A doença tromboembólica venosa (TEV) é um problema de saúde global contínuo com graves consequências para a mortalidade, morbidade e saúde. A taxa de letalidade de um ano para TEV definitivo ou provável foi estimada em 23%. Aproximadamente 1 a 2 em cada 1.000 adultos na população mundial serão diagnosticados com TEV anualmente, com taxas de incidência mais altas em pessoas com mais de 70 (2 a 7/1000) e mais de 80 anos (3 a 12/1000).

Em 26 de março de 2020, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) publicou o NG158, uma versão atualizada do seu guia sobre

diagnóstico e tratamento de TEV. Este artigo resume as novas recomendações principais, com foco nas mais relevantes para a atenção primária, e inclui recomendações existentes de 2012 e 2015 que não foram atualizadas quando relevantes para o tópico discutido.

As principais mudanças incluem a oferta de anticoagulantes orais diretos (DOACs) como tratamento de primeira linha para a maioria das pessoas com TEV (mesmo em pacientes com câncer ativo), considerando o uso de tratamento ambulatorial para pessoas com suspeita ou confirmação de embolia pulmonar e baixo risco complicações, e não realizar rotineiramente rastreamento intensivo de câncer para pessoas com TEV não provocado.

Recomendações

> Diagnóstico de TEV

O comitê analisou novas evidências sobre a exclusão clínica de TEV, incluindo o recente ensaio PROPER. Isso apoiou o uso do critério de exclusão de embolia pulmonar (PERC) (Quadro 1) na prática clínica porque tem uma alta sensibilidade, o que significa que haveria poucos resultados falsos negativos se o teste fosse usado em uma população de baixa prevalência, e pode ser usado para reduzir testes desnecessários se usado como parte de uma avaliação abrangente do paciente.

As recomendações existentes sobre o diagnóstico de TEV não foram revisadas para esta atualização. O diagnóstico de TEV continua a se basear principalmente na avaliação de probabilidade pré-teste usando os escores de Wells modificados para trombose venosa profunda e embolia pulmonar.

Esses escores orientam uma investigação mais aprofundada usando análise de dímero D do sangue, ultrassom de compressão e / ou imagem pulmonar por meio de angiografia pulmonar de tomografia computadorizada ou varredura de ventilação-perfusão.

Várias novas recomendações foram adicionadas à diretriz em relação ao uso e interpretação de ensaios de dímero-D. É importante receber os resultados do teste de dímero D imediatamente (dentro de quatro horas) para ajudar a informar o diagnóstico de TEV; no entanto, as instalações laboratoriais podem não estar disponíveis no local para facilitar isso. Portanto, testes rápidos são recomendados quando certas condições são atendidas.

• Ao oferecer o teste de dímero D na suspeita de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar, considere um teste rápido se as instalações laboratoriais não estiverem prontamente disponíveis.

• Se você estiver usando um teste rápido de dímero D, escolha um teste totalmente quantitativo.

Os testes quantitativos são mais rápidos e precisos do que os testes laboratoriais, e seu uso pode auxiliar no diagnóstico mais rápido e evitar investigações ou intervenções terapêuticas adicionais. No entanto, por serem mais caros do que os testes de laboratório, estes devem ser usados ​​onde estiverem imediatamente disponíveis.

Para pessoas com mais de 50 anos, a diretriz apoia o uso de limiares de teste ajustados por idade ao interpretar testes de dímero D. Isso reduzirá o número de pessoas que recebem resultados falso-positivos, evitando imagens desnecessárias e ansiedade.

• Ao usar um teste de dímero D, considere um limite de dímero D ajustado por idade para pessoas com mais de 50 anos de idade. A evidência revisada pelo comitê sugere que isso não diminui a sensibilidade do teste.

> Tratamento provisório e atendimento ambulatorial

Quando o diagnóstico não pode ser estabelecido em quatro horas, as diretrizes recomendam o uso de terapia anticoagulante provisória que pode ser continuada se o TEV for confirmado. Este guia agora oferece suporte a terapia DOAC como um tratamento provisório na maioria dos pacientes, a menos que contraindicado.

As novas recomendações esclarecem a necessidade de exames de sangue basais ao usar anticoagulação terapêutica provisória, mas enfatizam que a espera por esses resultados não deve atrasar o início do tratamento. Os exames de sangue devem ser revisados ​​em 24 horas e avaliados.

Até recentemente, o atendimento ambulatorial era reservado principalmente para a investigação e o tratamento da trombose venosa profunda. Para pessoas com embolia pulmonar suspeita e confirmada, novas evidências apoiam o atendimento ambulatorial para aqueles com baixo risco de complicações.

• Considere o tratamento ambulatorial para embolia pulmonar de baixo risco suspeita ou confirmada, usando uma ferramenta de estratificação de risco validada para determinar a adequação do tratamento ambulatorial.

O comitê não revisou a precisão das ferramentas de estratificação de risco e, portanto, não pode recomendar nenhuma em particular. Os ensaios clínicos randomizados incluídos na revisão de evidências usaram o Índice de Gravidade de Embolia Pulmonar (PESI) ou os Critérios de Héstia.

É provável que os pacientes se beneficiem de poder ficar em casa para tratamento, em vez de serem internados no hospital desnecessariamente, e nenhuma evidência sugere que essa abordagem aumente os riscos.

É importante que haja um monitoramento rigoroso e controles de acompanhamento e que as pessoas saibam por que e para quem ligar no centro de tratamento e após o expediente, se necessário.

> Tratamento de TEV confirmado

Quando o TEV for confirmado, os pacientes devem continuar a anticoagulação já prescrita para suspeita de TEV. Mudar o tratamento desnecessariamente gera preocupações de segurança e desvantagens associadas e deve ser evitado sempre que possível.

Os exames de sangue de base devem ser feitos se ainda não foram feitos, mas a anticoagulação não deve esperar pelos resultados porque o risco de não tratamento de TEV é maior do que o risco associado a dar às pessoas uma ou duas doses de anticoagulante que não têm TEV. Esses exames de sangue devem ser revisados ​​e avaliados dentro de 24 horas.

Este guia agora recomenda terapia anticoagulante com apixabana ou rivaroxabana na maioria dos casos, a menos que considerações especiais se apliquem (ver Quadro 2).

• Ofereça apixabana ou rivaroxabana para pessoas com trombose venosa profunda proximal confirmada ou embolia pulmonar. Se nem apixabana nem rivaroxabana forem adequados, ofereça heparina de baixo peso molecular (HBPM) por pelo menos cinco dias seguida por dabigatrana ou edoxabana ou HBPM concomitantemente com um antagonista de vitamina K (AVK) por pelo menos cinco dias, ou até a razão normalizada internacional (RNI)seja pelo menos 2,0 em duas leituras consecutivas, seguido por um AVK.

A evidência clínica mostrou que o apixabano e o rivaroxabano foram eficazes na redução do risco de recorrência de TEV e apresentaram um risco menor de hemorragia grave em comparação com outras opções de tratamento.

A análise dos custos de saúde também mostrou que o apixabano, seguido de perto pelo rivaroxabano, era a opção mais lucrativa. Finalmente, o apixabano e o rivaroxabano podem ser usados ​​como estratégias de agente único sem entrada de HBPM; como tal, esses agentes representam as estratégias mais econômicas e convenientes para pacientes adequados.

Recomendações separadas são feitas para a terapia anticoagulante em pessoas com peso <50 kg ou> 120 kg e pessoas com insuficiência renal. O DOAC não é recomendado para depuração da creatina <15 ml / min e a dabigatrana tem um papel ainda mais limitado na disfunção renal porque seu uso só é recomendado se a depuração da creatina for de 30 ml / min ou mais.

> Tratamento de TEV em pessoas com câncer ativo

A orientação agora apoia o uso da terapia DOAC para pessoas com câncer ativo por três a seis meses, quando o tratamento deve ser revisado.

• Ao escolher a terapia anticoagulante para pessoas com câncer ativo e trombose venosa profunda proximal confirmada ou embolia pulmonar, considere o local do tumor, as interações com outros medicamentos (incluindo aqueles usados ​​para tratar o câncer) e o risco de sangramento.

• Considere o DOAC para pessoas com câncer ativo e trombose venosa profunda proximal confirmada ou embolia pulmonar.

Evidências limitadas de estudos específicos para câncer mostram que rivaroxabana e edoxabana são igualmente eficazes como HBPM no tratamento de pacientes com câncer ativo, embora as evidências sobre os resultados sejam atualmente limitadas a seis meses de duração. A evidência que apoia o uso de apixabana e dabigatrana veio de análises de subgrupos de pessoas com câncer dos ensaios clínicos randomizados AMPLIFY e RECOVER.

No geral, a evidência foi insuficiente para permitir que o comitê diferencie os DOACs. Os resultados dos estudos ADAM-VTE e CARAVAGGIO apoiam as recomendações nesta iteração do guia, mas foram publicados após a conclusão das revisões.

Embora o risco de sangramento gastrointestinal e na bexiga seja maior com DOACs, não houve evidência conclusiva para especificar como evitar DOACs com determinados tipos de tumor.

HBPM tem sido tradicionalmente usada em pessoas com câncer ativo; no entanto, o modelo de economia da saúde não apoiou o uso de HBPM sozinha na maioria dos casos devido ao seu custo muito alto em relação à terapia DOAC.

Portanto, quando apropriado, DOAC deve ser usado em vez de HBPM. No entanto, essa decisão deve ser tomada caso a caso para garantir que o indivíduo receba o tratamento mais seguro e eficaz para suas necessidades clínicas individuais.

• Se um DOAC não for apropriado, considere a HBPM sozinha ou HBPM concomitantemente com um AVK por pelo menos cinco dias, ou até que a RNI seja de pelo menos 2,0 em duas leituras consecutivas, seguido por um AVK sozinho.

> Síndrome antifosfolípide

Com base nos resultados de um ensaio clínico randomizado, os DOACs não são recomendados em pacientes com síndrome antifosfolipídica, particularmente aqueles com teste positivo em todos os três testes antifosfolipídios, citando um alto risco de recorrência de trombose.

• Oferecer às pessoas com trombose venosa profunda proximal confirmada ou embolia pulmonar e um diagnóstico estabelecido de síndrome antifosfolípide triplo positivo HBPM simultaneamente com um AVK por pelo menos cinco dias, ou até que o INR seja de pelo menos 2,0 em duas leituras consecutivas, seguido por um AVK solo.

> Filtros de veia cava inferior (VCI)

O uso de filtros de VCI é uma área altamente especializada, amplamente baseada em evidências de qualidade muito baixa. Portanto, o comitê tomou decisões com base em consenso para limitar o uso de filtros de VCI a certas circunstâncias ou estudos clínicos, que poderiam ser usados ​​para fornecer evidências futuras mais fortes de benefícios.

• Não ofereça um filtro de VCI para pessoas com trombose venosa profunda proximal ou embolia pulmonar, a menos que seja parte de um estudo clínico prospectivo ou a anticoagulação seja contraindicada ou tenha ocorrido embolia pulmonar durante a terapia anticoagulante.

• Antes de instalar um filtro de VCI, certifique-se de que existe uma estratégia para removê-lo o mais rápido possível. Documente a estratégia e analise-a se a situação clínica mudar.

Rastreamento

Evidências recentes não apoiam a adição de mais exames de câncer em pessoas com TEV não provocado, a menos que a pessoa tenha sintomas ou sinais relevantes. Embora haja uma associação conhecida entre câncer e TEV, não há evidências que apoiem uma ampla variedade de testes, que podem ser prejudiciais e provavelmente causar ansiedade desnecessária.

• Não ofereça mais testes de câncer para pessoas com trombose venosa profunda não provocada ou embolia pulmonar, a menos que tenham sinais ou sintomas clínicos relevantes.

• Após três meses de anticoagulação (três a seis meses para pessoas com câncer ativo), reveja suas opções de tratamento.

• Avaliar e analisar os benefícios e riscos de continuar, interromper ou trocar o anticoagulante com pessoas que receberam tratamento anticoagulante por três meses (três a seis meses para pessoas com câncer ativo) após uma trombose venosa profunda proximal ou embolia pulmonar.

• Considere interromper a terapia anticoagulante neste ponto após uma trombose venosa profunda provocada ou embolia pulmonar se o fator desencadeante não estiver mais presente e o curso clínico não tiver sido complicado. Se o TEV não foi provocado, considere continuar o tratamento anticoagulante, levando em consideração o risco de sangramento, o risco de recorrência e a preferência do paciente.

• Explique às pessoas com trombose venosa profunda não provocada ou embolia pulmonar e baixo risco de sangramento que os benefícios de continuar o tratamento anticoagulante provavelmente superam os riscos.

• Para pessoas que não têm insuficiência renal, câncer ativo, síndrome antifosfolipídica triplo-positiva estabelecida ou peso corporal extremo (menos de 50 kg ou mais de 120 kg)

1. Ofereça tratamento continuado com anticoagulante atual se bem tolerado.
    
2. Se o tratamento atual não for bem tolerado ou a situação clínica ou as preferências da pessoa mudaram, considere mudar para apixabana se o tratamento atual for um DOAC diferente de apixabana.

• Não dependa apenas de ferramentas de risco preditivas para avaliar a necessidade de terapia anticoagulante de longo prazo. O HAS-BLED Bleeding Risk Score foi validado em pacientes com TEV, mas só tem um bom desempenho nos extremos da escala.

Como tal, a evidência parece apoiar a descontinuação da anticoagulação se a pontuação HAS-BLED for ≥4 e não puder ser modificada, mas espera-se que esta ferramenta seja usada apenas como parte da discussão sobre a descontinuação da terapia anticoagulante, incluindo os valores e preferências do paciente.

• Para as pessoas que recusam o tratamento anticoagulante em andamento, considere aspirina (75 mg ou 150 mg). Essa recomendação foi feita devido a evidências recentes e em andamento em pessoas com TEV anterior, mostrando a superioridade da aspirina em relação ao placebo, em termos de redução de risco. Idealmente, as pessoas deveriam tomar um anticoagulante em vez de tomar essa decisão, mas algumas pessoas com TEV que correm o risco de recorrência optam por não continuar a anticoagulação.