Cortar el cordón umbilical es inevitable; pero ¿debería apresurarse?

El pinzamiento diferido del cordón (PDC) facilita la transición del recién nacido a la vida extrauterina permitiendo que continúe la circulación fetoplacentaria mientras los pulmones se expanden después del nacimiento.¹ El ordeñe del cordón umbilical (OCU) es cuando la sangre en el cordón cortado o sin cortar se aprieta hacia el bebé.²

El PDC reduce la morbilidad y mortalidad neonatal, especialmente entre recién nacidos prematuros. En una revisión sistemática de 18 ensayos aleatorizados controlados (ECAs), el PDC (definido como ≥30 segundos) redujo el riesgo de mortalidad en un 32% en prematuros. ³ ECAs revelaron que el PDC redujo los riesgos de hemorragia intraventricular (HIV), enterocolitis necrosante y sepsis en recién nacidos prematuros; redujo la necesidad de transfusiones de sangre y de soporte respiratorio; mejoró los depósitos de hierro a los 3 a 6 meses; y mejoró los resultados del desarrollo neurológico a los 2 años.^3–6

En una revisión sistemática de 7 ECAs, el OCU redujo los riesgos de HIV y requerimiento de oxígeno y mejoró los niveles de hemoglobina entre los bebés prematuros.⁷ Sin embargo, un gran ECA reciente planteó preocupaciones sobre los riesgos de HIV con el OCU.⁸

El PDC es un método sencillo y económico, ^9,10 sin embargo, muchos proveedores de la salud son reacios a diferir el clampeo.^11,12 En California, al menos 42% de los recién nacidos prematuros (edad gestacional <32 semanas o peso al nacer <1500 g) ingresados en cuidados intensivos neonatales en 2016 no recibieron PDC.¹³

En Canadá, el 40% de los lactantes prematuros y el 53% de los recién nacidos prematuros ingresados en una UCIN en 2018 no recibieron PDC.¹⁴ Esto puede ser, en parte, debido a la persistencia de la costumbre, desconocimiento o desconfianza en la evidencia, y guías contradictorias o vagas.¹⁵

Para abordar las últimas tres cuestiones, los autores describieron sistemáticamente la orientación clínica sobre la transfusión placentaria para identificar lagunas en la orientación, concordancia con la evidencia disponible en ese momento (incluidos los beneficios para mortalidad prematura), ³ y calidad de la recomendación.

Realizaron esta revisión sistemática (Identificador PROSPERO CRD42019143332) según la orientación metodológica disponible para realizar una revisión sistemática de guías.^16,17

> Fuentes de datos

Buscaron en las siguientes 10 bases de datos académicas y de guías del 1 de enero de 2010 al 17 de julio de 2019: Ovid Medline, Ovid Embase, Índice de Enfermería y Literatura de Salud Afines, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, Web of Science, Infobase de Guía de Práctica Clínica (GPC), Red Internacional de Guías, Evidencia del Instituto Nacional de Salud y de Excelencia en el Cuidado (NICE en inglés), Guías del Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos y Base de Datos Médica. Buscaron a mano los sitios web de los miembros de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia que tenían sitios web con recomendaciones.

> Criterios de inclusión

Los autores incluyeron, sin restricciones de idioma, las versiones más recientes de GPCs y otras recomendaciones publicadas después de 2010 que proporcionaran al menos 1 recomendación sobre PDC u OCU entre recién nacidos pretérmino o a término.

En base a la definición proporcionada por el Instituto de Medicina, definieron las GPCs como declaraciones desarrolladas por un dedicado panel multidisciplinario, tras una minuciosa revisión de la evidencia, para optimizar decisiones del paciente y del médico.¹⁸

También informaron sobre otras declaraciones que no se pueden describir como GPCs (declaraciones de posición y de consenso) con el fin de resumir de forma exhaustiva todas las recomendaciones que informan las prácticas de manejo del cordón por parte de los proveedores.

> Extracción de datos

Dos revisores (S.K.L. y K.N.) pesquisaron de forma independiente los títulos y resúmenes y los textos completos. Los datos de los textos completos incluidos sobre la autoría de las guías, la metodología de desarrollo de las guías, las recomendaciones de PDC y OCU y las fuentes de evidencia que respaldan las recomendaciones fueron resumidas mediante el uso de un formulario de extracción de datos piloto. Se discutieron las discrepancias entre revisores para llegar al consenso y un tercer revisor (S.D.M) fue consultado, según fue necesario.

> Evaluación de la calidad

Dos revisores de forma independiente evaluaron la calidad de las recomendaciones incluidas utilizando la herramienta de Evaluación de Guías para la Investigación y Evaluación II (AGREE II en inglés) modificada.¹⁹

AGREE II se modificó para incluir solo 3 de los 6 dominios (alcance y propósito, claridad de presentación e independencia editorial). Los 3 dominios restantes (implicación de las partes interesadas, rigor de desarrollo, y aplicabilidad) se eliminaron por 3 razones clave.

1. Primero, solo 3 dominios fueron puntuados para que AGREE II valore la calidad de las recomendaciones destacadas para el manejo del cordón específicamente (en lugar de la calidad de las recomendaciones sobre otros temas), lo que refleja con mayor precisión el tema de investigación.

2. En segundo lugar, los autores querían evitar el sesgo de evaluar las pocas guías dedicadas al manejo del cordón con mayor calidad que la mayoría de las guías, que tenían un alcance más amplio o un enfoque diferente (p. ej., trabajo de parto prematuro) y, por lo tanto, recomendaciones menos completas sobre el manejo del cordón.

3. Finalmente, debido a que los revisores no tenían experiencia en todos los temas abordados por las guías (p. ej., reanimación neonatal), querían evitar la puntuación arbitraria de áreas en las que no tenían el conocimiento.

La credibilidad clínica y la implementabilidad de las recomendaciones relevantes sobre el manejo del cordón se evaluaron utilizando Recomendación de Excelencia de Evaluación de Guías para la Investigación y Evaluación (AGREE-REX en inglés), que comprende 3 dominios (aplicabilidad clínica, valores y preferencias, e implementabilidad).²⁰

También aplicaron AGREE II y AGREE-REX para documentos de posición y consenso. Aunque es importante tener en cuenta que estas declaraciones reciben inherentemente evaluaciones de menor calidad porque no siguen el riguroso desarrollo de la metodología de la GPC que AGREE está diseñado para evaluar, los autores querían evaluar todas las recomendaciones usando un marco coherente.

AGREE aconseja a los usuarios que determinen sus propios umbrales para interpretar puntuaciones de acuerdo con el contexto de su estudio. Por lo tanto, de acuerdo con una serie de otras revisiones sistemáticas de las GPCs, ^21,22 los autores consideraron puntaciones de dominio ≥ 50% como consistentes con puntuaciones de mayor calidad y < 50% como consistentes con menor calidad. Debido a que los diferentes dominios no fueron igualmente relevantes en este estudio, los autores no agruparon juntos puntuaciones de dominio, y en su lugar informaron puntuaciones de dominio individuales.

> Análisis de los datos

Calcularon la proporción de trabajos que recomiendan PDC y OCU en bebés prematuros o nacidos a término. Informaron los detalles de las recomendaciones y sus concordancias con el más alto nivel de evidencia disponible en el momento de la publicación sobre el beneficio sobre la mortalidad del PDC entre los bebés prematuros porque plantearon la hipótesis de que los médicos serían más propensos a emplear el PDC si era compatible con este tipo de evidencia.

Las búsquedas recuperaron 4765 registros. Después de excluir 1540 duplicados, analizaron 3225 títulos y resúmenes y seleccionaron 311 para la selección de texto completo. Antes de resolver discrepancias, los revisores tuvieron un 97% de acuerdo para la inclusión y exclusión de textos completos. Incluyeron 44 trabajos, ^23-66 de los cuales 24 cumplieron criterios de GPC porque fueron desarrollados por un panel internacional tras una búsqueda sistemática y síntesis de la evidencia para informar al médico y al paciente de las decisiones.¹⁸

Veinte trabajos fueron descritos como documentos de posición o declaraciones de consenso o no pudieron ser confirmados como GPC debido a la falta de detalles en la metodología de desarrollo de las guías o a la falta de una búsqueda exhaustiva de pruebas.

Los trabajos incluidos representaron las opiniones de 35 sociedades de profesionales nacionales e internacionales, comúnmente en los campos de la obstetricia, la partería, neonatología, pediatría y resucitación.

Los trabajos abordaron una audiencia global pero predominantemente de países de ingresos altos: 33 de 44 abordaron 17 diferentes personas de países de altos ingresos, 4 específicamente de Europa, 5 de 5 diferentes países de ingresos medios, y 3 tenían un enfoque global.

> Calidad de los trabajos

En el instrumento AGREE II modificado para evaluar el rigor metodológico, 18 de 44 (41%) trabajos tenían alta calidad en los 3 dominios (alcance y propósito, claridad de presentación e independencia editorial).

