Últimamente, al arsenal terapéutico se le han agregado varias opciones psicoterapéuticas, farmacológicas y neuroestimuladoras novedosas, y hay más en desarrollo. Como estos tratamientos son nuevos, más costosos y/o invasivos, obligan a una mayor precisión en la elección y la oportunidad.

Los autores se preguntan: “si no hay respuesta aguda o el paciente no mantiene su respuesta a pesar de múltiples tratamientos ¿debe el médico continuar probando otros tratamientos agudos?”

Probar todas las opciones y combinaciones llevaría toda una vida por lo que es necesario no caer en tratamiento deficitarios o en exceso. En estos casos, debería considerarse el diagnóstico diferencial y la formulación del caso, y cambiar el enfoque, tal vez para abordar factores de estrés psicosocial o desarrollar las formas de afrontamiento o adaptación a algunos de los síntomas.

Cuando se llega a este enfoque para pacientes con depresión y poca respuesta al tratamiento, se ha creado el concepto "depresión difícil de tratar” (DDT). Esta denominación tiene ventajas sobre la de DRT ya que reconoce la responsabilidad compartida entre el médico y el paciente para controlar la enfermedad, y la necesidad de tener una perspectiva holística a largo plazo, para cada paciente.

El término DDT implica un concepto de tratamiento de la depresión algo diferente del modelo DRT. El concepto de DDT ve a la depresión como tratable ("difícil" pero no "imposible") reconociendo que se asocia con desafíos que pueden requerir una consideración especial, además del tratamiento estándar.

Cuando no puede obtener la remisión, el objetivo terapéutico es optimizar el control de los síntomas, maximizar la función y minimizar la carga del tratamiento. Este enfoque es análogo al del manejo de las enfermedades somáticas crónicas, o el modelo de recuperación aplicado, por ejemplo, a la esquizofrenia.

Existe poca evidencia que ayude a seleccionar a los pacientes, quienes pueden tener como antecedente un elevadísimo número de tratamientos antidepresivos. Esto, combinado con diversos factores predisponentes, precipitantes y perpetuadores relacionados con su depresión y su falta de respuesta, pone en evidencia la dificultad de la elección terapéutica, pudiendo ser más apropiado el método idiográfico, basado en la evidencia y el consenso de expertos.

Tanto la definición, el reconocimiento clínico, la evaluación y las implicaciones de manejo de la heurística de la DDT que aquí se mencionan fueron discutidos por un grupo internacional de expertos.

El grupo propuso que la DDT se defina como la “depresión que continúa causando una carga significativa a pesar de los enfoques terapéuticos habituales”. El grupo de expertos estableció que todo tratamiento de la depresión debe incluir una evaluación inicial exhaustiva y una vez que la DDT es reconocida, volver a evaluar, en un marco multidimensional, para identificar las barreras franqueables (incluidos los factores relacionados con el paciente, la enfermedad y el tratamiento) y actuar sobre los factores modificables.

Con esta nueva definición, el foco del tratamiento cambia y, desde tener como objetivo la remisión pasa al del control óptimo de los síntomas, la función psicosocial diaria y la calidad de vida, siguiendo un enfoque centrado en el paciente, con toma de decisiones compartidas, con el fin de mejorar la elección oportuna de las opciones terapéuticas (la farmacoterapia, psicoterapia, neuroestimulación, etc.) para optimizar los resultados, cuando es difícil alcanzar una remisión sostenida.

Para distinguir una posible DDT de una real, es muy importante saber si existe una comorbilidad, y su diagnóstico y evaluación (regular) es fundamental para un tratamiento eficaz.

La evaluación se inicia con el diagnóstico diferencial del episodio depresivo mayor (EDM) presente, derivado de alguna patología orgánica (por ej., demencia, accidente cerebrovascular, contexto de una enfermedad psicótica no afectiva). En cualquier caso, es muy probable que se trate de una DDT, y lo mejor es hacer el tratamiento junto con el de la patología subyacente.

Dos diagnósticos diferenciales importantes son el trastorno depresivo mayor y el trastorno bipolar. En los pacientes con depresión resistente no es rara la coexistencia de trastorno bipolar, lo que explicaría la falta de respuesta de la DDT a los antidepresivos estándar.

Todas las comorbilidades aumentan el riesgo de falla terapéutica, entre ellas, la ansiedad, el abuso de sustancias, los síntomas psicóticos y el dolor. También es importante evaluar la distimia. Cuando se presenta una "doble depresión" (comorbilidad de la distimia y EDM), la situación es torna compleja, porque es difícil diferenciar los síntomas depresivos residuales del tratamiento de un EDM, del retorno de la depresión doble a un estado distímico.

Aunque hay relativamente pocos datos del papel de los rasgos de personalidad sobre el resultado del tratamiento y la probabilidad de falta de respuesta, el riesgo de desarrollar depresión y la probabilidad de respuesta al tratamiento o de recaída pueden jugar un papel importante.

Por ejemplo, los rasgos de personalidad optimistas influyen en el riesgo de depresión, y el predominio de uno u otro influyen en la probabilidad del retorno laboral. Los rasgos de dependencia también pueden afectar la búsqueda de ayuda y resultados del tratamiento. Las perspectivas de los pacientes sobre sus situaciones son de suma importancia y puede ser un enfoque para la autogestión.

> Características de la enfermedad

Hay muchas características de la enfermedad que impactan en la facilidad o dificultad para manejar la depresión. La característica asociada con un riesgo mucho mayor de mal resultado es la falta de remisión total y la presencia de síntomas residuales después de un tratamiento adecuado. Esto resalta la importancia del esfuerzo para lograr la remisión de los síntomas depresivos.

La comorbilidad de cualquier naturaleza se asocia con peor resultado. Existe una clara importancia de la identificación de los síntomas graves asociados con el riesgo (por ejemplo de suicidio) o la necesidad de tratamiento adicional (por ej., psicosis).

Algunas enfermedades mentales comórbidas, como el trastorno obsesivo compulsivo, pueden influir en la elección del tratamiento. De manera similar, una enfermedad física comórbida, como el infarto de miocardio reciente, puede influir en la elección del tratamiento, desde una perspectiva de seguridad.

> Historial de tratamiento

Es muy importante considerar la calidad de los ensayos de tratamiento farmacológicos y psicológicos. Los fracasos terapéuticos repetidos son relevantes. Los tipos de medicamentos utilizados antes y el análisis de sus resultados pueden ayudar a las elecciones posteriores e informar el grado de dificultad. Dada la importancia de la remisión para maximizar los resultados funcionales y minimizar el riesgo de recaída, o la respuesta parcial pero inadecuada también debe ser considerada un fracaso terapéutico.

El lugar de las pruebas farmacogenéticas y el nivel sanguíneo terapéutico en el estudio de los pacientes con DDT no es claro, pero los niveles plasmáticos pueden servir para verificar la adherencia o no al tratamiento. En ocasiones, las psicoterapias permiten abordar factores ambientales interpersonales que contribuyen a la DDT y que podrían ser modificados y, las intervenciones sencillas pueden facilitar el manejo de la depresión.

Se identificaron varios objetivos. En primer lugar, hacer el mayor esfuerzo para lograr un control óptimo de los síntomas, evitar las recaídas y optimizar el funcionamiento psicosocial, pero, considerando también la carga que puede generar el uso de dosis elevadas de medicación y la polifarmacia.

Otro objetivo importante es reducir los riesgos y el impacto de una recaída. Es importante optimizar el funcionamiento psicosocial y el regreso a una vida significativa. En este sentido, es importante la toma de decisiones compartida con el paciente, a quien además se le brindarán estrategias de autogestión de apoyo.

Hay evidencia de que simplemente la medición de la gravedad y los diferentes dominios de la depresión mejora los resultados. Un principio general de este modelo es garantizar el fácil acceso al servicio de Psicopatología, sin baches entre la atención primaria y la secundaria, para evitar la desesperanza capaz de incrementar la DDT. Es importante reevaluar con frecuencia los síntomas, los factores problemáticos y la medicación. Lo principal es evitar tanto el tratamiento insuficiente como el excesivo.

No es posible proporcionar un algoritmo de tratamiento, ya que, por las características de la depresión, no hay un tratamiento estándar y siempre pueden existir barreras infranqueables al tratamiento.

Los pacientes con DDT crónica que no han respondido a múltiples tratamientos suelen caer en la desesperanza, lo que puede influir negativamente en su compromiso con los servicios y la adherencia a las estrategias terapéuticas. la toma de decisiones compartida con los pacientes promueve una actitud positiva que ayuda a seleccionar el tratamiento, involucrando a familiares u otros.

Es importante manejar las expectativas de los pacientes y, si se acepta que pueda quedar algún nivel de "cicatrización", se podría ayudar a combatir el pesimismo, en los de lograr mejor funcionamiento y la calidad de vida, es decir un "control de la enfermedad."

Entre las opciones de tratamiento hay medicamentos de base biológica, o con mecanismos de acción diferentes de los medicamentos con acción directa sobre la transmisión de monoaminas (por ej., esketamina, la estimulación magnética transcraneal y estimulación cerebral profunda).

El médico debe tener muy en cuenta los medicamentos de uso estándar, que son más costosos, más invasivos, con más efectos adversos y/o poco respaldado de los ensayos.

En etapas posteriores del tratamiento, es apropiado recurrir a intervenciones "no estándar". Además de la farmacoterapia, se deben tener en cuenta los factores estresantes psicosociales importantes para actuar sobre ellos, Lamentablemente, dicen los autores, actualmente, son pocas las opciones eficaces para pacientes que cumplen criterios de DDT.

Una decisión clave es elegir entre aumentar el tratamiento instalado o cambiarlo por otro, siguiendo un nuevo enfoque terapéutico. Si el paciente tuvo una respuesta parcial a un tratamiento previo, se recomienda continuar con el mismo tratamiento, asumiendo una buena tolerancia y agregando un tratamiento adyuvante.

Si no hubo respuesta, se ha observado que el cambio por otras estrategias no ha mejorado satisfactoriamente los resultados. Por eso, es conveniente evaluar diferentes estrategias, incluyendo la evaluación de cómo tolera el tratamiento existente, el riesgo de los síntomas de abstinencia al suspender el tratamiento y el riesgo de interacciones o incumplimiento de una situación más complicada y mayor gasto en medicación, si se agrega un nuevo tratamiento al ya existente.

Para los pacientes con DDT que llevan muchos fracasos terapéuticos, es importante reconocer cuándo explorar otras opciones, incluida la neuroestimulación. Se aclara que esta última no debe considerarse el último escalón de un tratamiento escalonado. Por otra parte, iniciar un tratamiento neuroestimulador no significa alejarse por completo de la farmacoterapia.

El tratamiento antidepresivo de mantenimiento reduce las tasas de recaída en pacientes sometidos a terapia electroconvulsiva y a estimulación del nervio vago, y está aprobado como tratamiento adyuvante del tratamiento antidepresivo en curso. De manera similar, la psicoterapia puede reducir las tasas de recaída cuando se agrega a la medicación, y puede funcionar cuando los fármacos fallan y viceversa.

> Medición del éxito del tratamiento

El éxito terapéutico puede ser juzgado, en gran parte, por la perspectiva, pero es muy útil cuantificar el resultado. Existen muchas escalas que cubren una variedad de dominios. El grupo de consenso recomienda el uso de escalas de calificación de síntomas (por ej:, Patient Health Questionnaire [PHQ-9]: Cuestionario de Salud del Paciente; Quick Inventory of Depressive Symptomatology [QIDS]): Inventario rápido de sintomatología depresiva) y medidas de la función psicosocial (por ej., Sheehan Disability Scale [SD]: Escala de Discapacidad de Sheehan; Functioning Assessment Short Test [FAST]: Test corto de Evaluación Funcional).

Junto con la evaluación clínica, la perspectiva del paciente es crucial para determinar si hubo alguna mejora funcional significativa, y si los déficits residuales se han reducido a un nivel manejable. Por lo tanto, el paciente comparte la toma de decisiones con respecto a los pasos terapéuticos a seguir, y en qué punto dejar de escalar el tratamiento y aceptar el nivel de síntomas.

> Apuntar a los síntomas que se asocian con malos resultados

En pacientes con depresión, entre otros síntomas, la ansiedad y el dolor se asocian con peores resultados. Se ha demostrado que hay antidepresivos que mejoran los síntomas asociados, como los IRSS, que actúan sobre la depresión y ansiedad o, la duloxetina, para la depresión y el dolor. Alternativamente, el paciente puede estar utilizando tratamientos que pueden apuntar específicamente al síntoma asociado (por ej., quetiapina o pregabalina, para la ansiedad o varios analgésicos para el dolor).

> Apuntar a los síntomas para maximizar la función y la calidad de vida

Un objetivo clave en el manejo de la DDT es maximizar los resultados funcionales y contemplar los factores amenazantes. Se ha demostrado que cuanto peor controlados están los síntomas, peores son los resultados funcionales y la calidad de vida. Es importante lograr el control de los síntomas, pero también evaluar cuáles son los que se asocian con malos resultados.

Un síntoma residual frecuente es el insomnio, el cual puede tratarse con fármacos (un hipnótico o un sedante como la trazodona o la mirtazapina), o psicoterapia (terapia cognitivo-conductual), con el fin de reducir la angustia causada por los síntomas, y mejorar la depresión en sí.

Otros síntomas asociados a la depresión son la fatiga diurna y el deterioro cognitivo y, como consecuencia, el mal funcionamiento. Cierta evidencia apoya dosis elevadas de modafinilo para la fatiga diurna y modafinilo y vortioxetina para la disfunción cognitiva.

> Manejo de las comorbilidades para reducir la carga general de síntomas

Hay poca evidencia para orientar el manejo de la DDT en presencia de comorbilidades. Sin embargo, hubo acuerdo en que, en tales circunstancias, no se puede atacar solo la depresión, sino que haya que tratar también la comorbilidad y, probablemente, derivar a algún especialista. Hay que tener en cuenta que muchos fármacos reducen la eficacia de los antidepresivos, por sí mismos o por las interacciones farmacológicas o efectos adversos problemáticos.

> Optimizar los resultados a largo plazo asegurando una profilaxis adecuada

La depresión es una condición muy recurrente. Muchos pacientes con DTD tienen un curso oscilante de su depresión. Cuanto más difícil es tratar en forma aguda, mayor es el riesgo de recaída. En una decisión compartida para un tratamiento a largo plazo, es importante minimizar la probabilidad de exacerbaciones graves de los síntomas, la carga de los efectos adversos farmacológicos y mantener la dosis adecuada.

Se debe advertir a los pacientes que la interrupción del tratamiento puede asociarse con una recaída, siendo importante el seguimiento de la adherencia. También es importante considerar la escala de tiempo de los efectos y la respuesta al tratamiento neuroestimulador. Por ejemplo, la terapia electroconvulsiva puede ser muy eficaz en forma aguda en pacientes que no han respondido a varios medicamentos, pero tiene una elevada tasa de recaída en los meses posteriores.

Por el contrario, los efectos antidepresivos de la estimulación del nervio vago pueden tardar unos 6 meses hasta hacerse evidente, y ≥2 años para estabilizarse, pero se han informado respuestas duraderas.

La efectividad y durabilidad de cualquier medicamento, terapia psicosocial o tratamiento neuroestimulador mejora si el paciente reduce el uso de drogas recreativas y el alcohol y aprende a manejar los factores estresantes. El éxito de los tratamientos prolongados depende sustancialmente del compromiso y la colaboración activos del paciente en su propio tratamiento.

> Utilización de técnicas de autocuidado para empoderar a los pacientes

La desesperanza puede llevar a los pacientes no solo a sentir que es poco probable que el tratamiento funcione sino también que no pueden hacer nada para sentirse mejor, o a sentirse impotentes para hacer algo para mejorar su depresión.

Quizás, lo más importante, es luchar contra el escepticismo o la desesperanza generalizada que sienten los pacientes. Por otra parte, es importante fomentar un estilo de vida saludable, como una buena dieta y hábitos de sueño y ejercicios. Se ha demostrado que estos últimos tienen un efecto antidepresivo significativo, así como la activación conductual, con programación de actividades y apoyo activo.

La reconexión comunitaria posiblemente mediante el uso de "prescripción social", puede ser beneficiosa para muchos pacientes, junto con tratamientos psicológicos, farmacológicos y neuroestimuladores, especialmente para aquellos que no pueden comprometerse con psicoterapias más formales. De manera similar, es útil mejorar la capacidad de los pacientes para afrontar los síntomas depresivos residuales y hacer cambios ocupacionales o interpersonales que les permita un funcionamiento óptimo.

Una opción adicional de autocuidado es la creciente cantidad de recursos on line para manejar la depresión, la ansiedad y los trastornos del sueño. Algunos pacientes también encuentran un gran beneficio al utilizar herramientas de calificación de síntomas on line para monitorear su progreso.

> Usar servicios de salud mental integrados para brindar la contención del paciente y garantizar la consideración de las opciones terapéuticas

Un principio clave en el manejo de la DDT es la decisión compartida, la cual es solo una parte del enfoque centrado en el paciente, ya que incluye contar con las vías de atención adecuadas a cada necesidad, aunque se reconoce que esto no siempre se logra en muchos sistemas sanitarios.

Sin embargo, el grupo de consenso enfatizó que, para los pacientes con DTD, es muy importante tener un acceso fácil a la atención primaria y secundaria, lo cual podría disminuir la carga económica que tiene esta condición para los sistemas sanitarios, y brindar contención a los pacientes.

> Adoptar un enfoque centrado en el paciente también implica considerar a la pareja, la familia y/u otras personas importantes en su vida

Vivir y apoyar a un paciente con DDT puede suponer una gran tensión en un cuidador, quienes necesitan apoyo por derecho propio. Por otra parte, los familiares y amigos cercanos pueden ser excelentes aliados terapéuticos, o saboteadores, y el médico debe poder identificarlos. Un principio importante en el manejo de la DDT es no renunciar a encontrar una estrategia de tratamiento que funcione. En ciertas circunstancias, es útil que el médico tratante recurra a una segunda opinión o a la consulta con un colega de más experiencia en este tratamiento, o un especialista.

> Hacer una revisión regular del diagnóstico y el tratamiento

Después de una evaluación inicial detallada, la reevaluación periódica es una parte fundamental de la atención al paciente a largo plazo, por le menos anual. Se evaluará el control de los síntomas, el nivel de funcionamiento y la calidad de vida, mediante escalas de calificación.

Si un paciente responde a la marca de una medicación, el grupo de consenso se recomienda continuar con ese producto específico y no cambiarlo por un equivalente genérico. Del mismo modo, si un producto genérico está funcionando, es preferible continuar con el mismo.

Por el contrario, si un paciente no ha respondido a un medicamento genérico, puede tener un buen resultado el cambio al medicamento de marca, especialmente si se necesita investigar más antes de seleccionar el siguiente paso terapéutico. También se debe considerar si se han explorado todas las vías con respecto a la profilaxis y mitigación de las exacerbaciones de los síntomas.t