| Introducción |
En la presentación al servicio de urgencias, los pacientes con fiebre, taquipnea, estertores en el examen pulmonar y alteraciones del estado ácido-base a menudo se les da un diagnóstico de sospecha de infección viral, pero las personas con toxicidad por salicilato pueden presentarse con síntomas similares.
Este artículo destaca los factores de riesgo de toxicidad por salicilatos; revisa los efectos fisiopatológicos; nota las fuentes ocultas de salicilatos, incluidos alimentos, medicamentos y ungüentos tópicos, que si se usan en combinación pueden resultar en efectos tóxicos no deseados; y analiza las estrategias de tratamiento.
Especialmente durante la pandemia actual, los médicos deben ser conscientes del potencial de la intoxicación por salicilatos,1 que ocurrió en la pandemia de influenza española de 1918-1919.2
| Antecedentes y epidemiologìa |
El uso de salicilatos como agentes terapéuticos se remonta a más de 3500 años, cuando se reconoció que la corteza del sauce poseía propiedades analgésicas y antipiréticas. En 1838, el químico italiano Raffaele Pirìa produjo ácido salicílico de la salicina, el ingrediente médicamente activo del sauce. Su alumno Cesare Bertagnini informó más tarde de la aparición de un ruido continuo en sus oídos, ahora reconocido como tinnitus, después de ingerir voluntariamente aproximadamente 6 g del compuesto durante un período de 2 días.3
Una forma inestable de ácido acetilsalicílico fue químicamente sintetizado por primera vez por el químico francés Charles Frédéric Gerhardt en 1853. Trabajos posteriores durante la segunda mitad del siglo XIX definieron la estructura química y métodos eficientes establecidos de síntesis, que en última instancia conducen al registro del fármaco con el nombre de aspirina por Friedrich Bayer y Compañía en 1899.3
Los salicilatos se encuentran en una gran variedad de medicamentos recetados y de venta libre, incluyendo las tabletas de ácido acetilsalicílico y mezclas de analgésicos. El metil salicilato (aceite de gaulteria), que se encuentra en linimentos tópicos y soluciones utilizadas en vapores, es la forma más concentrada de salicilato: 1 ml de una solución al 98% contiene 1400 mg de salicilato.
Una gran cantidad de salicilato (8,7 mg por mililitro) también se encuentra en el subsalicilato de bismuto, que se vende como medicamento genérico bajo la marca Pepto-Bismol. La amplia disponibilidad, facilidad de acceso y frecuente coingestión de múltiples agentes que contienen salicilatos, combinados con las propiedades farmacocinéticas no lineales del salicilato, hacen que el salicilismo sea común y a veces fatal. Sobre la base de datos de 2014 a 2018, se informan anualmente aproximadamente 25.000 exposiciones al ácido acetilsalicílico a los centros de control de intoxicaciones en los Estados Unidos.8,9
En 2018, el ácido acetilsalicílico solo estuvo involucrado en 17.380 casos de intoxicación por salicilatos, siendo la exposición no intencional más común que la exposición intencional.9 Se produjeron efectos tóxicos moderados o graves en 1761 de los 17.380 casos; murieron 26 pacientes adicionales.
Dada la amplia variedad de signos y síntomas y las altas tasas de muerte y complicaciones asociadas con una sobredosis tóxica de salicilato, los médicos deben estar bien entrenados en el diagnóstico y tratamiento de la intoxicación por salicilatos.10
| Intoxicación por salicilatos aguda vs crónica |
La intoxicación por salicilato puede ser aguda o crónica.
La forma aguda de intoxicación por salicilato generalmente ocurre en adultos jóvenes que tienen antecedentes psiquiátricos o que han tenido una sobredosis previa. Estas personas tienden a ingerir salicilato solo o en combinación con otras drogas en un intento de suicidio; cuando se presentan al departamento de emergencias, con frecuencia dicen que han ingerido salicilato o que encontraron recipientes parcialmente llenos de la droga, haciendo que el diagnóstico sea sencillo.
Dentro de 1 o 2 horas después de una sola ingestión de salicilato, momento en el que los niveles plasmáticos puntuales a menudo superan los 40 o 50 mg por decilitro (2,9 o 3,6 mmol por litro; niveles entre 15 mg por decilitro [1,1 mmol por litro] y 30 mg por decilitro [2,2 mmol por litro] son considerados terapéuticos para condiciones inflamatorias), las manifestaciones clínicas de intoxicación por salicilato incluyen tinnitus, vértigo, náuseas, vómitos e hiperpnea.11
Niveles plasmáticos entre 50 mg por decilitro y 70 mg por decilitro (5,1 mmol por litro) indican intoxicación grave y puede asociarse a fiebre, sudoración, apatía y falta de coordinación. En niveles que exceden 75 mg por decilitro (5,4 mmol por litro), los pacientes tienen riesgo de sufrir alucinaciones, convulsiones, edema, coma, edema pulmonar no cardiogénico, y colapso cardiovascular.
El momento de la ingestión de salicilato, el nivel plasmático, y la toxicidad clínica sólo están vagamente correlacionados. La coingestión de etanol u opioides y los efectos de altas dosis de salicilato en sí disminuyen el vaciamiento gástrico y retrasan la concentración máxima del fármaco.12,13 La absorción lenta de formulaciones con recubrimiento entérico y múltiples ingestas de ácido acetilsalicílico separadas en el tiempo pueden llevar a una desconexión entre las manifestaciones clínicas y los niveles plasmáticos.14,15
Se requiere una monitorización frecuente, y un nivel de salicilato bajo o indetectable no debe inducir al médico a la complacencia sobre la necesidad de iniciar el tratamiento si la evaluación sugiere una posibilidad de salicilismo.
Puede ocurrir una forma crónica de intoxicación en pacientes que ingieren ácido acetilsalicílico terapéuticamente y luego tienen una sobredosis inadvertida. Dado que la carga tisular basal del fármaco es alta y las vías para la eliminación de salicilatos están casi o totalmente saturadas, la ingesta de la droga puede conducir a una acumulación sustancial de salicilato libre y extensión de la vida media normal de 2 a 4 horas hasta como 20 horas.16
El nivel plasmático de salicilato requerido para provocar síntomas tiende a ser menor en la intoxicación crónica que en la aguda por salicilatos, que a veces cae en el extremo superior del rango terapéutico, debido a la gran cantidad de fármacos previamente distribuidos y ubicados dentro de los tejidos, incluido el sistema nervioso central (SNC).
En casos de toxicidad aguda por salicilatos, el aumento de los niveles plasmáticos está correlacionado con el desarrollo de las manifestaciones clínicas esperadas, pero tales correlaciones están notoriamente ausentes en la toxicidad crónica. La dependencia excesiva de los niveles de fármaco puede conducir a subestimación de la gravedad del envenenamiento y a retrasar la implementación de la terapia apropiada, contribuyendo potencialmente a peores resultados.
Los niveles séricos (o plasmáticos) deben utilizarse como una consideración complementaria, junto con la gravedad de los síntomas presentados, la presencia o ausencia de trastornos acido básicos y el estado clínico general del paciente.
La intoxicación crónica es más común en pacientes ancianos, que a menudo son atendidos por más de un médico y, por lo tanto, corren el riesgo de una doble prescripción inadvertida. Uso de medicamentos sin prescripción (por ejemplo, remedios para el resfriado y remedios para el estómago) como terapia para los síntomas de enfermedades asociadas o en un intento equivocado de aliviar los síntomas pueden provocar una intoxicación accidental.
Un escenario particularmente de alto riesgo es el uso simultáneo de un fármaco que contiene salicilato oral, la aplicación tópica de una crema que contiene salicilato de metilo junto con una almohadilla térmica y remedios caseros que contienen hierbas y especias enriquecidas con salicilato.17,18
El calor induce la apertura de los poros de la piel y dispersa la crema por una mayor área de superficie, mejorando la absorción sistémica. Si la crema entra en contacto con piel irritada - o epitelio que ha comprometido su integridad - la absorción sistémica aumenta aún más.
Naturalmente los alimentos y los aditivos alimentarios contienen salicilatos; la mayor concentración se encuentra en hierbas y especias. Por ejemplo, la ingestión de jengibre o té de menta como parte de un remedio casero puede aumentar la carga de las drogas.19,20 La falta de conciencia de que sustancias contienen salicilato explica por qué los pacientes pueden no saber que han ingerido salicilatos.
La enfermedad renal preexistente o una disminución de la función renal inducida por salicilatos pueden contribuir a un aumento de los niveles plasmáticos. La administración de un fármaco que libera el salicilato de la proteína, particularmente en un paciente con enfermedad renal crónica e hipoalbuminemia, también pueden aumentar el nivel de salicilato libre y conducir a efectos tóxicos.
El diagnóstico de intoxicación aguda es generalmente sencillo, pero la intoxicación crónica por salicilatos puede ser difícil de diagnosticar, en parte porque no hay antecedentes claros de ingestión excesiva. Aunque los hallazgos clínicos se superponen, los síntomas y signos clásicos tienden a ser más leves o ausentes en casos de toxicidad crónica y, de hecho, puede atribuirse a otros procesos de enfermedad o la dolencia que estaba siendo tratada.
La disminución de la agudeza auditiva relacionada con la edad puede atenuar la percepción del tinnitus o su causa.
La taquipnea y los estertores en el examen pulmonar pueden atribuirse a enfermedades pulmonares y cardíacas preexistentes a diferencia del edema pulmonar no cardiogénico inducido por salicilatos. La hiperpirexia y el estado mental alterado puede confundirse con sepsis, y la acidosis metabólica acompañada de los cuerpos cetónicos circulantes se pueden atribuir a cetoacidosis diabética o alcohólica.
Las anomalías neurológicas, como agitación, confusión, alucinaciones, dificultad para hablar, convulsiones, y coma, ocurren con más frecuencia en pacientes con intoxicación crónica por salicilatos que en aquellos con intoxicación aguda. Puede presentarse inquietud y aberraciones mentales que recuerdan a la intoxicación por alcohol.
En una serie, 60% de los pacientes se sometieron a investigación neurológica intensiva, lo que retrasó el diagnóstico de salicilismo hasta 3 días después de la admisión.10 Los retrasos en el diagnóstico y la terapia explican la mayor morbilidad y mortalidad asociadas con la intoxicación crónica que con la intoxicación aguda.
Se necesita un alto nivel de sospecha de intoxicación crónica por salicilatos para evaluar a los pacientes en riesgo que tienen taquipnea, alteraciones acidobásicas (en particular, una alcalosis respiratoria inexplicable) y anomalías neurológicas no focales y en pacientes de edad avanzada que tienen un deterioro en las actividades de la vida diaria sin causa. Incluso en ausencia de antecedentes documentados de ingestión, los niveles plasmáticos deben medirse si se sospecha intoxicación por salicilatos.
| Fisiopatología |
Los niveles tóxicos de salicilato ejercen un efecto estimulante directo sobre el centro respiratorio de la médula, provocando un aumento en la frecuencia y profundidad de la respiración y el desarrollo de alcalosis respiratoria.
Los salicilatos también desacoplan fosforilación oxidativa e inhiben las deshidrogenasas del ciclo del ácido cítrico, provocando un cambio en el metabolismo de la glucólisis para la producción de energía.29
Se requiere un aumento compensatorio del catabolismo corporal y la descomposición del sustrato para suministrar la energía necesaria para la cada vez más ineficiente producción de ATP a partir de ADP mediante glucólisis. Esta respuesta se manifiesta por un aumento del consumo de oxígeno, aumento de la producción de calor (que conduce a hiperpirexia, diaforesis y deshidratación), agotamiento del glucógeno hepático y aumento de la producción metabólica de dióxido de carbono.
A pesar de que no es común, puede desarrollarse irritabilidad neuromuscular que se manifiesta como paratonia y rigidez muscular extrema, lo que contribuye aún más a la hipertermia y aumenta el riesgo de rabdomiólisis.39-41
La acumulación de cetoácidos y otros ácidos orgánicos representan el mayor aumento de la brecha aniónica. La contribución del salicilato es menor (<5 mmol por litro). La excreción renal de bicarbonato aumentada en respuesta a la alcalosis respiratoria disminuye la capacidad buffer, lo que puede empeorar el grado de acidosis a medida que se acumulan los ácidos orgánicos.
| Anormalidades de laboratorio |
Más de la mitad de los pacientes con intoxicación por salicilatos tienen alcalosis respiratoria mixta y acidosis metabólica con brecha aniónica aumentada.42
La mayoría de los adultos afectados que ingirieron solo salicilatos se presentan con un pH alcalino, mientras que la coingestión de fármacos que deprimen el SNC embota la respuesta hipocapneica.
En una serie, la acidosis respiratoria estuvo presente en el 23% de los pacientes que había ingerido salicilatos en combinación con otros fármacos, en comparación con sólo el 2% de los pacientes que habían ingerido salicilatos solos.42 La alcalosis respiratoria pura ocurre en el 20 a 22% de los pacientes. Un pH ácido es más común en los bebés y niños pequeños debido a una respuesta respiratoria adaptativa a la acidosis metabólica.43
La brecha aniónica tiende a ser mayor cuando la alcalosis respiratoria es dominante, lo que es consistente con un aumento asociado al pH alcalino en la producción de lactato y cetoácido. En un modelo de roedor de intoxicación por salicilato, la producción de estos ácidos se minimiza cuando aumenta el dióxido de carbono inspirado para prevenir hipocapnia inducida por salicilatos.44
Aproximadamente el 20% de los pacientes tienen una acidosis hiperclorémica con brecha aniónica normal, 42 que puede ser el resultado de varios mecanismos.
Primero, el aumento de la excreción de bicarbonato acompañado por retención de cloruro es una respuesta compensadora del riñón a la alcalosis respiratoria.45 En segundo lugar, la excreción urinaria de sales de sodio y potasio de ácidos orgánicos es equivalente a la pérdida de bicarbonato de sodio del cuerpo.
La contracción resultante del volumen de líquido extracelular indica retención renal de sodio en la dieta. 46,47 En tercer lugar, la ingestión concomitante de compuestos que contienen bromuro conducirán a una falsa elevación del nivel de cloruro plasmático, ya que tanto el bromuro como el cloruro son haluros.48
Finalmente, un nivel elevado de salicilato en plasma puede causar autoanalizadores para informar falsamente un aumento del nivel de cloruro plasmático, lo que conduce a un valor erróneo bajo o incluso negativo para la brecha aniónica.49
Aunque la alcalosis respiratoria facilita la producción de ácidos orgánicos, puede mejorar los efectos tóxicos del salicilato en el SNC retardando la entrada de salicilato en los tejidos. Ya que el ácido salicílico tiene un pKa (logaritmo negativo de la constante de disociación ácida) de 3, un pH sanguíneo alcalino asegura que más del 99% del fármaco se encuentra en un estado ionizado, por lo que las membranas celulares son poco permeables.
La fracción de ácido salicílico no ionizado penetra fácilmente en las células y duplica su concentración si el pH de la sangre cae de 7,4 a 7,2. Como resultado, una mayor cantidad del fármaco abandonará el líquido extracelular y las concentraciones intracelulares aumentarán en el cerebro, hígado y otros órganos.50
Este cambio puede ser confuso cuando los pacientes están siendo tratados por intoxicación por salicilatos, ya que los efectos tóxicos pueden empeorar en un momento en que los niveles plasmáticos del fármaco están disminuyendo. Un factor de riesgo de caída del pH es la co ingestión de fármacos que deprimen el SNC, provocando una disminución de la respiración.
Otras alteraciones de líquidos y electrolitos pueden desarrollarse en pacientes con intoxicación por salicilatos. Los pacientes con intoxicación grave pueden tener déficit de 4 a 6 litros de líquido. La hipernatremia puede desarrollarse como resultado de la pérdida insensible y acelerada de agua en el pulmón debido a una mayor ventilación, y aumento del metabolismo y de la producción de calor por la pérdida cutánea de agua por sudoración.
La emesis inducida por salicilato y la excreción urinaria de las sales de ácidos orgánicos causan reducción del contenido de sodio corporal total. La excreción de estas sales también causa pérdida renal de potasio e hipopotasemia debido al aumento de la entrega de sodio a la nefrona distal en un momento en que los niveles de mineralocorticoides aumentan.51 Las altas concentraciones de salicilato en la luz tubular interfieren con la reabsorción de uratos en el túbulo proximal, provocando hipouricemia grave.
En las primeras etapas de toxicidad, puede desarrollarse hiperglucemia transitoria o prolongada como resultado del efecto combinado del aumento de la producción de glucosa y la disminución del uso de glucosa por los tejidos.
Sin embargo, el agotamiento de las reservas de glucógeno y las vías gluconeogénicas deterioradas confieren una predisposición a la hipoglucemia, particularmente en pacientes con intoxicación crónica o las últimas etapas de intoxicación aguda.52,53 Puede haber hipoglucemia del SNC incluso con niveles normales de glucosa en sangre periférica.54
| Tratamiento |
No existe un antídoto específico para la intoxicación por salicilatos. El enfoque inicial es realizar una rápida evaluación clínica e iniciar terapia de apoyo, con especial atención en asegurar una respiración adecuada y estabilizar la circulación. Se recomienda la consulta temprana con un toxicólogo.
La intubación endotraqueal puede provocar efectos nocivos en pacientes con intoxicación grave por salicilatos y deben considerarse solo cuando la evaluación clínica y el análisis de gases en sangre indican hipoventilación.55
El breve período de apnea asociada con la intubación endotraqueal puede conducir a una rápida caída del pH, provocando un aumento de las cantidades de la droga que se acumulan en el SNC mediante protonación de salicilato.
Se requiere reanimación de volumen agresiva en pacientes con hipotensión y disminución del volumen de líquido extracelular. Se puede administrar solución de Ringer lactato o solución salina isotónica a una velocidad de 10 a 20 ml por kilogramo de peso corporal por hora durante las primeras 2 horas, con ajuste posterior para mantener una producción de orina de 1 a 1,5 ml por kilogramo por hora.
Los pacientes deben reevaluarse a intervalos frecuentes, con el ajuste apropiado de la administración de líquidos si hay signos de edema cerebral o pulmonar. Los objetivos de la fluidoterapia son establecer la euvolemia y no forzar la diuresis, que se ha asociado con un mayor riesgo de edema pulmonar.56
Algunos pacientes con intoxicación crónica por salicilatos tienen una presentación similar a la de sepsis, con hipotensión persistente a pesar de la resucitación con líquidos. En tales pacientes, se requiere terapia con vasopresores para el soporte de la presión arterial.
La estabilización cardiopulmonar va seguida de terapia para disminuir la absorción gastrointestinal de cualquier fármaco restante y el inicio de medidas para mejorar la eliminación del organismo. El carbón activado es eficaz para inhibir la absorción del salicilato administrado por vía oral y debe administrarse si el paciente está alerta y cooperativo, independientemente del tiempo transcurrido desde la ingestión.57
El carbón activado es más eficaz si es administrado dentro de las 2 horas posteriores a la ingestión de salicilato. La ingestión de grandes cantidades de aspirina, que retarda el vaciamiento gástrico, y el uso de comprimidos con recubrimiento entérico o de liberación sostenida son factores de riesgo para la retención prolongada del fármaco en el tracto gastrointestinal y justifica el uso de carbón activado, incluso en pacientes que se presentan más de 2 horas después de la ingestión.58,59
En un estudio, se encontró que los pacientes intoxicados tenían grandes cantidades de ácido acetilsalicílico en el estómago hasta 9 horas después de la ingestión. La dosis de carbón activado se puede repetir cada 4 horas hasta que aparezca carbón en las heces y se vayan resolviendo las manifestaciones clínicas de la intoxicación por salicilatos.
Las dosis repetidas pueden reducir los niveles plasmáticos de salicilatos y pueden ser particularmente útiles en tratamiento de bezoares, que deben sospecharse cuando los niveles de salicilato continúan aumentando o no disminuyen, a pesar de un manejo adecuado.
En tales casos, la irrigación de todo el intestino con polietilenglicol también puede ser útil.60,61 Dosis adicionales de carbón activado pueden capturar salicilato que se resorbe del carbón inicialmente dado.58 Tener riesgo de aspiración (debido a un estado mental alterado o aumento de la somnolencia), mala motilidad gástrica, y la hemorragia gastrointestinal inducida por salicilatos son contraindicaciones para el uso de carbón activado.
La alcalinización de la orina para acelerar la depuración renal de salicilato es esencial en el tratamiento de la intoxicación aguda y crónica.62 El salicilato se filtra en el glomérulo y sufre reabsorción y secreción por el túbulo proximal.
Cuando el pH de la orina es menor que pH de la sangre, el ácido salicílico no disociado se reabsorbe parcialmente por difusión no iónica. Por el contrario, el salicilato ionizado queda atrapado en la luz tubular cuando el pH de la orina es mayor que el pH de la sangre.
Aumentar el pH de la orina de 6,1 a 8,1 aumentará el aclaramiento de salicilato en un factor de 18. Esta terapia también alcaliniza el plasma, disminuye la cantidad de salicilato soluble en lípidos circulante y promueve el movimiento del fármaco fuera del SNC.
Un bolo inicial de 1 mmol de bicarbonato de sodio por kilogramo, seguido de una infusión continua de dextrosa 5% en agua que contiene bicarbonato de sodio (3 ampollas, cada una con 44 mmol de bicarbonato de sodio añadido a 1 litro de solución), es una estrategia razonable para alcalinizar la orina.
La velocidad de infusión se ajusta para mantener el pH urinario superior a 7,5. La terapia con bicarbonato debe administrarse para alcalinizar la orina incluso cuando la alcalosis respiratoria predomina sobre la acidosis metabólica, pero es razonable evitar elevar el pH arterial por encima de 7,5. Una posible complicación de esta terapia es una disminución en el nivel de calcio ionizado en plasma, lo que conduce a la tetania.
La infusión se puede suspender una vez que el nivel de salicilato plasmático se reduce a un nivel terapéutico en asociación con una mejoría en las manifestaciones clínicas. El bicarbonato oral está contraindicado debido a que la elevación del pH luminal gastrointestinal puede acelerar la disolución de los comprimidos restantes, provocando una mayor absorción de salicilatos.
La hipopotasemia suele estar presente y puede producirse peor con una diuresis alcalina, especialmente si el paciente no ha tenido una reanimación de volumen adecuada. Mayor suministro de sodio (acoplado al bicarbonato) a la nefrona distal en pacientes con niveles elevados de mineralocorticoides aumentará la secreción de potasio.
Si la producción de orina es adecuada y no hay evidencia de daño renal agudo, se pueden agregar 40 mmol de potasio a cada litro de solución para ayudar a corregir el déficit. Los déficits deben corregirse, ya que la hipopotasemia aumenta la expresión de hidrógeno-potasio-ATPasa en el conducto colector, por lo que es más difícil establecer una orina alcalina.63
La acetazolamida disminuye la reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal al inhibir la anhidrasa carbónica, resultando en una orina alcalina rica en bicarbonato. Sin embargo, este enfoque está asociado con un riesgo de inducir acidemia sistémica. Además, la acetazolamida puede aumentar los niveles plasmáticos de salicilato desplazando el salicilato de la unión de proteínas e interfiriendo en la secreción tubular de salicilatos.64
La hemodiálisis es la forma más eficaz de eliminar el salicilato del organismo. El pequeño tamaño, el bajo volumen de distribución y la ausencia de tejido aglutinante hacen del salicilato una sustancia ideal para diálisis. El salicilato se une a proteínas en niveles terapéuticos pero es en gran parte libre a niveles tóxicos. La diálisis también puede corregir la acidosis, otras anomalías electrolíticas y las alteraciones de volumen inducidas por intoxicación por salicilatos.
El umbral para el inicio de la hemodiálisis debe ser menor para pacientes con estado mental alterado o insuficiencia renal, pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda que requieren oxígeno suplementario, y aquellos en quienes la terapia estándar ha fallado, independientemente del nivel de salicilato. 65-67 Debe iniciarse la alcalinización de la orina, pero no es un sustituto de la hemodiálisis en estos pacientes.
Un nivel de salicilato en plasma de más de 90 mg por decilitro (6,5 mmol por litro) es una indicación de diálisis, independientemente de los signos y síntomas. Este umbral para el inicio de la diálisis es particularmente importante en pacientes con intoxicación aguda después de la ingestión de salicilatos, ya que puede haber pocos signos o síntomas en las primeras horas después de la ingestión.
El retiro inmediato de la droga en esta etapa puede limitar la acumulación tisular y evitar efectos tóxicos graves. Se puede utilizar hemofiltración o hemodiafiltración venovenosa continua si la condición hemodinámica del paciente es inestable o si no se dispone de hemodiálisis convencional.68
| Resumen |
Los salicilatos se encuentran en numerosas sustancias que pueden ingerirse juntas, provocando inadvertidamente efectos tóxicos potencialmente mortales.
Se recuerda que muchos de los signos y síntomas de la intoxicación por salicilatos reflejan los de las infecciones virales, incluida la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19), así como otras condiciones.
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Comentario
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Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa