaciones in vitro e in vivo han demostrado que la infección por VSR induce la producción de EOR(30).
Las concentraciones moderadamente aumentadas de bilirrubina sérica pueden mejorar el resultado de la enfermedad; dado que la bilirrubina circulante se considera un antioxidante endógeno(31), la bilirrubina sérica baja en este paciente puede revelar que el equilibrio oxidante - antioxidante se ha deteriorado.
Los signos y síntomas de manifestaciones respiratorias y de OMA debido a VSR desaparecen en unas dos semanas. Sin embargo, la fase de recuperación de la hepatitis durante la infección por VSR puede durar semanas. Por lo tanto, las enzimas hepáticas deben monitorearse hasta que regresen a su rango de referencia.
La principal limitación de este estudio de caso es que no se identificaron las isoenzimas de FAL. Por lo tanto no queda claro si la FAL notablemente aumentada es consecuencia del mecanismo de hiperfosfatasemia transitoria o de la hepatitis inducida por VSR. Otra limitación grave adicional es la falta de pruebas de que el deterioro de la función hepática fue causada por VSR.
Los resultados de laboratorio en pacientes con VSR necesitan ser interpretados a la luz de las manifestaciones respiratorias y extrapulmonares de la infección, respectivamente.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol