As crises adrenais são manifestações graves de insuficiência adrenal que requerem hospitalização e apresentam risco de eventos cardiovasculares, lesão renal aguda e morte.

Evidências de estudos populacionais indicam que adultos > 60 anos têm maior incidência de insuficiência adrenal e crise adrenal, com maior incidência específica de crise adrenal por idade, pois dobra entre 60 e 69 anos e a partir de 80 anos.

> Epidemiologia da insuficiência adrenal

A insuficiência adrenal é um distúrbio raro com prevalência estimada em 300 casos por milhão de pessoas e surge como resultado de uma ampla gama de patologias destrutivas e fatores iatrogênicos (por exemplo, cirurgia, medicamentos) que afetam o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.

A insuficiência adrenal secundária, devido a uma doença da hipófise, ou terciária, devido ao envolvimento do hipotálamo e centros superiores, é o subtipo mais comum em adultos. Em contraste, a doença de Addison ou insuficiência adrenal primária, que é mais frequentemente causada por adrenalite autoimune em países de alta renda, tem uma prevalência mais baixa.

A insuficiência adrenal iatrogênica, em sua forma mais grave, pode surgir de uma doença hipofisária ou hipotalâmica ou após adrenalectomia; o uso de inibidores de checkpoint imunológico para o tratamento de neoplasias, com consequente hipofisite ou, menos frequentemente, adrenalite; o uso de inibidores da enzima adrenal usados ​​para tratar a síndrome de Cushing; tratamento com o mitotano adrenalina, usado para câncer adrenocortical ou síndrome de Cushing; o uso de glicocorticóides exógenos e opioides inibidores da secreção do hormônio liberador de corticotropina hipotalâmico.

> Definição de crise adrenal

Uma crise adrenal no adulto é uma deterioração aguda da saúde, incluindo hipotensão absoluta (pressão arterial sistólica <100 mm Hg) ou hipotensão relativa (menos de 20 mm Hg abaixo do normal), com características que se resolvem em 1 a 2 horas após a administração parenteral de glicocorticoides (resolução acentuada da hipotensão em 1 hora e melhora dos sintomas clínicos em 2 horas).

As características clínicas que acompanham a hipotensão relacionada à crise adrenal são aquelas de doença geral e deficiência, com tontura postural, confusão, letargia, dor no corpo, febre, fraqueza, sintomas abdominais agudos e, raramente, hipercalcemia.

A insuficiência adrenal em pacientes sem hipotensão, mas com sintomas pronunciados, é classificada como insuficiência adrenal sintomática e crise adrenal incipiente. Os exames laboratoriais de rotina podem mostrar hiponatremia, hipercalemia (na insuficiência adrenal primária), linfocitose, eosinofilia, hipoglicemia ocasional e raramente hipercalcemia.

Pacientes mais velhos podem ser mais suscetíveis à crise adrenal devido à maior prevalência de comorbidades e, consequentemente, apresentam maior risco de doença aguda.

Essa suscetibilidade pode ser agravada por deficiências na implementação de estratégias preventivas para crise adrenal, devido a fatores individuais e sociais que aumentam com a idade. Embora poucas pesquisas tenham se concentrado na prevenção da crise adrenal em pacientes mais velhos, parece lógico que o diagnóstico oportuno de insuficiência adrenal e o uso de estratégias de prevenção e atenuação da crise adrenal podem reduzir essas crises após os 60 anos de idade.

> Epidemiologia da crise adrenal

A incidência de crise adrenal em adultos que receberam tratamento para insuficiência adrenal é de 6 a 8% pacientes-anos. A incidência de crise adrenal aumentou, possivelmente devido ao uso de esquemas de reposição de glicocorticóides de ação curta e dose mais baixa (hidrocortisona ou acetato de cortisona), que podem resultar em períodos de hipocortisolemia acentuada. As crises adrenais são ligeiramente mais comuns na insuficiência adrenal primária do que na secundária.

É provável que essa discrepância seja um reflexo da preservação parcial da secreção de cortisol em alguns pacientes com insuficiência adrenal secundária. Em comparação, o risco de crise adrenal tanto na insuficiência adrenal relacionada aos glicocorticóides quanto nos opioides é considerado baixo, devido à supressão incompleta da secreção de cortisol na maioria dos pacientes.

A morte por crise adrenal, estimada em quase 0,5% -paciente-ano, de pacientes que receberam tratamento para insuficiência adrenal, aumenta a taxa de mortalidade por insuficiência adrenal. Dada a associação entre o início de uma infecção e crise adrenal, também pode contribuir para o aumento da mortalidade por doenças infecciosas em pacientes com insuficiência adrenal (definida como pacientes com insuficiência adrenal comprovada que estão em terapia de reposição e requerem doses mais altas de glicocorticoides durante o estresse fisiológico).

