| Introducción |
La infección por el virus sincicial respiratorio (VSR) es la causa más común de ingreso a la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) debido a insuficiencia respiratoria en la infancia[1]. Junto con el virus de la gripe virus, el VSR es también la causa más común de ingresos en adultos con trastornos cardíacos y pulmonares crónicos e insuficiencia respiratoria aguda[2].
Las presentaciones extrapulmonares de la infección grave por VSR se destacaron por primera vez en un informe sobre una epidemia que afectaba a los bebés ingresados en un hospital infantil en Cleveland (OH, EE. UU.).
Los autores describieron las características de un 'síndrome de sepsis' y apneas observadas en una proporción significativa de lactantes[3]. Los cuidadores deben ser conscientes de las manifestaciones de infección por VRS fuera del tracto respiratorio porque puede ocasionar deterioros inesperados en sus pacientes.
Es importante tomar conciencia de los efectos de las infecciones por VRS fuera del tracto respiratorio en el manejo de pacientes con comorbilidades subyacentes conocidas[2].
Es importante saber cuánto de una disfunción orgánica es un efecto temporal del VSR o un signo de un deterioro de una enfermedad orgánica preexistente, por ejemplo, en lactantes con cardiopatía congénita[4]. Esta revisión sistemática tiene como objetivo resumir la evidencia sobre los efectos extrapulmonares de la infección por VRS.
| Métodos |
Esta revisión sistemática resume los hallazgos de los artículos que informan sobre manifestaciones de infección por VRS fuera del tracto respiratorio.
En el análisis se incluyeron estudios en pacientes de todos los grupos de edad con infección por VSR.
Se excluyeron los estudios sobre manifestaciones que no fueran específicas del VSR pero que fueron efectos inmunológicos inespecíficos de una infección viral aguda.
| Resultados |
> VSR y el sistema cardiovascular
El primer informe de compromiso miocárdico clínicamente sintomático durante la bronquiolitis por VSR fue el de un caso de miocarditis intersticial mortal en un niño en 1972 [6].
Otros informes incluyen también el desarrollo de un bloqueo cardíaco de segundo grado durante la enfermedad. Posteriormente apareció un informe de una taquicardia auricular multifocal asociada al VSR, un fenómeno que se informó nuevamente en una serie posterior de pacientes con taquicardias auriculares asociadas a VSR [7,8].
También se han informado otras formas de taquicardias supraventriculares durante la infección por VSR; parecían ocurrir en pacientes con corazones estructuralmente normales y no se asociaron con hipoxia o terapia beta agonista[8,9]. También se reportaron arritmias potencialmente mortales. El aleteo auricular se asoció con shock cardiogénico en un paciente[10].
Posteriormente se informó otro caso de taquicardia ventricular que requirió cardioversión[11]. Otra complicación potencialmente mortal puede ser el taponamiento cardíaco que evoluciona a partir del derrame pericárdico[10,12].
El compromiso cardiovascular en forma de hipotensión sin arritmias cardíacas también se ha descrito y ha sido asociado con evidencia de daño miocárdico como se indica por niveles elevados de troponina cardíaca I y T. Se encontraron niveles elevados de troponina cardíaca en 35 a 54% de lactantes con infección por VSR ventilados en UCIPs[13,14].
También se han encontrado niveles elevados de troponina I cardíaca en niños con infección por VSR que no requirieron ventilación mecánica[15]. El grado de soporte cardiovascular descrito varió de la administración de bolos de fluidos[14] al soporte inotrópico[13,16].
> Manifestaciones del VSR en el sistema nervioso central
Los signos y síntomas neurológicos agudos como apneas centrales, convulsiones, letargo, dificultades para comer o tragar, anormalidades de tono o estrabismo, anormalidades del líquido cefalorraquídeo (LCR) o del electroencefalograma se encontraron en 39% (n = 121) de pacientes con VSR positivo en una UCIP[19].
En una población de pacientes con VSR positivo ingresados en la sala pediátrica general se encontraron complicaciones neurológicas en el 1,2% de los pacientes (n = 964)[20]. Observando la aparición de convulsiones como manifestación de una encefalopatía, otro grupo encontró una incidencia de convulsiones de 1,8% (n = 487) en pacientes con bronquiolitis por VSR admitidos a un centro de referencia pediátrico terciario [21].
Se encontraron anormalidades en el LCR en un estudio en 12 de 30 pacientes con VSR que tenían una punción lumbar[19]. Otros estudios han encontrado anticuerpos específico para VSR en el LCR de pacientes con bronquiolitis por VSR[23,24].
• Apneas centrales
Las apneas definidas como un paro respiratorio durante más de 20 segundos y / o bradicardia con cianosis o desaturación de oxígeno por debajo del 90% se han encontrado en 16 a 21% de niños ingresados en el hospital con infección por VSR[25]. El factor de riesgo más importante asociado con las apneas fue la edad por debajo de dos meses.
Las apneas al ingreso aumentaron el riesgo de apneas recurrentes, y estos niños tenían una probabilidad significativamente mayor de requerir ventilación mecánica[25]. Un estudio experimental prospectivo en lactantes investigó las respuestas a la apnea en lactantes con infección por VSR.
Tanto la duración de la primera apnea como la duración total de la apnea (todas las apneas) fueron significativamente más largas en pacientes con VSR que en los controles. Hubo una correlación negativa significativa entre los niveles de IL-1β nasofaríngeo y la duración de la apnea[26]. Las apneas no estaban asociadas con un mayor nivel de citocinas proinflamatorias.
• Convulsiones
Los tipos de convulsiones que se asocian con infección por VSR incluyen convulsiones tónico-clónicas generalizadas y parciales con alteración de la conciencia y características motoras focales o desviación ocular[19,20]. Algunos pacientes presentaron un estado epiléptico[20]. Se han observado anormalidades en el electroencefalograma en algunos pacientes[19]. Una causa de convulsiones en bebés con infección por VSR previamente identificada es la hiponatremia 27].
• Otras manifestaciones neurológicas
Se ha informado que el estrabismo es una complicación neurológica en dos grandes estudios[19,20]. Se encontró en forma de isotropía en cuatro de 12 pacientes con complicaciones neurológicas[20]. También se describió un caso de polineuropatía axonal aguda[19] y un caso con características de encefalitis en la resonancia magnética nuclear y la tomografía por emisión de positrones[28].
Se describió aleteo diafragmático caracterizado por contracciones involuntarias de alta frecuencia del diafragma, que ocurre a una velocidad de 150 a 480 contracciones por minuto asíncrono con los latidos del corazón[29]. El aleteo diafragmático se ha asociado con la incapacidad de retirar a los pacientes de la ventilación mecánica[30].
> Efectos endócrinos de la bronquiolitis por VSR
• Hormona antidiurética
La hiponatremia (un nivel de sodio sérico de menos de 136 mmol / l) se encontró en el 33% de los lactantes que requieren cuidados intensivos con infección por VSR; el 11% tenía un nivel de sodio sérico inferior a 130 mmol/l[27].
En una población de niños menos seleccionada, que incluye pacientes con enfermedad más leve, solo el 0,6% de los pacientes tenían un nivel de sodio en suero de menos de 130 mmol/l[31].
Investigaciones revelaron que los niveles de hormona antidiurética (HAD) fueron significativamente mayores en pacientes con bronquiolitis que en pacientes con apneas o infecciones del tracto respiratorio superior con VSR. Los niveles más altos se encontraron en pacientes que recibieron ventilación mecánica[33].
El aumento de los niveles de HAD se asoció con una alta presión parcial arterial de CO2 y la hiperinflación en la radiografía de tórax. Sin embargo, no hubo asociación entre los niveles de HAD y los niveles séricos de sodio en este estudio. La hiponatremia y las convulsiones hiponatrémicas en este contexto se han asociado con la aplicación de líquidos hipotónicos de 100 a 150 ml/kg por día [27].
• Respuestas hormonales al estrés
Un estudio prospectivo que compara a lactantes ventilados con infección por VSR y los pacientes ingresados en la sala mostró que los pacientes ventilados tenían niveles más altos de prolactina y hormona del crecimiento y significativamente menores niveles de leptina y de factor de crecimiento similar a la insulina-1.
Los niveles de cortisol no fueron diferentes. Los niveles de leptina y prolactina representaron el 57% de la variación en el recuento de linfocitos, que fue significativamente menor en pacientes ventilados con infección por VSR[34].
| Hepatitis asociada al virus sincicial respiratorio |
Se han encontrado niveles elevados de transaminasas en el 46 al 49% de niños ventilados con bronquiolitis por VSR[35,36]. Se encontró hepatitis severa con niveles de alanina aminotransferasa de casi 3.000 UI/L y esto se asoció con coagulopatía[35]. Se encontró que el pico de los niveles de transaminasas era entre dos y cuatro días después del ingreso.
La enfermedad respiratoria, según lo juzgado por la duración de la ventilación, fue más grave en lactantes con niveles elevados de transaminasas[35,36]. La prevalencia de hepatitis fue del 80% en niños con cardiopatía congénita. Esta fue una prevalencia significativamente mayor que la encontrada en niños sin enfermedad cardíaca congénita[36].
La invasión directa del hígado en un lactante inmunocompetente con infección por VSR ha sido documentada por el cultivo exitoso de VSR a partir de material de una biopsia hepática[37]. La afectación hepática en forma de cambios grasos fue descrita en un caso fatal de síndrome de Reye asociado con infección por VSR[38].
> Otras manifestaciones extrapulmonares de la bronquiolitis por VSR
Varias otras manifestaciones extrapulmonares de infección por VSR han sido descritos pero la mayoría de ellos solo son reportes de un caso y ninguno de ellos parece ser mortal. Ellos incluyen hipotermia[3], exantemas que involucran el tronco y cara en forma de erupción escarlatiniforme finamente granular[3,39], trombocitopenia y conjuntivitis[40].
> Manejo de sostén de las manifestaciones extrapulmonares de la infección por VSR
Las series de casos anteriores mostraron que las arritmias ventriculares asociadas al VSR pueden responder a fármacos antiarrítmicos como la lidocaína y los betabloqueantes, y la cardioversión[10]. La hipotensión puede responder a una simple reanimación con líquidos[14] y, si esto no es suficiente, apoyo inotrópico exitoso durante unos días[16].
Estrategias utilizadas para tratar las apneas asociadas a VSR en estudios anteriores, ninguno de los cuales fueron ensayos controlados aleatorios, incluyó carga con cafeína, presión positiva continua en las vías respiratorias nasales, ventilación con presión negativa e intubación y ventilación mecánica[41,42].
La carga con cafeína redujo significativamente la frecuencia de apneas en siete bebés con infección por VSR. Las convulsiones hiponatrémicas se han manejado con éxito y de manera segura al aumentar los niveles de sodio de menos de 25 mmol / l durante 48 horas (aproximadamente 0,5 mmol/l por hora). La afectación hepática debe incitar al médico a investigar una enfermedad cardíaca estructural que causa hepatitis isquémica.
| Discusión |
Las manifestaciones extrapulmonares sugieren que el VSR puede infectar órganos distintos del pulmón. Es poco probable que la coinfección sistémica con patógenos bacterianos sea responsable de la mayoría de las manifestaciones extrapulmonares.
Estudios previos han demostrado que la infección bacteriana grave está presente en 0,6 a 1,2% de los niños admitidos con infección por VSR[43]. Un estudio anterior encontró que en el 63% de los recién nacidos y en el 20% de los lactantes con VSR detectado en aspirado nasofaríngeo en la UCIP, el ARN del VSR fue detectable en sangre periférica por RT-PCR anidada[44]. Estos hallazgos demuestran la forma en que se lleva el VSR a sitios extrapulmonares.
Se puede postular que las apneas y las arritmias han provocado muertes inesperadas en bebés con VSR en la comunidad, a pesar de que la detección de ácido nucleico del VSR en el tejido post mortem de los bebés que murieron por síndrome de muerte súbita del lactante no fue más común que en bebés que murieron por causas no relacionadas durante el mismo período de tiempo[46].
> VSR y el sistema cardiovascular
Algunos de los autores de informes sobre arritmias o falla del miocardio en la infección por VSR dudaron de un papel directo del virus. Como fue destacado en un informe anterior[47], la descompensación ventricular derecha debido a hipertensión pulmonar es una posible causa de daño miocárdico, elevación de troponina cardíaca e hipotensión sistólica. La enfermedad pulmonar está asociada con la hipertensión pulmonar en la bronquiolitis[48].
La elevación de la troponina T cardíaca se ha informado previamente en pacientes con neumonía bacteriana[49]. La distensión ventricular derecha también puede precipitar arritmias[50]. Sin embargo, se sugiere una implicación directa del VSR por su aislamiento del tejido miocárdico y la ocurrencia reportada de derrame pericárdico significativo.
> VSR y el sistema nervioso central
Las apneas fueron la manifestación neurológica más común de infección por VSR. Un estudio experimental prospectivo[26] ha demostrado claramente que hay una respuesta anormal a nivel del sistema nervioso central en lugar de que las apneas sean secundarias a compromiso respiratorio o convulsiones solamente. La detección de VSR en el LCR también ha apoyado una invasión directa del sistema nervioso central en la enfermedad por VSR.
> VSR y el sistema endócrino
La falta de asociación de los niveles de HAD con los niveles de sodio reducidos puede deberse a la hiperreninemia asociada y las características del hiperaldosteronismo secundario que conduce a la retención de sodio encontrada en otro estudio [51].
Se puede especular que la hipovolemia percibida por los receptores intratorácicos puede estar implicada. Parece que el desarrollo de hiponatremia requiere la presencia de niveles elevados de HAD y una fuente de agua libre de electrolitos[27].
El estudio que evaluaba la respuesta al estrés neuroendocrino encontró que, de acuerdo con estudios anteriores, la linfopenia no está relacionada con el aumento de los niveles de cortisol y proporcionó nuevos datos sobre una posible relación del recuento bajo de linfocitos con la prolactina aumentada y los bajos niveles de leptina. Hay buena evidencia del papel de la leptina en la prevención de la apoptosis inducida por el estrés de los linfocitos T[52].
> VSR y el hígado
La mayor prevalencia de hepatitis en niños cardiopatía congénita puede indicar que la congestión venosa hepática como resultado de una falla ventricular derecha que causa hepatitis isquémica puede estar involucrada en la elevación de transaminasas en algunos de estos niños.
> Agenda para futuras investigaciones
La investigación futura debe incluir ensayos controlados aleatorios sobre el tratamiento de las apneas centrales relacionadas con el VSR mediante medicamentos como la cafeína, que pueden prevenir la necesidad de ventilación mecánica.
Faltan datos sobre las manifestaciones extrapulmonares de la infección por VSR en los ancianos donde las comorbilidades como la cardiopatía isquémica y la insuficiencia cerebrovascular pueden aumentar el riesgo de complicaciones.
Los estudios futuros necesitan aclarar qué tan común son las manifestaciones extrapulmonares, como la arritmia y la hepatitis, que se presentan en pacientes con infección leve por VSR. Es necesario el seguimiento a largo plazo con estudios de casos y controles, incluidas neuroimágenes detalladas, de lactantes con manifestaciones neurológicas agudas de infección por VSR para aclarar si hay posibles secuelas a largo plazo.
| Conclusión |
Las manifestaciones extrapulmonares son comunes en lactantes ventilados con infección grave por VSR. Esta revisión sistemática destaca que el ritmo cardíaco y la presión arterial deben controlarse cuidadosamente en estos pacientes para detectar complicaciones potencialmente mortales.
Los niveles de sodio en plasma deben controlarse diariamente en pacientes que requieren líquidos intravenosos, y la entrada de líquidos debe ajustarse para evitar el desarrollo de hiponatremia y las convulsiones asociadas.
Estos requisitos deben equilibrarse con las posibles complicaciones de la monitorización invasiva y el sobretratamiento de los lactantes con infección por VSR en la UCIP, que se ha asociado con aumentos en los costos y la morbilidad sin una mejoría en el resultado[54].
Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa