Introdução

O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é uma doença metabólica complexa caracterizada por várias alterações fisiopatológicas, incluindo resistência à insulina e uma diminuição progressiva da secreção de insulina, que acaba levando a um aumento nos níveis de glicose em sangue. Essa doença multifatorial resulta da interação entre fatores genéticos, epigenéticos e de estilo de vida que atuam em um ambiente sociocultural específico.

As complicações relacionadas ao diabetes, como alterações microvasculares e macrovasculares, decorrentes do descontrole glicêmico, são responsáveis ​​pelo aumento da morbimortalidade e redução da qualidade de vida. O fardo do diabetes e as complicações associadas ao diabetes resultam em um aumento preocupante nos gastos globais com saúde.

Evidências da literatura sugerem que, apesar do controle mais rigoroso da glicemia e de outros fatores de risco cardiovascular, como pressão arterial e lipídios séricos, além do grande número de terapias disponíveis, as metas recomendadas quase não são atingidas entre pacientes com DM2. Esses resultados insatisfatórios podem ser decorrentes de estratégias de intervenção inadequadas por parte do médico ou de problemas relacionados ao paciente, como a não adesão.

Para atingir esses objetivos e melhorar os resultados terapêuticos, novos modelos de atenção devem ser implantados, baseados no trabalho em equipe colaborativo, pró-ativo e integrado, no qual os pacientes desempenham um papel ativo. O objetivo deste estudo é revisar e investigar o efeito das intervenções realizadas por farmacêuticos clínicos no manejo do DM2, com foco apenas em ensaios clínicos randomizados realizados em hospitais ou unidades ambulatoriais.

Métodos

Procuramos no PubMed e no Registro Cochrane Central de Ensaios Controlados (CENTRAL) procurando por ensaios clínicos randomizados que avaliassem a eficácia de tais intervenções em comparação com os cuidados habituais que ocorreram em hospitais ou centros ambulatoriais.

Resultados

A busca nas bases de dados resultou em um total de 748 citações, das quais 84 potencialmente atenderam aos critérios de inclusão. Após a leitura na íntegra, 39 estudos preencheram os critérios de inclusão e foram incluídos nesta revisão sistemática.

Entre os estudos incluídos, nove foram realizados na América do Norte, cinco na América do Sul, três na Europa, um na África e vinte e um na Ásia. Os locais em que os estudos foram conduzidos incluíram hospitais, centros de saúde de atenção primária e ambulatórios. Globalmente, os estudos incluídos incluíram um total de 6.411 participantes. A duração do acompanhamento variou de 45 dias a 24 meses.

A sequência de alocação foi ocultada e os avaliadores do resultado foram cegados em apenas alguns estudos (7,7% e 2,6%, respectivamente). Na maioria dos estudos (97,5%), havia ou pode ter havido um risco de viés devido ao relato seletivo de resultados. Apenas 13 estudos (33,3%) relataram dados de resultados completos e 19 estudos (48,7%) estavam livres de outra fonte de viés.

> HbA1c e glicose no sangue

O valor médio de HbA1c diminuiu desde o início até o acompanhamento no grupo de intervenção em todos os estudos. Mas essa diminuição atingiu significância estatística em apenas dezesseis estudos (47%). Nestes estudos, a diferença entre o grupo intervenção e o grupo controle variou de -0,05% a -2,1%. Com relação à glicemia, 22 estudos relataram esse parâmetro como uma medida de resultado. Apenas seis estudos (27%) relataram uma diminuição estatisticamente significativa na glicose no sangue (em jejum ou pós-prandial). Em geral, a diferença na mudança entre os dois grupos, que variou entre -7,74 mg/dL e -76,32 mg/dL.

> Pressão arterial

Vinte estudos avaliaram a mudança na pressão arterial sistólica (PAS) durante o curso do estudo. A diferença na mudança entre os dois grupos variou de +3,45 mmHg a -10,6 mmHg e mostrou-se estatisticamente significativa em apenas sete estudos (33,3%).

Em relação à pressão arterial diastólica (PAD), 15 estudos relataram dados sobre esse desfecho. No entanto, apenas três estudos revelaram uma diferença estatisticamente significativa na mudança desde o início até o acompanhamento final entre os dois grupos. A diferença entre os dois grupos variou de +1,32 mmHg a -9,1 mmHg.

> Perfil lipídico

Quinze estudos descreveram o colesterol total como uma medida de resultado. No entanto, apenas quatro estudos (26,7%) relataram ser estatisticamente significativos. A diferença entre os dois grupos variou entre +10,06 mg/dL e -32,48 mg/dL. Em relação ao colesterol LDL, 21 estudos relataram dados sobre esse desfecho. Para este parâmetro, a diferença na mudança entre os dois grupos variou de +2,1 mg/dl a -27 mg / dl, e foi relatada como estatisticamente significativa em apenas sete estudos (33,3%).

Entre os 15 estudos que relataram o colesterol HDL como medida de desfecho, a diferença na mudança entre os dois grupos se mostrou estatisticamente significativa em apenas um estudo (6,7%). A diferença entre os dois grupos variou de -5,8 mg/dL a +11 m/dL. Por fim, 16 estudos relataram dados sobre triglicerídeos e três estudos (18,8%), observaram significância estatística na mudança entre os dois grupos, que variou entre +21,26 mg/dL e -62,0 m/ dL.

> Índice de massa corporal

Dezesseis estudos descreveram o índice de massa corporal (IMC) como uma medida de resultado. Embora onze estudos relataram uma redução maior nesse grupo em comparação ao grupo controle, apenas um estudo (6,3%) revelou uma diferença estatisticamente significativa na mudança entre os dois grupos. A diferença entre os dois grupos variou entre +0,6 kg / m ² e -1,94 kg / m ².

> Risco de cardiopatia coronária em 10 anos

O risco de doença cardíaca coronária foi previsto entre os participantes do estudo em cinco estudos. Em comparação com o grupo de controle, a diferença foi relatada como estatisticamente significativa em apenas dois estudos (40%).

Como os métodos utilizados para avaliar esse risco variaram entre os estudos, não é possível definir um intervalo para a diferença de mudança entre os dois grupos em todos os estudos. Porém, entre os estudos que utilizaram o método de previsão de Framingham, essa diferença foi de -3,0% e -12,0%, respectivamente.

> Conformidade com medicamentos e qualidade de vida relacionada

A adesão à medicação foi avaliada, por diferentes métodos, em 20 estudos. Em 12 estudos, foi observada maior adesão à medicação no grupo intervenção em comparação ao grupo controle, mas apenas quatro estudos relataram uma diferença estatisticamente significativa.

Em relação à qualidade de vida, apesar dos diferentes instrumentos utilizados, apenas um dos doze estudos que mediram esse desfecho relatou diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos.

> Resultados econômicos

Seis estudos conduziram uma análise econômica (apenas alguns estão listados abaixo). Adibe et al. conduziram uma análise de custo-benefício da intervenção de assistência farmacêutica implementada em seu estudo. O custo total por paciente por ano foi de USD 326 para o grupo controle e USD 394 para o grupo de intervenção (p = 0,1009). Além disso, o ano de vida ajustado pela qualidade (QALY) por paciente por ano foi de 0,64 para o grupo controle e 0,76 para o grupo de intervenção (p <0,0001). Portanto, os autores acharam a intervenção muito rentável.

Chan et al. estimou a eficácia de custo do programa de assistência farmacêutica com base na economia de custo projetada devido à redução do risco de doença cardíaca coronária. A economia de custo potencial estimada foi de USD 5.086,3 por paciente.

Simpson et al. também realizou uma análise de rentabilidade. Esta análise baseou-se nos custos de: intervenção farmacêutica, medicamentos prescritos, serviços de saúde prestados por médicos especialistas e outros profissionais de saúde, visitas a serviços de emergência e hospitalizações.

Os autores descobriram que o custo total por paciente por ano foi USD 151,88 menor no grupo de intervenção em comparação com o grupo de controle, e que o grupo de intervenção teve uma redução de 0,26% no risco anualizado de evento cardiovascular em comparação ao grupo controle. A probabilidade de que a intervenção fosse custo-efetiva em comparação com o tratamento usual foi de 95%.

Siaw e colaboradores  também realizaram uma avaliação econômica, calculando os custos médicos diretos de pacientes ambulatoriais, levando em consideração consultas, exames e procedimentos laboratoriais e medicamentos. O custo médio do atendimento ambulatorial direto relacionado ao diabetes foi de USD 516,77 no grupo de intervenção e USD 607,78 no grupo de controle, resultando em uma economia média de USD 91,01 por paciente.

Discussão

Esta revisão sistemática se destaca das revisões sistemáticas anteriores porque, além de demonstrar a contribuição positiva dos farmacêuticos clínicos no controle metabólico de pacientes com DM2, também inclui os resultados econômicos e humanísticos das intervenções farmacêuticas.

Tendo em vista que o papel do farmacêutico ainda é desvalorizado no contexto das intervenções clínicas, especificamente dirigidas aos pacientes, ao contrário do que acontece com outros profissionais de saúde com este trabalho, pretende-se também destacar que os farmacêuticos são profissionais altamente qualificados e capazes de integrar equipes multidisciplinares para melhorar as estratégias de educação do paciente, revisão de medicamentos e gerenciamento de casos com acompanhamento de rotina.

As intervenções dos farmacêuticos frequentemente incluíam gerenciamento de medicamentos, intervenções educacionais e encaminhamentos para outros profissionais de saúde. A diversidade de intervenções observada pode estar relacionada à diferença de papéis e à integração do farmacêutico nos sistemas de saúde dos diferentes países, principalmente no que diz respeito à autoridade de prescrição e autonomia para fazer alterações na medicação.

As evidências dos estudos incluídos nesta revisão indicam que os farmacêuticos clínicos contribuem positivamente para o tratamento de pacientes com DM2. Por exemplo, esses tipos de intervenções poderiam ser ainda mais eficazes se fizessem parte do acompanhamento de rotina dos pacientes.

Na verdade, quase todos os estudos relataram uma melhora na HbA1c, glicose sanguínea, pressão arterial, perfil lipídico e IMC no grupo de intervenção. Esses achados são consistentes com os de outras revisões sistemáticas sobre o assunto.

O fato de as intervenções dos farmacêuticos terem resultado na redução da HbA1c e da glicemia é de grande importância, uma vez que a melhora no controle glicêmico está relacionada à diminuição do risco de complicações microvasculares relacionadas ao diabetes, isto é, uma redução no risco de acidente vascular cerebral em 12%, uma redução no risco de enfarte do miocárdio em 14% e uma redução no risco de insuficiência cardíaca em 16%.

Em relação à pressão arterial, perfil lipídico e IMC, os achados se somam às evidências descritas em outros estudos. Por exemplo, em sua revisão avaliando os efeitos da assistência farmacêutica entre pacientes ambulatoriais com um fator de risco cardiovascular no diabetes, Santschi et al. relataram que as intervenções farmacêuticas foram associadas a reduções significativas na PAS e PAD, colesterol total, colesterol LDL e IMC em comparação ao tratamento usual, mas o mesmo não foi observado com o colesterol HDL.

Existem poucos estudos avaliando o risco de doença cardíaca coronária após intervenções farmacêuticas; no entanto, essas intervenções foram associadas a uma melhora no risco de doença coronariana. Como as ferramentas/fórmulas usadas para calcular esse risco incluem alguns dos desfechos clínicos mencionados acima, como HbA1c, SBP e colesterol, a redução do risco de doença cardíaca coronária pode ser parcialmente atribuída a uma melhora nesses parâmetros.

As intervenções dos farmacêuticos também tiveram um impacto positivo na adesão à medicação na maioria dos estudos que incluíram esse desfecho. Os achados existentes demonstram que os farmacêuticos têm potencial para melhorar a adesão à medicação entre pacientes com DM2, o que, por sua vez, pode se traduzir em um efeito benéfico nos desfechos clínicos, conforme observado em alguns estudos.

O fato de as intervenções farmacêuticas não se traduzirem em um aumento significativo na qualidade de vida na maioria dos estudos pode ser explicado pela falta de sensibilidade das ferramentas existentes para detectar mudanças sutis nesse desfecho.

Embora as intervenções farmacêuticas tenham se mostrado custo-efetivas, as evidências são limitadas pelo pequeno número de estudos que realizaram uma análise econômica. No entanto, para informar e influenciar a decisão dos formuladores de políticas em relação à ampla inclusão de farmacêuticos clínicos no atendimento de pacientes com DM2, análises econômicas são essenciais devido às limitações de recursos atuais nos sistemas de saúde.

Esta revisão tem algumas limitações. Em primeiro lugar, embora os ensaios clínicos randomizados tenham o desenho de estudo mais forte, os estudos incluídos tinham alguns pontos fracos metodológicos, conforme avaliado pela ferramenta Cochrane de risco de viés.

Em segundo lugar, como as intervenções dos farmacêuticos foram um tanto heterogêneas, é difícil identificar a intervenção mais eficaz. Neste trabalho, os autores observaram que as intervenções educacionais e de gerenciamento de medicamentos dos farmacêuticos podem ser uma boa abordagem para o gerenciamento do diabetes mellitus tipo 2.