ASOCIACIÓN AMERICANA DEL CORAZÓN (AHA)

Las mujeres con antecedentes de diabetes durante el embarazo (diabetes gestacional) tienen el doble de probabilidades de desarrollar calcio en las arterias del corazón en la mediana edad, un fuerte predictor de enfermedad cardíaca, incluso si se lograron niveles saludables de azúcar en sangre muchos años después del embarazo , según una nueva investigación publicada hoy en la revista insignia Circulation de la American Heart Association.

La diabetes gestacional afecta aproximadamente al 9% de los embarazos en los EE. UU. y hasta al 20% en todo el mundo. Después del embarazo, las mujeres que tenían diabetes gestacional tienen un mayor riesgo de desarrollar prediabetes o diabetes tipo 2, afecciones que son factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.

Estudios anteriores encontraron un riesgo mucho mayor de enfermedad cardíaca en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional que luego desarrollaron diabetes tipo 2. Sin embargo, no quedó claro si el riesgo de enfermedad cardíaca entre las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional era menor para las mujeres que alcanzaron niveles saludables de glucosa o que desarrollaron prediabetes en la mediana edad.

En 2018, las pautas de práctica clínica del colesterol del Colegio Estadounidense de Cardiología / Asociación Estadounidense del Corazón especificaron que un historial de diabetes gestacional aumenta el riesgo de las mujeres de desarrollar arterias que conducen a enfermedades cardiovasculares.

Utilizando datos del estudio prospectivo multicéntrico de 30 años sobre el desarrollo del riesgo de arteria coronaria en adultos jóvenes (CARDIA), los investigadores investigaron si alcanzar niveles saludables de azúcar en sangre después del embarazo mitigaría el mayor riesgo de enfermedad cardiovascular que se asocia con antecedentes de diabetes gestacional.

"CARDIA es el primer estudio que evalúa el riesgo de enfermedad cardíaca en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional en comparación con aquellas sin diabetes gestacional de acuerdo con sus niveles de azúcar en sangre muchos años después.

Las mujeres con diabetes gestacional previa tenían un riesgo dos veces mayor de calcio en las arterias coronarias si mantuvieron niveles normales de azúcar en sangre, más tarde desarrollaron prediabetes o más tarde fueron diagnosticadas con diabetes tipo 2 muchos años después del embarazo en comparación con las mujeres sin diabetes gestacional previa que tenían niveles normales de azúcar en sangre ", dijo Erica P. Gunderson, Ph.D., MS , MPH, epidemiólogo y científico investigador principal de la Sección de Condiciones Cardiovasculares y Metabólicas de la División de Investigación de Kaiser Permanente en Oakland, California.

El estudio CARDIA inscribió a más de 5.100 hombres y mujeres estadounidenses que tenían entre 18 y 30 años al comienzo del estudio en 1985. El nuevo análisis incluye aproximadamente 1.100 mujeres (49% mujeres negras y 51% mujeres blancas) sin diabetes tipo 1 o tipo 2 que posteriormente dieron a luz al menos una vez durante el período de estudio de 25 años, que finalizó en 2011.

Se realizaron análisis de sangre antes y después del embarazo a intervalos de cinco años para determinar si las mujeres tenían niveles normales de azúcar en sangre, elevaciones intermedias en sangre niveles de azúcar (prediabetes) o habían desarrollado diabetes Tipo 2 manifiesta.

Se realizaron escáneres cardíacos para medir el calcio de las arterias coronarias, un fuerte predictor de enfermedad cardíaca, en los exámenes 15, 20 y 25 años después de la línea de base, el primer examen del estudio.

Número (%) de mujeres con cualquier CAC al final del seguimiento (años 15, 20 o 25) por estado de EG y grupos posteriores de tolerancia a la glucosa. CAC indica calcificación de la arteria coronaria; y GD, diabetes gestacional.

En el seguimiento de 25 años, la edad promedio de las participantes era de 48 años y el 12% de las mujeres en el estudio tuvo un embarazo complicado por diabetes gestacional. El análisis prospectivo encontró:

"Nos sorprendió descubrir que las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional tienen un riesgo significativamente mayor de calcificación de las arterias cardíacas, incluso si mantienen niveles normales de azúcar en sangre después del embarazo", dijo Gunderson.

"Nuestros hallazgos representan un cambio en este paradigma al mostrar que la glucosa sanguínea normal después de la diabetes gestacional todavía está relacionada con un mayor riesgo de calcio en las arterias coronarias", señalan los autores.

"La evaluación del riesgo de enfermedad cardíaca no debe esperar hasta que una mujer haya desarrollado prediabetes o diabetes tipo 2", dijo Gunderson. "La diabetes y otros problemas de salud que se desarrollan durante el embarazo sirven como precursores del riesgo futuro de enfermedades crónicas, en particular de enfermedades cardíacas.

Los sistemas de atención médica deben integrar el historial de diabetes gestacional de la persona en los registros médicos y monitorear los factores de riesgo de enfermedades cardíacas las pruebas recomendadas para la diabetes tipo 2 en estas mujeres a intervalos regulares, lo cual es fundamental para orientar los esfuerzos de prevención".

Las limitaciones del estudio incluyen que los investigadores no midieron los niveles de calcio en las arterias coronarias antes del embarazo, y que las puntuaciones de calcio en las arterias coronarias se utilizaron como marcador sustituto del riesgo de enfermedad cardíaca, no de eventos cardiovasculares.

Discusión

En resumen, el desarrollo de placa calcificada coronaria medida por CAC está presente en algunas mujeres en la mediana edad. En nuestro estudio, el riesgo relativo de dicha placa coronaria fue aproximadamente 2 veces mayor en las mujeres con diabetes gestacional (DG) previa para todos los niveles posteriores de tolerancia a la glucosa, incluida la normoglucemia, que en las mujeres sin EG y normoglucemia.

Por tanto, los antecedentes de DG pueden representar una constelación de factores de riesgo (p. Ej., Dislipidemia, aumentos acumulativos de la PA, aumento de la resistencia a la insulina, disfunción endotelial o respuestas inflamatorias) que promueven el desarrollo de placa aterosclerótica en ausencia de hiperglucemia.

La resistencia a la insulina y posiblemente una mayor inflamación (hs-CRP) entre las mujeres con DG previa que permanecieron normoglucémicas en el seguimiento en nuestro estudio es consistente con esta hipótesis. La DG puede ser una condición especialmente vulnerable de dismetabolismo que conduce al inicio y propagación de la aterogénesis coronaria desde lesiones tempranas hasta la placa coronaria calcificada avanzada en mujeres más jóvenes.

El mayor riesgo de ASCVD entre mujeres con antecedentes de DG se ha atribuido principalmente a su menor edad al inicio de la diabetes tipo 2 y a un riesgo varias veces mayor de progresión a la diabetes tipo 2. Es bien sabido que la aparición de la diabetes tipo 2 a <40 años de edad aumenta (3,6 a 6,2 veces más) la mortalidad y losresultados cardiovasculares en mujeres.

Nuestros hallazgos representan un cambio en este paradigma al mostrar que la normoglucemia después de un embarazo con DG todavía estaba relacionada con un mayor riesgo de CAC.

El riesgo no aumentó más con la transición a prediabetes y diabetes tipo 2. Por el contrario, las mujeres sin DG anterior que posteriormente desarrollaron prediabetes o diabetes manifiesta tenían un riesgo 1,5 y 2,1 veces mayor de CAC, respectivamente, que aquellos con normoglucemia.

Las implicaciones clínicas de nuestros hallazgos son que las mujeres con DG previa pueden beneficiarse de las pruebas tradicionales mejoradas de factores de riesgo de ECV (es decir, presión arterial, dislipidemia, hiperinsulinemia) y quizás la incorporación de la DG en calculadoras de riesgo para mejorar la estratificación y prevención del riesgo de ECV. También se necesita una mejor caracterización de los fenotipos de DG para evaluar el riesgo de ECV, porque los criterios de diagnóstico de DG difieren entre los Estados Unidos y otros países.

En el estudio CARDIA, el 25,9% de las mujeres con DG progresaron a diabetes en promedio 15 años después, lo que es similar a la incidencia acumulada del 16% al 29% después de 10 a 20 años de seguimiento en los metanálisis contemporáneos y en la población de EE. UU. Los estudios epidemiológicos del curso de la vida son difíciles de emprender en entornos clínicos basados ​​en la población debido al tiempo prolongado entre las complicaciones del embarazo y la aparición de eventos de ECV.

Una limitación importante de esta investigación, en general, es la falta de pruebas bioquímicas de rutina para la diabetes o los factores de riesgo de ECV entre las mujeres en edad fértil. La importancia de los comportamientos de estilo de vida modificables con la mayor relevancia para reducir tanto la diabetes como el riesgo de ECV durante el primer año posparto (es decir, la lactancia y el sueño) merecen una mayor atención. Además, se necesitan herramientas de predicción clínica más precisas para las mujeres que toman en cuenta un historial de diabetes gestacional y otras complicaciones del embarazo.

Por último, este estudio se suma a la creciente evidencia de que se necesita una mejor detección de factores de riesgo de ECV entre las mujeres con antecedentes de DG para estratificar mejor el riesgo de las mujeres para la prevención temprana de ASCVD.