> Fisiologia da crise adrenal

A maioria das crises adrenais ocorre no contexto de exposição a um estressor fisiológico (por exemplo, infecção ou lesão) quando a ação dos glicocorticoides teciduais, que depende da concentração de cortisol sérico e da sensibilidade tecidual, é insuficiente para manter a homeostase.

Os processos fisiológicos envolvidos na crise adrenal incluem a perda da ação supressora normal dos glicocorticóides endógenos sobre as citocinas inflamatórias, levando a um rápido aumento nas concentrações de citocinas.

A deficiência de cortisol leva a células imunológicas debilitadas (neutropenia, eosinofilia e linfocitose); perda da ação sinérgica do cortisol com as catecolaminas no tônus ​​vascular, levando à vasodilatação e hipotensão; efeitos hepáticos que alteram o metabolismo intermediário, com diminuição da gliconeogênese, hipoglicemia ou ambas, e redução dos ácidos graxos e aminoácidos livres circulantes.

No nível celular, a perda de cortisol deprime a ação da proteína ativadora 1 e do fator nuclear κB, levando à ativação irrestrita de genes produtores de proteínas inflamatórias, uma vez que a inibição normal do cortisol na ligação é perdida do fator nuclear κB para o receptor de glicocorticóide. A deficiência de mineralocorticoide, uma característica da insuficiência adrenal primária, provavelmente exacerba a crise adrenal pela perda de sódio e água e retenção de potássio.

A hidrocortisona é administrada em bolus de 100 mg, seguido de 200 mg a cada 24 horas em infusão contínua ou em bolus intravenosos (ou intramusculares) frequentes (50 mg a cada 6 horas); as doses subsequentes serão adaptadas à resposta clínica.

Quando a hidrocortisona não está disponível, outros glicocorticóides podem ser usados, dependendo dos esquemas recomendados. Solução salina intravenosa normal (1000 ml na primeira hora), com cristaloides (por exemplo, cloreto de sódio isotônico a 0,9%) administrada de acordo com as diretrizes de ressuscitação padrão e ajustes de acordo com o estado circulatório, peso corporal e condições coexistentes relevantes.

Para hipoglicemia (glicemia <70 mg/dl), administra-se dextrose intravenosa a 5% em solução salina normal. Em pacientes com diabetes insípido, os líquidos devem ser administrados com cautela, estejam eles recebendo tratamento ou não, pois o excesso de água livre pode causar hiponatremia, enquanto a quantidade insuficiente pode causar hipernatremia.

Um equilíbrio cuidadoso entre o débito urinário e o fornecimento normal de solução salina geralmente mantém a isonatremia. A doença concomitante que precipitou a crise adrenal precisa ser investigada e tratada, e se o choque persistir apesar do tratamento específico para a crise adrenal, outras causas de hipotensão devem ser identificadas e tratadas.

Após o manejo bem-sucedido da crise adrenal, as doses de hidrocortisona devem ser reduzidas em 3 dias para atingir a dose de manutenção usual do paciente. É necessário avaliar os eventos precipitantes evitáveis ​​e discutir estratégias preventivas com o paciente, incluindo a administração domiciliar de hidrocortisona parenteral.

A base de uma abordagem consensual para a prevenção da crise adrenal é o aumento pré-emergência da dose de glicocorticóide (oral ou parenteral, ou ambos) ou a chamada dose de estresse, iniciada pelo paciente. As doses de estresse recomendadas destinam-se a replicar a resposta ao estresse em um paciente com um eixo hipotálamo-hipófise-adrenal intacto.

São administrados em curto prazo, em doses imunomoduladoras e não antiinflamatórias ou imunossupressoras. Na doença ou lesão aguda, a maioria das diretrizes recomenda dobrar ou triplicar a dose de reposição oral usual até que o estresse fisiológico diminua.

No entanto, a evidência de um estudo em pacientes com insuficiência adrenal secundária, que comparou uma dose mais alta de hidrocortisona com uma dose mais baixa em curto prazo (4-6 mg/kg vs. 2-3 mg/kg) mostrou que entre ambos os grupos, houve grande variabilidade interindividual nas concentrações de cortisol livre na urina de 24 horas, com sobreposição substancial com as concentrações de cortisol sérico diurno.

A qualidade de vida foi maior no grupo de alta dose. A sobreposição nas concentrações de cortisol sérico levou os autores a sugerir que, na doença, metabolizadores rápidos de cortisol podem não ser beneficiados por dobrar a dose de hidrocortisona, e que, para alcançar uma elevação no cortisol, a dose teria que ser triplicada. Os fatores que influenciam o metabolismo da hidrocortisona e que causam essa variabilidade interindividual marcante são desconhecidos.

Em geral, o metabolismo do cortisol é menor nas faixas etárias mais velhas, enquanto a evidência sobre as concentrações de cortisol sérico tem variado, desde alto em estudos populacionais até baixo em avaliações fisiológicas (estudo com um pequeno número de participantes).

Quando a dose oral não pode ser tomada ou absorvida, a hidrocortisona parenteral (IM ou IV ou subcutânea) é mais comumente recomendada quando há vômitos ou diarreia, ou se as doses orais não melhorarem os sintomas. No entanto, muitos pacientes não conseguem ou não querem injetar hidrocortisona ou não têm o equipamento ou hidrocortisona solúvel para quando necessário.

A comunicação não verbal recomendada, como usar colares ou pulseiras médicas e carregar um cartão esteróide, para situações em que o paciente não consegue falar e, portanto, não pode transmitir o diagnóstico de auxiliar de insuficiência adrenal médico. No entanto, a identificação médica não é universalmente adotada, especialmente por pacientes com insuficiência adrenal secundária, talvez devido a um equívoco sobre o risco de crise adrenal neles.

> Causas de insuficiência adrenal em pacientes idosos

Pacientes idosos com insuficiência adrenal incluem aqueles com história de insuficiência adrenal que sobreviveram após os 60 anos de idade e aqueles cujo diagnóstico foi feito após os 60 anos.

Pacientes com insuficiência adrenal prolongada apresentam distúrbios congênitos e, mais comumente, hiperplasia adrenal congênita, um tipo de insuficiência adrenal primária que em sua forma clássica tem uma incidência de 1: 6.000 a 1: 27.000 nascimentos e é cada vez mais prevalente em mulheres. idosos devido ao aumento da sobrevivência. A adrenalite autoimune, em comparação, geralmente se desenvolve mais cedo, entre 20 e 50 anos, e é mais comum em mulheres.

Em contraste, novos diagnósticos em adultos mais velhos são frequentemente devidos a: tumores hipofisários ou seu tratamento; o uso generalizado de opioides para o tratamento da dor maligna e, cada vez mais, da dor não maligna, e o uso de terapias glicocorticóides exógenas (condições inflamatórias e malignas que são mais comuns em > 60 anos.

A insuficiência adrenal induzida por glicocorticóide é causada pela supressão do estímulo hipotálamo-hipofisário na secreção de cortisol, por meio do feedback negativo clássico, que, embora comum, costuma ser incompleto e, portanto, está associado a menor risco de crise adrenal, mesmo em pacientes mais velhos.

Da mesma forma, a supressão adrenal com opioide é uma causa rara de crise adrenal e não há evidências que indiquem um aumento da suscetibilidade à insuficiência adrenal por exposição a opioide em adultos mais velhos.

Novos diagnósticos de insuficiência adrenal nessa faixa etária também podem ser originados de hipofisite (com deficiência de hormônios hipofisários), ou menos frequentemente de adrenalite, após terapia com inibidores do ponto de controle imunológico para o tratamento de melanoma e alguns outros cânceres, que são mais comuns em grupos de idade mais avançada.

As metástases adrenais são uma manifestação comum de doença metastática maligna em pacientes idosos, mas raramente causam insuficiência adrenal. Em pacientes mais velhos, pode haver atrasos no diagnóstico de insuficiência adrenal devido à presença de sintomas inespecíficos compartilhados com outras doenças comuns nesta faixa etária ou sintomas associados ao próprio envelhecimento.

Os sintomas típicos que levam a diagnósticos errados são: anorexia, perda de peso, fadiga e náuseas. Os sintomas posturais também são encontrados em pacientes idosos e podem ser erroneamente atribuídos a outras condições ou efeitos colaterais de medicamentos.

Em pacientes idosos que não estão bem, sintomas inespecíficos, como confusão e delírio, são comuns, levantando dúvidas diagnósticas com diagnóstico tardio de insuficiência adrenal ou crise adrenal, que pode ser fatal.

Os níveis de cortisol sérico matinal são clinicamente úteis para excluir insuficiência adrenal em uma grande proporção de pacientes, mas dependem do momento e da análise. Em geral, valores > 400 nmol/L (em alguns ensaios, 375 nmol/L) requerem a solicitação de testes de estimulação do hormônio adrenocorticotrófico.

No entanto, embora a maioria dos estudos inclua uma ampla gama de adultos, esse teste de estimulação não foi especificamente validado em pacientes mais velhos. Além disso, deve-se ter cuidado ao tirar conclusões sobre a adequação das concentrações de cortisol sérico em pacientes criticamente enfermos.

> Epidemiologia da insuficiência adrenal em pacientes idosos

A incidência e prevalência da insuficiência adrenal aumentam com a idade, o que, associado à tendência secular da população para envelhecer, significa que se espera que os idosos constituam o maior grupo de doentes com insuficiência adrenal devido à idade, na maioria dos países.

 Por outro lado, dado que as taxas de grandes adenomas hipofisários aumentam com a idade e que esses tumores ou seu tratamento (cirurgia, radioterapia) podem causar insuficiência adrenal secundária, a relativa preponderância da insuficiência adrenal secundária a primária, que em geral visto em adultos, pode ser mais pronunciado em pacientes mais velhos com insuficiência adrenal.

Além das estimativas de base populacional e características da doença subjacente, poucos estudos examinaram a epidemiologia da insuficiência adrenal especificamente em pacientes mais velhos, e os estudos que os incluíram foram conduzidos principalmente na Ásia, que significa que os resultados podem não ser generalizáveis. Levando esses avisos em consideração, a incidência de insuficiência adrenal é estimada em 92,4/100.000 naqueles > 60 anos (dados da população de Taiwan).

Muitos aspectos da insuficiência adrenal, incluindo características clínicas, diagnóstico e tratamento, ocorrem em adultos mais velhos e em pacientes mais jovens. Entretanto, a presença de ≥1 comorbidades e o uso de vários medicamentos com diferentes efeitos colaterais em pacientes idosos são preocupantes.

Isso inclui o controle da hipertensão essencial, que requer cautela com a dose de fludrocortisona (frequentemente reduzida em 50%); quais são os casos que não devem ser associados a hipocalemia ou hipotensão e que podem ser monitorados efetivamente em casa.

Quando a hipertensão persiste, podem ser usados ​​bloqueadores do receptor da angiotensina ou inibidores da enzima de conversão da angiotensina ou, como segunda opção, um bloqueador dos canais de cálcio (por exemplo, amlodipina e felodipina). Diuréticos e bloqueadores do receptor de aldosterona (por exemplo, espironolactona e eplerenona) devem ser evitados.

A diminuição da densidade óssea também é uma possibilidade em pacientes idosos com insuficiência adrenal, necessitando de maior cuidado com as doses de glicocorticóides e minerais ou corticosteróides, para minimizar a perda óssea adicional e para considerar outras abordagens padrão para o tratamento de osteoporose e fraturas por trauma leve, dependendo da idade, sexo e comorbidades do paciente.

Essas abordagens incluem medidas para melhorar a força e equilíbrio muscular e a eliminação de fatores ambientais que podem aumentar o risco de quedas, bem como o uso de medicamentos para combater a reabsorção óssea e suplementação com cálcio e vitamina D.

Outras comorbidades incluem a possível exacerbação da sarcopenia do envelhecimento, devido ao efeito atrófico dos glicocorticóides nos músculos e envelhecimento da pele, com maior propensão para perda de colágeno dérmico, fragilidade e aumento do risco de infecção.

Como os glicocorticóides em doses excessivas têm importantes efeitos cerebrais, eles podem causar atrofia do hipocampo (uma estrutura-chave na memória de curto prazo), do neocórtex (essencial para a função executiva) e da amígdala (crucial nas respostas do humor).

As abordagens às terapias de substituição em pacientes adultos mudaram ao longo do tempo. As recomendações de dosagem iniciais que se aplicaram até a década de 1980 levaram ao uso de doses de reposição de glicocorticoides bastante altas, como hidrocortisona 30 mg/dia.

As doses mais altas usadas antes podem ter levado a resultados retrospectivos mostrando dados que poderiam ser considerados evidências de envelhecimento acelerado, incluindo menor densidade mineral óssea, aumento da adiposidade e hipertensão.

No entanto, doses menores podem resultar em menor qualidade de vida e maior risco de crise adrenal. No entanto, alguns dos dados retrospectivos que mostram efeitos adversos em pacientes que usam doses mais altas podem ser contaminados pela prescrição de doses mais altas de glicocorticoides, em resposta a relatos de pacientes com queixas de problemas de saúde e outros motivos não relacionados ao seu estado hormonal adrenal.

Um exemplo desse evento poderia ser o uso de doses mais altas de glicocorticoides em pacientes que tiveram crise adrenal (em alguns estudos é sugerido que doses mais altas de glicocorticóides promovem a crise adrenal). A combinação de glicocorticóides e mineralocorticóides pode aumentar a pressão arterial com risco cardiovascular associado e, consequentemente, as doses de reposição devem ser cuidadosamente controladas.

Os efeitos catabólicos e nervosos centrais e cardiovasculares são provavelmente apenas parcialmente reversíveis por restrição de dose. Portanto, pode-se argumentar que a dosagem de glicocorticoide, se excessiva, pode causar envelhecimento acelerado, devido ao catabolismo tecidual.

Em contraste, a subdosagem da terapia de reposição de glicocorticóides, um evento agora mais provável devido às estimativas revisadas da secreção normal de glicocorticóides, pode fornecer o risco de crise adrenal em pacientes mais velhos.

Como não há medida da suficiência do tecido de glicocorticóides, as doses da terapia de reposição devem ser baseadas em generalizações sobre a secreção de cortisol e observações clínicas insensíveis, como peso, pressão arterial, força muscular, bem-estar e condicionamento físico e a densidade óssea, que são menos específicos para monitorar a reposição do hormônio adrenal em pessoas idosas.

Em contraste, o uso de fludrocortisona pode ser baseado no potássio sérico, pressão sanguínea e renina plasmática, embora cada um tenha algumas limitações com relação à sensibilidade. No entanto, especialmente em pessoas idosas, o uso de agentes cardiovasculares perturbadores da renina (por exemplo, β-bloqueadores, inibidores da enzima de conversão da angiotensina, bloqueadores do receptor da angiotensina, diuréticos) e a presença de doença renovascular poderiam tornar o ajuste da dose de fludrocortisona menos confiável em relação à concentração de renina sérica.

As tonturas ou hipotensão postural são mais comuns em pacientes mais velhos, e esses sintomas são particularmente prováveis ​​de ser um guia menos do que a dose de insuficiência adrenal primária de fludrocortisona.

Ressalta-se que a hidrocortisona tem 0,25% da potência como mineralocorticóide, assim como a fludrocortisona, portanto uma dose de 20 mg/dia de hidrocortisona é equivalente a 0,05 mg de fludrocortisona, o que é importante quando as doses de hidrocortisona são alteradas ou esteróides mineralocorticóides de baixa potência são usados.

> Crise adrenal em pacientes idosos

Os adultos mais velhos contribuem com uma proporção maior de casos de crise adrenal do que os pacientes mais jovens na população, devido ao tamanho relativo do grupo com insuficiência adrenal maior e a uma maior suscetibilidade à crise adrenal.

Embora poucos estudos tenham examinado as taxas de crise adrenal em idosos, um estudo populacional de hospitalizações de pacientes com crise adrenal encontrou uma incidência maior em pacientes mais velhos. No entanto, nem todos os estudos chegam à mesma conclusão.

A classificação incorreta de um diagnóstico de crise adrenal ocorre em todas as faixas etárias, mas pode ser mais provável em pacientes mais velhos se a hipotensão relativa não for avaliada, devido ao aumento geral da pressão arterial com a idade.

A hiponatremia, uma manifestação comum de insuficiência adrenal ou crise adrenal, pode ser atribuída erroneamente à síndrome de secreção inadequada do hormônio antidiurético, que muitas vezes se deve a doenças, medicamentos ou ao próprio envelhecimento.

Da mesma forma, o delirium, que costuma acompanhar a crise adrenal, tem uma ampla gama de causas, especialmente em pacientes mais velhos, e tem maior probabilidade de se desenvolver associado a uma doença nessa faixa etária, o que pode confundir o diagnóstico de crise adrenal e seu tratamento. O não reconhecimento dos sinais e sintomas da crise adrenal em pacientes idosos poderia motivar a administração de hidrocortisona intravenosa, com piora do quadro.

Alguns pacientes mais velhos com insuficiência adrenal podem sobreviver à crise adrenal, mas sofrem sequelas graves. Em geral, os pacientes com crise adrenal são mais propensos a hospitalizações mais longas e maiores taxas de admissão em uma unidade de terapia intensiva.

Em pacientes mais velhos com hipotensão prolongada devido a uma crise adrenal não reconhecida ou não tratada, a aterosclerose concomitante tem maior probabilidade de aumentar o risco de lesão isquêmica nos rins, cérebro e intestino.

Em pacientes idosos, em particular, a avaliação dos eventos precipitantes e do cronograma das estratégias de prevenção utilizadas em seu caso deve ser realizada com o paciente e seu parceiro ou família. Devem ser feitos planos para garantir o atendimento adequado (seja por ambulância ou serviço médico) e suporte para o gerenciamento do tratamento de rotina e de emergência, reavaliados periodicamente.

> Mortalidade

A mortalidade atribuível à crise adrenal é maior em pacientes idosos, devido às múltiplas comorbidades que dificultam o tratamento. A subestimação da crise adrenal como causa de morte por insuficiência adrenal é especialmente possível em pacientes mais velhos, devido à associação incorreta dos sintomas pré-morte da crise adrenal a outras doenças que poderiam ser a causa da morte.

Da mesma forma, o risco aumentado e a preponderância de infecções bacterianas graves em pacientes idosos com insuficiência adrenal podem ocultar a morte relacionada à crise adrenal em maior grau do que em pacientes mais jovens. Por outro lado, a mortalidade por insuficiência adrenal não diagnosticada ou crise adrenal pode ocorrer no início do período após a descontinuação de glicocorticóides em pacientes idosos com doença inflamatória crônica, mas pode não ser reconhecida como tal.

> Fatores de risco

A idade avançada é um fator de risco para crise adrenal. A história de crise adrenal prévia e a presença de comorbidades, incluindo algumas que se acumulam com a idade, como diabetes tipo 2 e doenças respiratórias e cardíacas crônicas complicam o manejo e aumentam o risco de crise adrenal, embora o mecanismo de ação possa variar entre as comorbidades. A coexistência de várias comorbidades, que ocorrem com frequência em pacientes idosos com insuficiência adrenal, pode aumentar ainda mais esse risco.

O precipitante mais comum de crise adrenal em pacientes que se recuperaram totalmente da insuficiência adrenal é a infecção, que em pacientes mais velhos é geralmente de origem bacteriana, enquanto as infecções virais predominam em crianças.

A pneumonia ou a exacerbação de uma doença respiratória crônica costumam estar associadas à crise adrenal, assim como as infecções do trato urinário, especialmente em mulheres mais velhas.

A celulite, talvez mais comum em pacientes com pele frágil exposta a quantidades mais elevadas de glicocorticoides, também está associada à crise adrenal nessa faixa etária.

A gastroenterite infecciosa é um precipitante pouco comum em idosos, mas pode ser confundida com sintomas abdominais agudos de crise adrenal.

As quedas e fraturas são comuns em grupos de idade avançada e podem estar associadas à hipotensão postural, principalmente em pacientes com insuficiência adrenal primária.

Os acidentes e lesões associadas aumentam com a idade e, se graves, as doses podem ser aumentadas para prevenir a crise adrenal. A osteoporose comórbida, que pode ser mais comum em pacientes com insuficiência adrenal glicocorticóide ou naqueles expostos a regimes mais antigos de terapia de reposição de glicocorticóides, com doses diárias totais mais elevadas e ação mais longa, exacerba o risco de fraturas por quedas.

Outras doenças agudas que estão associadas ao estresse fisiológico agudo, como infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral , são mais comuns na idade avançada e podem precipitar crise adrenal e, como resultado, os pacientes devem ser observados, continuando com glicocorticóides de manutenção e dose de estresse de acordo com as utilizadas em intercorrências, se necessário. Doses elevadas de glicocorticóides após eventos cardiovasculares não têm indicação terapêutica.

A descontinuação repentina dos glicocorticóides, seja como terapia terapêutica ou de reposição, acidental ou deliberada, pelo paciente ou profissional de saúde, pode precipitar a crise adrenal. A não adesão inadvertida à dose noturna aumenta com a idade ou em associação com comorbidades, como demência ou outras, como baixa visão ou imobilidade.

Outras causas de não adesão à dose prescrita de glicocorticoide, mais comumente usada em idosos, incluem incapacidade de acesso ao medicamento devido a fatores econômicos; dificuldade de acesso à farmácia ou mesmo interrupção do fornecimento habitual de medicamentos.

Muitos outros tratamentos têm sido associados à crise adrenal, incluindo algumas vacinas e infusão de ácido zoledrônico. A tireotoxicose coexistente não diagnosticada ou o início da terapia com tiroxina em um paciente com hipotireoidismo, que é comum em idosos, pode precipitar a crise adrenal em um paciente com hipoadrenalismo não diagnosticado.

Há uma variedade de medicamentos que também podem estar associados ao crise adrenal, incluindo indutores do citocromo P450 3A4, como avasimibe, carbamazepina, rifampicina, fenitoína e extrato de erva de São João, que podem aumentar o metabolismo da hidrocortisona, que requer um aumento na dose de glicocorticóide em pacientes recebendo tratamento para insuficiência adrenal, ou pode induzir crise adrenal em pacientes com insuficiência adrenal não diagnosticada.

Em contraste, os inibidores do citocromo P450 3A4, como voriconazol, suco de laranja, itraconazol, cetoconazol, claritromicina, lopinavir, nefazodona, posaconazol, ritonavir, saquinavir, telaprevir, inibidor de telitina, telitromicina e metabolismo de hidrocortisona, aumentando as concentrações de cortisol, melhorando assim o efeito supressor adrenal da terapia com glicocorticóides em andamento.

No entanto, uma vez que o agente é descontinuado, pode aumentar o risco de crise adrenal. Esses efeitos poderiam se sobrepor ao desenvolvimento de um metabolismo mais lento do cortisol em pacientes idosos, embora não tenha sido associado a alterações nos níveis de cortisol circulante.

Uma maior incidência de crise adrenal devido à idade em pacientes mais velhos sugere uma interação entre a suscetibilidade a crise adrenal do paciente idoso e uma menor eficácia (incluindo não uso) das recomendações de consenso para estratégias de prevenção de aumento de dose.

O aumento da suscetibilidade a infecções e outras doenças agudas aumenta o risco de crise adrenal em pacientes idosos. A suscetibilidade à crise adrenal pode ser aumentada com a abordagem moderna de terapia de reposição usando ≥ 2 doses divididas de um glicocorticóide de ação curta (hidrocortisona ou acetato de cortisona).

Esses regimes não são aceitos por muitos pacientes e podem ser particularmente onerosos para aqueles em grupos de idade mais avançada, especialmente aqueles com múltiplas comorbidades. Muitos pacientes com insuficiência adrenal se queixam de astenia crônica, apesar da reposição do hormônio adrenal.

Não se sabe se este efeito exacerba os problemas de autocuidado e o risco de crise adrenal em pessoas idosas. Manifestações menos comuns de insuficiência adrenal, como hipoglicemia noturna, também podem dificultar o autocontrole e reduzir a qualidade de vida do paciente idoso.

Para reduzir os sintomas nessa situação, uma refeição complexa com carboidratos e um teor substancial de gordura pode ser usado para retardar o esvaziamento gástrico. O esquema de dosagem noturno de glicocorticoides também pode ser alterado. O monitoramento da eficácia pode ser feito com um dispositivo de monitoramento contínuo da glicose ou por meio da detecção instantânea da glicose.

Fatores sociais e pessoais também desempenham um papel importante no manejo clínico de pacientes idosos com insuficiência adrenal. Os maiores de 60 anos constituem um grupo heterogêneo que vai desde aqueles que ainda estão plenamente ativos e engajados no trabalho e na vida comunitária até aqueles que podem ser frágeis e isolados, e as características podem não estar relacionadas à idade cronológica do paciente.

O estado de saúde nessa faixa etária pode mudar rapidamente e o manejo da insuficiência adrenal deve ser adaptado às circunstâncias alteradas do paciente. A consideração das configurações sociais e econômicas é particularmente importante, incluindo a avaliação da acessibilidade de vários medicamentos, os perigos da polifarmácia e o acesso a médicos e outros profissionais de saúde. A coordenação interdisciplinar para o atendimento ao paciente pode afetar diretamente o manejo da insuficiência adrenal.

Em particular, os problemas com a reposição de glicocorticóides devem ser investigados regularmente e os glicocorticóides de ação prolongada devem ser considerados, o que ajudaria a evitar problemas com doses perdidas e não cumprimento. Pacientes mais velhos também devem ser educados e regularmente lembrados sobre os perigos de doses perdidas, exigindo estratégias como o uso de alarmes para ajudá-los a tomar a dose de reposição.

Aqueles em terapia de longo prazo com glicocorticoides para outras condições em que a dose diária é maior do que a dose de reposição (3 a 5 mg de prednisona ou o equivalente/dia), que podem ou não ter confirmado a insuficiência adrenal, também é necessário levar em consideração o risco de interrupção abrupta da terapia.

A adesão à medicação pode ser mais difícil em pacientes mais velhos devido a regimes de medicação complicados e falhas de memória e esquecimento que aumentam com a idade. Nesse contexto, é útil usar medicamentos pré-embalados com data e hora, para garantir a dosagem precisa.

O uso de cronômetros, como aqueles em smartphones móveis padrão, também pode ajudar na adesão ao tratamento. Nesse cenário, alguns pacientes se beneficiarão com a troca de doses de glicocorticóides de ação curta, como hidrocortisona ou acetato de cortisona, de maior frequência (3-4 vezes/dia) para glicocorticóides de ação prolongada, 1-2 vezes/dia. dia (geralmente prednisolona).

Pacientes mais velhos com múltiplas comorbidades podem ter problemas crônicos, como fadiga, distúrbios do humor ou diminuição da capacidade de fazer exercícios, que podem ser atribuídos à insuficiência adrenal e uma dose insuficiente de esteróides adrenais. Decisões para alterar a dose de esteróides adrenais devem ser feitas com cuidado e quaisquer alterações devem ser implementadas com testes curtos.

Pacientes na faixa etária mais velha que estão agudamente doentes são suscetíveis a delírio ou confusão, limitando sua capacidade de implementar o aumento da dose.

Esses pacientes também são menos propensos a desenvolver pirexia durante a infecção, que pode estar ausente, portanto, outros sinais e sintomas da doença aguda (frequência urinária, alterações na tosse ou a cor do escarro) devem ser identificados além do paciente e sua família usados ​​como indicadores da necessidade de reforçar a dose. No entanto, a identificação desses sintomas pode ser mais difícil em pessoas idosas, pois os sinais podem ser atenuados ou ausentes.

A otimização do manejo de todas as comorbidades, incluindo a minimização da polifarmácia, deve limitar a morbidade e, possivelmente, o risco de crise adrenal, e contribuir para uma maior adesão ao tratamento e protocolos de aumento da dose.

Dada a propensão à confusão e ao atraso no reconhecimento de estressores fisiológicos em idosos, é importante que os pacientes desse grupo usem meios de comunicação não-verbais.

No entanto, a estratégia de usar adornos e carregar um cartão de esteroides é subutilizada, tanto por pacientes idosos quanto por pacientes com insuficiência adrenal secundária, que geralmente são mais velhos do que aqueles com insuficiência adrenal primária.

Pacientes mais velhos podem não ser tão bem informados sobre estratégias de prevenção de crise adrenal quanto os pacientes mais jovens, possivelmente porque o tratamento é fornecido por especialistas não endocrinologistas ou devido a uma visão prevalecente, mas incorreta, de que os pacientes com insuficiência adrenal secundária têm um risco substancialmente menor de crise adrenal do que aqueles com insuficiência adrenal primária.

Recomenda-se um plano personalizado para o aumento da dose de glicocorticóide durante o estresse fisiológico e o uso ou disponibilização de acesso à hidrocortisona parenteral, que leve em consideração as circunstâncias pessoais e sociais do paciente. Alguns pacientes não querem tentar qualquer forma de dosagem de estresse e um grupo mais velho não quer ou é incapaz de se auto-injetar hidrocortisona.

Quando o médico está ciente dessa falta de vontade e as tentativas de educação apoiada não tiveram sucesso, outras estratégias devem ser usadas, como entrar em contato com profissionais de saúde, ambulâncias, cuidadores ou membros da família.

No entanto, a implementação de estratégias de escalonamento de dose pode ser instituída com sucesso por pacientes, mesmo idosos, e parece ser influenciada pela experiência do paciente com episódios anteriores de insuficiência adrenal sintomática ou crise adrenal e não necessariamente relacionados à idade do paciente ou duração da insuficiência adrenal.

As novas formulações de reposição de hidrocortisona que permitem aos pacientes usar uma dose diária, a chamada hidrocortisona de liberação modificada, podem ser benéficas para pacientes mais velhos, particularmente aqueles com comorbidades e que usam muitos medicamentos. Esses medicamentos também têm benefícios metabólicos e reduzem o risco de infecções recorrentes, o que pode ser particularmente benéfico para pacientes mais velhos.

O ritmo diurno do cortisol parece ser achatado em pacientes mais velhos e, portanto, as implicações terapêuticas das preparações de glicocorticoides destinadas a replicar as flutuações diárias do cortisol podem variar com a idade. No entanto, para muitos pacientes, essas formulações são muito caras, portanto, uma alternativa poderia ser uma preparação de glicocorticóide de ação prolongada.

Recomenda-se o desenvolvimento de um dispositivo de injeção de hidrocortisona, semelhante a um EpiPen, que na emergência facilitaria a aplicação em pacientes com deficiência visual e outras, mas ainda não está disponível.

Os alertas automáticos de ambientes clínicos, principalmente hospitais e lares de idosos, aumentam a probabilidade de tratamento adequado de pacientes com insuficiência adrenal, tanto em emergências quanto no período perioperatório, podendo auxiliar na prevenção de interrupções ou omissões involuntárias da terapia com glicocorticóides.

No futuro, os transplantes de células do córtex adrenal, sejam células alogênicas ou xenogênicas, poderiam ser contados em um recipiente implantável para escapar do sistema imunológico do paciente. No entanto, até o momento, os relatos de casos referem-se apenas ao transplante de células adrenais em humanos.

A avaliação precisa da suficiência de glicocorticoides, particularmente relevante em pacientes mais velhos que podem ser mais sensíveis aos efeitos da subdosagem ou superdosagem, permitiria que a reposição de glicocorticóides fosse mais precisamente individualizada.

Um marcador baseado em células, como a proteína de ligação 51 FK506, uma co-chaperona hsp90 que regula a sensibilidade do receptor de glicocorticóide, pode ter utilidade clínica neste cenário. onde a expressão do gene pode ser medida em um tipo de célula relevante, como linfócitos.

Poucos dados, principalmente de estudos que não investigaram explicitamente a insuficiência adrenal ou crise adrenal em pacientes mais velhos, sugerem um aumento do risco de administração excessiva ou inadequada de glicocorticóides e possivelmente mineralocorticóides em pacientes mais velhos e de alto risco de crise adrenal.

O reconhecimento das interações específicas entre envelhecimento, diagnóstico e tratamento da insuficiência adrenal servirá para destacar os desafios e fornecer estratégias otimizadas e individualizadas para este grupo diversificado de pacientes.

Resumo e comentário objetivo: Dra. Marta Papponetti