Cincuenta millones de personas padecen demencia en todo el mundo, y la forma más común está representada por la enfermedad de Alzheimer (EA). La falta de una etiopatogenia definida dificulta el descubrimiento de fármacos modificadores de la enfermedad.

Varios factores contribuyen al diagnóstico tardío de la demencia, y esto significa que dos tercios de todos los casos se pierden en la atención primaria. Además, la complejidad y variabilidad individual de las manifestaciones clínicas de la demencia y la escasez de opciones de tratamiento, entre otros factores, impulsan la aparición de estrategias sintomáticas apropiadas.

La gran mayoría (97%) de los pacientes que padecen demencia desarrollan síntomas neuropsiquiátricos que consisten en alteraciones del comportamiento, el estado de ánimo, el pensamiento y la percepción, conocidos como síntomas conductuales y psicológicos de la demencia (BPSD). El tratamiento de los BPSD es un desafío difícil y se basa en el uso aprobado del antipsicótico atípico risperidona durante no más de 6 a 12 semanas.

El uso de antipsicóticos en pacientes con demencia se acompaña de un mayor riesgo de mortalidad.

Lo que es más importante, el dolor crónico afecta al 72% de los pacientes de mayor edad (es decir, más de 85 años). En particular, se estima que el 60-80% de los pacientes con demencia que viven en hogares de ancianos sufren de dolor.

La alteración de la capacidad de comunicación de los pacientes afectados por demencia grave limita su autoinforme del dolor, lo que provoca una subdetección y un subtratamiento del dolor, lo que a menudo contribuye a los BPSD y la agitación. Además, es aún más difícil separar diferentes tipos de dolor, p. Ej. neuropático frente a nociceptivo.

El tratamiento analgésico preciso reduce la agitación y el tratamiento del dolor puede reducir el uso de neurolépticos innecesarios en pacientes con demencia. Los BPSD incluyen síntomas depresivos que pueden estar relacionados con un dolor que no se alivia. Por cierto, el dolor persistente y crónico per se representa un factor de riesgo de deterioro cognitivo y demencia.

Aquí presentamos los resultados de un estudio observacional retrospectivo (período de 2 años que va de 2017 a 2018).

Se investigó el uso de antipsicóticos, antidepresivos y analgésicos en pacientes que recibían prescripciones simultáneas de inhibidores de la acetilcolinesterasa (AChEI) y / o memantina; los datos se obtuvieron de una base de datos de un distrito de salud provincial con una población de 298.000 habitantes.

En estas condiciones experimentales, aquí también informamos el patrón de prescripción de analgésicos porque, a pesar de la relación descrita anteriormente entre el dolor y los SDPB, existen pocos datos en la literatura. Además, se utilizaron datos de un solo centro para trastornos cognitivos y demencia (CDCD) en el mismo distrito de salud para explorar en qué etapa se diagnosticó la demencia.

Los datos sobre el número de diagnósticos y de los fármacos prescritos a los pacientes afectados por demencia son aún escasos.

Aquí probamos si:

1. La prescripción de medicamentos sintomáticos contra la enfermedad de Alzheimer (EA) puede aproximarse al número de pacientes afectados por demencia en Italia.

2. La adherencia a este tratamiento afecta el patrón de prescripción de medicamentos (es decir, antipsicóticos y antidepresivos) para los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia (BPSD) y la prescripción limitada de analgésicos informada anteriormente.

Este estudio observacional retrospectivo concierne a 84.235 sujetos mayores de 60 años y registrados en la base de datos provincial de prescripción del distrito sanitario de Cosenza, con una población de 298.000 habitantes.

Se ha investigado el patrón de prescripción de antipsicóticos, antidepresivos y analgésicos en pacientes que reciben prescripciones simultáneas de inhibidores de la acetilcolinesterasa (AChEI) y / o memantina.

Se utilizaron datos de un único centro para trastornos cognitivos y demencia (CDCD) en el mismo distrito de salud para explorar en qué etapa se diagnosticó la demencia.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Región de Calabria no. 31/2017 y registrado el 31 de octubre de 2017.

Los datos muestran que 859 pacientes fueron tratados con AChEI y / o memantina; 420 pacientes (48,89%) recibieron al menos el 80% de los medicamentos recomendados.

Los datos de CDCD indican un retraso en el diagnóstico de demencia, que a menudo se hacía cuando los pacientes presentaban demencia de moderada a grave (Mini examen del estado mental, MMSE ≤ 20).

La adherencia no influyó en la prescripción de la mayoría de los fármacos explorados, pero el uso de antiinflamatorios no esteroideos fue mayor en los pacientes no adherentes.

Los antipsicóticos y antidepresivos se utilizaron con frecuencia (20,61-20,71% y 42,37-51,43%, respectivamente), y esto, al menos en parte, podría deberse al subtratamiento observado del dolor crónico (los opioides se prescribieron en el 4,76% y el 12,46% de pacientes adherentes y no adherentes y gabapentina y pregabalina se utilizaron en el 4,29% y el 4,07% de los pacientes adherentes y no adherentes, respectivamente).

El 16,43% de los pacientes recibieron antipsicóticos durante más de 6 a 12 semanas.

La demencia tiene una carga social notable sobre la población mundial, y los datos de entornos comunitarios del mundo real aún son muy escasos. Nuestros resultados destacan un tratamiento insuficiente de la demencia, ya que sólo 859 personas recibieron tratamiento con AChEI y memantina, en comparación con el número de pacientes afectados por demencia en Italia, es decir, de 900 a <1000 por 100.000 habitantes, lo que representa 2700-3000 casos potenciales en la población que estudiamos.

Sin embargo, estas cifras están en consonancia con los informes de otros países europeos. De hecho, los médicos suelen infradiagnosticar la demencia o la familia no la informa, lo que determina una tasa de alrededor del 50% de las personas con demencia que realmente reciben un diagnóstico.

En particular, la tasa de demencia no detectada alcanza hasta el 61,7% con variabilidad entre Europa, Estados Unidos e India. El infradiagnóstico de la demencia a menudo se debe a la gravedad del deterioro cognitivo, la edad avanzada y el bajo nivel educativo, especialmente en las zonas rurales.

Un estudio de cohorte longitudinal retrospectivo realizado en el Reino Unido de 2005 a 2015 muestra un aumento en el diagnóstico y tratamiento de la demencia y una disminución en la prescripción de antipsicóticos tras la introducción de la Estrategia Nacional de Demencia del Reino Unido.

Un estudio reciente analizó las tasas de prescripción desde el lanzamiento de los fármacos sintomáticos para la demencia en 1997 hasta 2016, informando los factores que influyen en el tratamiento con AChEI y memantina; estos últimos se consideran vinculados a estrategias reguladoras, pero no siempre de forma predecible. Esto refuerza la necesidad de políticas nacionales para mejorar la atención de los pacientes que padecen demencia.

Un tema importante es la falta de adherencia a la terapia con AChEI y memantina, un problema grave ya que es responsable del tratamiento inadecuado del deterioro cognitivo y la exacerbación de los BPSD.

La adherencia al tratamiento se define como el porcentaje de medicación prescrita que se toma, y de acuerdo con el límite de uso más frecuente del 80%, el grado de uso de un medicamento que corresponde o se alinea con las recomendaciones del prescriptor y falta un 20% o más de la medicación define no -adherencia.

Es posible que los pacientes adherentes se sometan a un examen físico más frecuente que puede incluir una evaluación del dolor. De hecho, se ha encontrado un vínculo entre la atención médica precisa y la adherencia a la medicación.

Nuestros datos demuestran la falta de una adherencia precisa al tratamiento de la demencia, ya que solo 420 pacientes de 859 pacientes que reciben tratamiento antidemencia (48,89%) se habían adherido.

La no adherencia y la interrupción de la medicación en la demencia aumentan el riesgo de hospitalización y muerte.

De acuerdo con un estudio europeo previo que informó que la progresión de la enfermedad en escalas cognitivas o funcionales figura entre los factores que reducen la adherencia a los fármacos antidemencia, podemos especular que la no adherencia podría estar relacionada con el diagnóstico de demencia tardío en nuestra muestra. Sin embargo, la AChEI y la memantina a menudo se prescriben, a veces de manera inapropiada, en pacientes con demencia vascular, sinucleinopatías, demencia frontotemporal y otras afecciones, lo que representa un sesgo potencial.

La prescripción de antipsicóticos en nuestros pacientes, ya sean adherentes o no adherentes, se encuentra en la parte inferior del rango (es decir, 20-30%) informado en estudios previos, probablemente porque reclutamos pacientes en la comunidad en lugar de entornos de cuidados a término.

Sin embargo, llama la atención la tasa de uso de antidepresivos (42,37% de los pacientes no adherentes y 51,43% de los adherentes).

La diferencia entre pacientes adherentes y no adherentes en este contexto no alcanza significación estadística, lo que sugiere que la adherencia a los fármacos antidemenciales sintomáticos no repercute en la prescripción de estos últimos.

La memantina se asocia con cierta eficacia en la agitación, que sin embargo es controvertida; en particular, hay un efecto sobre el desarrollo de una nueva agitación, pero no hay evidencia sobre la agitación ya existente. De hecho, el uso de fármacos contra la demencia, en particular memantina, se ha asociado con un menor número de BPSD y una tasa reducida de pendiente para el uso mensual de antipsicóticos. Esta última evidencia está en consonancia con los ensayos clínicos y el metanálisis Cochrane que muestran el efecto de este fármaco en el desarrollo de la agitación.

Sin embargo, el efecto más fuerte de la memantina en comparación con los AChEI se observa en una etapa avanzada de la demencia en la que los BPSD suelen ser más graves. A diferencia de este último, las pruebas de los ensayos clínicos no apoyan la eficacia de los AChEI y la memantina en el tratamiento de los síntomas depresivos asociados a la demencia.

Desafortunadamente, los antipsicóticos se han utilizado a menudo durante más de 6-12 semanas en nuestra muestra, aumentando su potencial de toxicidad.

Un porcentaje de antidepresivos en esta población podría haberse recetado para el dolor neuropático.

El dolor no pudo registrarse en nuestras muestras debido al diseño retrospectivo del estudio y la dificultad de medir el dolor en el paciente demente. Sin embargo, la comparación de nuestros datos con informes anteriores del Reino Unido, donde se utilizan opioides potentes en el 83,9% de los pacientes sin cáncer (edad media 67,1 ± 17,0 años), sugiere que el dolor crónico no debe tratarse tanto en la adherencia como en la pacientes no adherentes, a pesar de que a un mayor porcentaje de pacientes no adherentes se les prescribe AINE.

Además, el porcentaje de pacientes que reciben tratamiento para el dolor neuropático es bajo y, hasta donde sabemos, este es el primer estudio realizado en una muestra muy grande que incluye pacientes de la comunidad que ha puesto de relieve la actitud de prescripción hacia los medicamentos para el tratamiento del dolor neuropático en los pacientes que sufren demencia.

Algunos pacientes estaban bajo tratamiento con fármacos antiepilépticos y la epilepsia puede ocurrir en pacientes con demencia. Sin embargo, la gabapentina y la pregabalina rara vez se usan para tratar la epilepsia debido a su escasa eficacia, mientras que la lamotrigina se titula lentamente y no es práctica en un paciente con demencia.

Los problemas descritos anteriormente en el manejo del dolor en pacientes afectados por demencia severa probablemente se deban a la falta de un diagnóstico preciso debido a sus reducidas habilidades de comunicación. Además, la escasez de estudios que investiguen la farmacodinámica, la eficacia y la seguridad de los fármacos en pacientes con demencia da como resultado un tratamiento del dolor deficiente.

Por tanto, se necesitan ensayos clínicos que evalúen los distintos tratamientos utilizados en pacientes que padecen demencia. Además, la adopción de políticas nacionales para manejar la demencia y el dolor en pacientes con deterioro cognitivo es obligatoria para mejorar la evaluación del dolor y el tratamiento de los BPSD, reduciendo el uso no autorizado de medicamentos psicotrópicos innecesarios.

Los tratamientos no farmacológicos para el manejo de los BPSD han demostrado su eficacia sin la toxicidad de los antipsicóticos atípicos. Entre otros, la aromaterapia con Melissa ha proporcionado pruebas de la reducción de la agitación. Curiosamente, el aceite esencial de bergamota está dotado de potentes propiedades analgésicas y ansiolíticas, no similares a las benzodiazepinas que forman la base racional para un ensayo clínico inicial (NCT04321889) que explora si puede representar un tratamiento seguro y eficaz de los BPSD.

Las limitaciones del presente estudio incluyen el diseño retrospectivo y la inclusión de un solo distrito de salud que puede no ser representativo de toda la población italiana, aunque podría formar la base racional para la intervención reguladora regional. Además, la base de datos regional de reembolsos y recetas de medicamentos no incluye medicamentos comprados sin receta ni medicamentos recetados en dosis no reembolsadas por el NHS. Los estudios multicéntricos futuros superarán estas limitaciones.