A endocardite infecciosa em valva nativa é rara, com uma incidência de aproximadamente 2-10 casos/100.000 pessoas ao ano. Se presume que o evento inicial é uma lesão endocárdica ou do endotélio valvular. Essa lesão expõe o colágeno subendotelial e outras moléculas da matriz, onde a aderência das plaquetas e da fibrina é favorecida, formando uma lesão microtrombótica denominada vegetação estéril.

As bactérias que circulam na corrente sanguínea se ligam e colonizam essa lesão. Na ausência de uma resposta eficaz do hospedeiro, as bactérias se replicam in situ, estimulando o aumento da deposição de plaquetas e fibrina, para formar vegetações infectadas, que é a marca registrada da endocardite infecciosa.

As vegetações criam um microambiente protetor que é pouco acessível aos neutrófilos e às moléculas de defesa do hospedeiro. As vegetações são carregadas de bactérias em densidades muito altas (0,10 ⁹, 10 ¹⁰ unidades formadoras de colônias [UFC] por grama de vegetação) que promovem bacteremia de alto grau e aumento do crescimento das vegetações, que se tornam friáveis ​​e facilmente fragmentar em circulação.

Essas condições (alta densidade bacteriana, vegetação em crescimento e friabilidade e fragmentação da vegetação em crescimento) conduzem os quatro mecanismos responsáveis ​​pela maioria das características clínicas da endocardite infecciosa e suas complicações: destruição da válvula, extensão paravalvar do infecção e insuficiência cardíaca; embolização microvascular e de grandes vasos; infecção metastática de órgãos-alvo (por exemplo, cérebro, rins, baço e pulmões); e fenômenos imunológicos, como glomerulonefrite hipocomplementêmica e resultados sorológicos falsos positivos para fator reumatóide, anticorpos antineutrófilos ou VDRL.

As condições cardíacas que predispõem à endocardite infecciosa são doenças congênitas (por exemplo, defeito do septo ventricular e válvula aórtica bicúspide) e doença valvar adquirida (por exemplo, doença valvar degenerativa, estenose aórtica e doença cardíaca reumática).

A cardiopatia reumática, condição predisponente mais comum para endocardite infecciosa em países em desenvolvimento, é rara em países desenvolvidos, onde as cardiopatias predisponentes mais frequentes são valvopatia degenerativa, anormalidades congênitas e dispositivos intracardíacos.

Os fatores de risco não cardíacos são: má dentição, uso de drogas intravenosas, hemodiálise, doença hepática crônica, diabetes, deficiência imunológica, doenças neoplásicas e dispositivos intravasculares permanentes.

Febre e sopro cardíaco, as duas características da endocardite infecciosa, estão presentes em quase 90% e 75% dos pacientes, respectivamente.

A endocardite infecciosa pode se apresentar de forma aguda e progredir de forma rapidamente progressiva, complicada por insuficiência cardíaca congestiva, acidente cerebrovascular, embolização sistêmica ou pulmonar, sepse grave ou choque séptico subagudo com sintomas inespecíficos, como febre baixa, mal-estar, calafrios, sudorese, dispneia , dor nas costas, artralgia e perda de peso por um período de semanas a meses, às vezes.

Fenômenos microembólicos ou imunológicos, como hemorragia em fragmentos, hemorragia conjuntival, nódulos de Osler (lesões de vasculite distal dos dedos das mãos e dos pés), lesões de Janeway (lesões de vasculite nas palmas das mãos e plantas dos pés) e manchas Roth (lesões hemorrágicas retinianas) estão presentes em 5-10% dos pacientes.

Em todo o mundo, as bactérias gram-positivas são responsáveis ​​por quase 80% dos casos de endocardite infecciosa em valva nativa.

Estas bactérias incluem Staphylococcus aureus (35-40%), Streptococcus (30-40%), nomeadamente: Streptococcus viridans (20%) e Streptococcus gallolyticus, anteriormente S. bovis e outros estreptococos (10%).

Os estafilococos coagulase-negativos, uma causa comum de endocardite infecciosa da válvula protética, são raros na endocardite infecciosa da válvula nativa, exceto para S. lugdunensis, que é clinicamente semelhante ao S. aureus.

Apenas em 5% dos casos, espécies HACEK (haemophilus, aggregatibacter [antes espécies actinobacillus], cardiobacterium, Eikenella corrodens e espécies kingell), fungos, infecção polimicrobiana e, raramente, bastonetes aeróbicos gram-negativos são isolados.

> Avaliação e diagnóstico

Os critérios de Duke modificados são a base para o diagnóstico de endocardite infecciosa.

O diagnóstico patológico definitivo pode ser feito quando uma vegetação, abscesso intracardíaco ou êmbolo periférico é identificado por análise histológica ou cultura, ou se a evidência de vegetação intracardíaca ou abscesso é confirmada por análise histológica com sinais de endocardite cativa. O diagnóstico clínico definitivo ou possível de endocardite infecciosa é baseado em uma combinação de critérios principais e secundários, com base em métricas microbiológicas, ecocardiográficas e clínicas.

A sensibilidade dos critérios de Duke modificados para endocardite infecciosa chega a 80% para casos definidos, e ainda mais casos que são incluídos. Esses critérios têm menos sensibilidade quando se trata de infecções relacionadas a uma válvula protética ou dispositivo cardíaco, endocardite do coração direito e endocardite com culturas infecciosas negativas. O valor preditivo negativo é de aproximadamente 90% quando os critérios para endocardite infecciosa definitiva ou possível não são atendidos.

As hemoculturas são os exames microbiológicos mais importantes para o diagnóstico e tratamento da endocardite infecciosa, sendo um importante critério de Duke. A terapia antimicrobiana é altamente dependente do isolado da hemocultura e de sua sensibilidade antimicrobiana. Quase 90-95% dos casos de endocardite infecciosa da válvula nativa são hemoculturas positivas.

Antes de iniciar antibióticos e para maximizar a recuperação de um patógeno, são recomendados 3 conjuntos separados de hemoculturas, com 30 minutos de intervalo.

Os casos negativos de hemocultura são mais frequentemente causados ​​pela administração recente de agentes antimicrobianos ou por organismos que crescem fracamente ou não se desenvolvem em meio de hemocultura padrão (por exemplo, espécies de Bartonella, Coxiella burnetii, Tropheryma whipplei e Legionella).

Se as hemoculturas forem negativas, testes sorológicos e moleculares devem ser realizados para prováveis ​​patógenos. Esses testes são guiados por pistas epidemiológicas (por exemplo, a infecção por C. burnetii pode estar relacionada à exposição a animais de fazenda e a infecção por Bartonella quintana pode estar associada à falta de moradia).

O diagnóstico molecular é baseado na amplificação de ácidos nucléicos pela reação em cadeia da polimerase (PCR), seja com primers específicos para uma espécie ou gênero particular, ou primers de ampla faixa dirigidos ao RNA microssômico Gen 16S rRNA) para patógenos bacterianos, ou o gene rRNA 18S para fungos. Para testes de diagnóstico de PCR, as sensibilidades relatadas são de 33 a 90% e as especificidades de 77 a 100%.

Espera-se que o sequenciamento de última geração seja feito nos próximos anos, na esperança de que seja mais preciso do que os métodos baseados em PCR. A amostra preferida para o teste molecular é uma válvula excisada ou vegetação. Os ensaios de amplificação do DNA plasmático podem ajudar a fazer o diagnóstico microbiológico de casos cujo patógeno é difícil de determinar.

O ecocardiograma é uma ferramenta fundamental para o diagnóstico e tratamento da endocardite infecciosa. A ecocardiografia transtorácica (ETT) tem uma sensibilidade de 50-60% para detectar vegetações na endocardite infecciosa da válvula nativa, enquanto a ecocardiografia transesofágica (ETE) rende ≥ 90%.

As especificidades de ambos são de aproximadamente 95%. Como o ETT também é menos sensível que o ETE na detecção de complicações intracardíacas (por exemplo, abscesso paravalvar) e na exclusão de endocardite infecciosa em pacientes com suspeita dessa condição e na avaliação de complicações intracardíacas, o ETE é  o preferencial.

Entre as imagens mais modernas, a mais estudada é a tomografia por emissão de pósitrons cardíacos com 18F-fluorodeoxiglicose (PET) mais tomografia computadorizada (TC). A PET-TC é mais aplicável ao diagnóstico e avaliação da endocardite infecciosa da válvula protética; seu papel na endocardite infecciosa em valva nativa é pouco estudado e obscuro.

> Recomendações de terapia antimicrobiana para

A endocardite infecciosa é quase inteiramente baseada em estudos observacionais, em vez de ensaios clínicos randomizados. Essas recomendações são baseadas em 4 princípios básicos: capacidade do regime de matar o patógeno, administração de um longo curso de terapia (semanas em vez de dias), dosagem intensiva para garantir exposição adequada ao medicamento e controle de origem.

Em geral, em pacientes com endocardite infecciosa em valva nativa, vancomicina mais ceftriaxona é uma combinação razoável para a terapia empírica para cobrir prováveis ​​patógenos até que os resultados da cultura sejam recebidos.

Para cepas suscetíveis, os antibióticos beta-lactâmicos são a base da terapia definitiva.

Esses agentes são preferidos a outros, a menos que o paciente não possa tomá-los sem efeitos adversos ou haja uma reação de hipersensibilidade imediata documentada (tipo I). A endocardite infecciosa causada por cepas de Sstreptococos viridans , S. gallolyticus, abiotrophia ou granulicatella , não sensível à penicilina, pode ser tratada com uma combinação de penicilina ou ceftriaxona com gentamicina. A monoterapia com vancomicina é uma opção, embora em geral a experiência com esse agente seja menor.

O medicamento de escolha para endocardite infecciosa causada por cepas de S. aureus sensíveis à meticilina é uma penicilina anti-estafilocócica (oxacilina). Ensaios clínicos randomizados demonstraram que a terapia combinada com uma penicilina antiestafilocócica e gentamicina ou rifampicina não melhora os resultados e está associada a eventos adversos; portanto, esta combinação não é recomendada.

A cefazolina é uma alternativa razoável para os pacientes com S. aureus sensíveis à meticilina que não pode receber penicilina sem efeitos adversos. A desvantagem da cefazolina é que algumas cepas têm um "efeito de inóculo", definido como um aumento na concentração inibitória mínima (CIM) da diluição do caldo de cultura, de ≥16 μg/ml para um inóculo de 5 × 10 ⁷  CFU/ml (100 vezes o inóculo padrão de aproximadamente 5 × 10 ⁵ CFU/ml). Esse efeito do inóculo, que se deve, pelo menos em parte, à hidrólise da cefazolina pela penicilinase estafilocócica, pode estar associado à falha clínica.

O tratamento recomendado para endocardite infecciosa de válvula nativa causada por SARM é a monoterapia com daptomicina ou vancomicina. O benefício da terapia combinada permanece não comprovado. Para a bacteremia por SARM, um ensaio randomizado comparando a vancomicina (8 pacientes) sozinha ou em combinação com um antibiótico beta-lactâmico antiestafilocócico (principalmente flucloxacilina), em 363 pacientes (incluindo 42 com endocardite infecciosa), não mostrou benefício da combinação.

O grupo tratado com a combinação de antibióticos teve maior mortalidade em 90 dias e uma incidência significativamente maior de lesão renal aguda. Dados anedóticos sugerem que a combinação de um segundo agente (por exemplo, ceftarolina) com vancomicina ou daptomicina pode beneficiar os pacientes com bacteremia persistente ou não responsiva. No entanto, a melhor combinação é atualmente desconhecida. A terapia combinada é recomendada para o tratamento da endocardite infecciosa causada por enterococos.

A penicilina ou ampicilina combinada com gentamicina é sinérgica em baixas doses e tem sido o tratamento padrão por décadas. A utilidade desse regime é limitada pela toxicidade da gentamicina e uma incidência crescente de resistência à gentamicina de alto nível, indicando falta de sinergia.

Dados observacionais sugerem para endocardite infecciosa causada por cepas de E. faecalis suscetíveis à ampicilina, um curso de 6 semanas de ampicilina mais ceftriaxona é uma alternativa terapêutica aceitável. Se a combinação de ampicilina com gentamicina for usada, a eficácia da terapia combinada por 2 semanas, seguida da monoterapia de ampicilina por 4 a 6 semanas, pode ser semelhante à do regime de combinação padrão por 4 a 6 semanas e é menos tóxica.

> Manejo cirúrgico

A análise multivariada ajustada para condições coexistentes, realizada em um estudo de coorte prospectivo com pacientes com endocardite infecciosa valvar nativa, mostrou que a indicação de cirurgia sem ser seguida de cirurgia foi um preditor independente de óbito. A cirurgia não é bem definida e é uma decisão altamente individualizada, mais bem feita por uma equipe multidisciplinar experiente.

Um pequeno ensaio clínico randomizado comparou a cirurgia precoce no início da hospitalização e dentro de 48 horas da randomização (37 pacientes) com o tratamento convencional (39 pacientes) em pacientes com endocardite cardíaca esquerda, insuficiência valvar grave (sem insuficiência cardíaca) e grandes vegetações (> 10 mm de diâmetro).

A cirurgia precoce reduziu significativamente o risco combinado do desfecho de morte intra-hospitalar ou eventos embólicos dentro de 6 semanas de randomização, mas esta diminuição no risco foi inteiramente impulsionada pela diminuição do risco de embolia sistêmica.

A limitação deste estudo foi que os pacientes tinham poucas doenças subjacentes e os pacientes com infecções estreptocócicas e endocardite infecciosa da válvula mitral estavam sobrerepresentados.

Duas metanálises mostraram que a cirurgia precoce, em comparação com a terapia convencional (tratamento médico ou cirurgia tardia> 20 dias), foi associada a uma redução de 40-60% na mortalidade por qualquer causa. No entanto, ainda não está claro qual a melhor forma de identificar os pacientes com maior probabilidade de se beneficiar da cirurgia da valva.

Os Critérios Duke modificados para o diagnóstico clínico de endocardite infecciosa não são baseados nos resultados dos testes de diagnóstico molecular. À medida que esses métodos melhoram em precisão e se tornam mais disponíveis para a prática diária, sua utilidade para o diagnóstico deverá ser considerada.

Ainda não foi estabelecido se a ressonância magnética cerebral de rotina e outras técnicas de imagem avançadas, como PET-TC, melhoram o diagnóstico, o tratamento e os resultados em pacientes com endocardite infecciosa da válvula nativa.

A ressonância magnética é mais sensível que a TC na detecção de lesões do sistema nervoso, e a presença de lesões embólicas assintomáticas em pacientes com suspeita de endocardite infecciosa é um critério diagnóstico menor. A ressonância magnética cerebral tem sido recomendada para detectar êmbolos silenciosos do SNC em pacientes que são candidatos à cirurgia valvar, embora não se saiba se isso melhora os resultados.

Dados de ensaios clínicos randomizados mostram que os benefícios e riscos da terapia antimicrobiana oral para endocardite infecciosa são limitados.

O Tratamento Oral para Endocardite Parcial mostrou que em pacientes com endocardite infecciosa do coração esquerdo, cuja condição havia se estabilizado, o tratamento com antibióticos orais após um curso inicial de antibióticos intravenosos não foi inferior ao de tratamento antibiótico intravenoso padrão, avaliado 6 meses após o término do tratamento.

O acompanhamento a longo prazo não mostrou resultados prejudiciais com a administração oral da terapia por etapas. No entanto, apenas 20% dos pacientes submetidos à triagem foram inscritos e poucos estavam infectados com S. aureus. Mais dados são necessários para esclarecer a segurança e eficácia dessa abordagem em uma variedade de configurações clínicas.

Em pacientes com endocardite infecciosa, o tempo da cirurgia, os critérios para adiamento da cirurgia e os preditores de mortalidade cirúrgica e desfechos desfavoráveis ​​ainda devem ser bem definidos.

A maioria das diretrizes recomenda atrasar a cirurgia valvar por pelo menos 4 semanas em pacientes com lesões devido a uma grande embolia do SNC ou hemorragia intracraniana, embora a cirurgia precoce possa ser realizada com segurança em pacientes selecionados, apesar de apresentarem essas condições, e em pacientes com pequenas lesões embólicas (<2 cm de diâmetro) sem hemorragia ou déficits neurológicos significativos.

Vários sistemas de pontuação foram propostos para prever mortalidade cirúrgica e complicações pós-operatórias. No entanto, as limitações, incluindo tamanhos de amostra pequenos, dependência de dados, mudanças na prática cirúrgica ao longo do tempo (até décadas) e a falta de validação externa em grande escala tornam difícil avaliar a precisão desses sistemas.

As Sociedades de Cardiologia Científica dos Estados Unidos, Europa e Japão publicaram diretrizes sobre o diagnóstico e o tratamento da endocardite infecciosa e orientaram este trabalho. Em geral, essas diretrizes fornecem recomendações consistentes com diferenças relativamente pequenas no tratamento antimicrobiano, formas de imagem e indicações e tempo de cirurgia.

O paciente descrito na vinheta tem pielonefrite enterocócica adquirida na comunidade com bacteremia. Do ponto de vista puramente clínico: presença de bacteremia associada a sopro em quadro febril, há alta suspeita de endocardite infecciosa.

Na apresentação, esse paciente provavelmente atende a 3 critérios menores de Duke para possível endocardite: febre; 2 hemoculturas positivas para E. faecalis (pielonefrite) e, estenose aórtica, uma doença cardíaca predisponente.

Devem ser obtidas mais hemoculturas, cujo resultado positivo atenderia a um critério importante para o diagnóstico de endocardite infecciosa - hemoculturas persistentemente positivas. A ecocardiografia deve ser realizada imediatamente para documentar a natureza da lesão valvar e a presença de vegetações ou complicações de endocardite infecciosa.

Embora a ETE seja muito mais sensível do que a ETT para detectar vegetações valvares e complicações paravalvares, é possível começar com ETT, pois não é invasivo e é tecnicamente mais simples; além disso, fornece melhores informações sobre a função miocárdica.

Se o ETT for negativo ou não diagnóstico, o ETT é indicado, dada a forte suspeita de endocardite infecciosa. Se a ETE não for diagnóstica e a suspeita de endocardite infecciosa permanecer alta, ela deve ser repetida várias vezes, dias depois.

É conveniente convocar uma equipe multidisciplinar (cardiologista, cirurgião cardiovascular e infectologista). A terapia antimicrobiana combinada deve ser indicada o mais rápido possível em caso de suspeita de endocardite infecciosa por enterococos.

Embora a sensibilidade do isolado à gentamicina precise ser confirmada, a idade, o diabetes e a doença renal crônica desse paciente o colocam em alto risco de lesão renal aguda induzida por gentamicina, o que faz com que os autores prefiram iniciar o tratamento com ampicilina e ceftriaxona.

As hemoculturas devem ser realizadas para confirmar a eliminação pós-tratamento da bacteremia, e o paciente deve ser avaliado cuidadosamente para uma indicação provável de cirurgia valvar imediata.

A terapia antimicrobiana deve ser continuada por 6 semanas. Depois que as hemoculturas forem negativas. A colonoscopia de rastreamento também deve ser considerada, pois alguns dados sugerem que, como na endocardite infecciosa por S. gallolyticus, a endocardite infecciosa por enterococos pode estar associada a neoplasias colônicas, embora mais investigação seja necessária.

Resumo e comentário objetivo: Dra. Marta Papponetti