En el instrumento AGREE-REX para evaluar la calidad de las recomendaciones, 11 trabajos (25%) fueron de alta calidad en los 3 dominios (aplicabilidad clínica, valores y preferencias, e implementabilidad). Ocho trabajos (18%) tuvieron alta calidad en todos los dominios de AGREE II y AGREE-REX, con los trabajos de NICE³² y la Organización Mundial de la Salud (OMS) ⁴¹ con las puntuaciones más altas en general.

En AGREE-REX, la aplicabilidad clínica se utiliza para evaluar la calidad de la revisión de evidencia y la aplicabilidad a médicos y pacientes: 31 trabajos se puntuaron como de alta calidad en este dominio. Valores y preferencias fue el dominio más débil en general (solo 11 de alta calidad); es utilizado para evaluar los esfuerzos realizados para hacer recomendaciones y resultados importante para los médicos, pacientes y tomadores de decisiones y de políticas.

> Recomendaciones sobre PDC

• Resumen de las recomendaciones de PDC

Cuarenta y cuatro declaraciones contenían un total de 70 recomendaciones sobre PDC para subpoblaciones; 24 recomendaciones eran específicas para bebés prematuros, 3 para recién nacidos extremadamente prematuros (≤ 28 semanas), ^29,33,62 y 3 que abordan los casos de prematuros extremos y prematuros moderados. ^23,30,55

Treinta y uno aplicaron a bebés prematuros y a término, y 15 aplicaron solo a recién nacidos a término (>37 semanas). Dos recomendaciones fueron específicas para gestaciones múltiples.^23,24 Tres trabajos identificaron gemelos monocoriónicos o múltiples como una contraindicación para PDC.^23,31,34

Tres recomendaciones no respaldan explícitamente el PDC en ciertas instancias.

1. Primero, una opinión del Comité de Prácticas Obstétricas del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG en inglés) declaró que hay evidencia insuficiente para recomendar a favor o en contra del PDC en las gestaciones múltiples.²⁴


2. En segundo lugar, una GPC de la Sociedad de Obstetras y ginecólogos de Canadá declaró que en recién nacidos a término, los beneficios del PDC deben estar equilibrados con los riesgos de ictericia neonatal que requieren fototerapia.⁴³
    
3. Finalmente, una GPC del grupo de trabajo italiano para el manejo del pinzamiento del cordón umbilical recomienda el pinzamiento inmediato en la recolección de sangre del cordón umbilical para familias en riesgo.²³

En cuanto al modo de parto, 3 recomendaciones sobre bebés prematuros, ^23,57 3 sobre recién nacidos a término, ^23,25,57 y 1 en bebés tanto prematuros como a término proporcionaron recomendaciones específicas de PDC después de la cesárea .⁵⁷

• Momento óptimo para diferir el clampeo

Cincuenta y uno de 67 (76%) recomendaciones que respaldan el PDC hicieron una recomendación sobre la duración óptima para diferir el clampeo. La duración más corta basada en la evidencia incluyeron de 30 a 60 segundos en bebés prematuros, de 30 a 60 segundos en recién nacidos a término, y ≤30 segundos en recién nacidos prematuros y a término.

Las duraciones más largas basadas en la evidencia incluyeron de 30 a 180 segundos en bebés prematuros, hasta que la pulsación del cordón cese en bebés a término y ≥ 60 segundos en prematuros y recién nacidos a término. El menor tiempo límite recomendado de duración óptima fue de al menos un minuto (20 recomendaciones), mientras que 10 recomendaciones sugirieron un límite superior como máximo de un minuto.

Entre las 51 recomendaciones que incluyeron un momento óptimo, los autores revisaron las fuentes de evidencia que los autores citaron para apoyar el tiempo sugerido.

Para 11 tiempos (22%), no se citaron fuentes de evidencia. En 25 (50%), se citaron estudios primarios o revisiones sistemáticas. En 6 (12%), los autores citaron otras guías en lugar de una investigación primaria.

Para los 9 tiempos restantes (18%) recomendados, los autores citaron evidencia para apoyar la recomendación; sin embargo, hubo un desajuste entre el límite superior o el inferior de las duraciones recomendadas en las fuentes de evidencia y las duraciones recomendadas en los trabajos.

Por lo tanto, los autores no pudieron determinar con confianza si y cómo estas recomendaciones fueron informadas por la evidencia citada, opinión de expertos y decisiones de consenso de autores.

• Contraindicaciones para el PDC

Las contraindicaciones maternas e infantiles comunes para el PDC incluyen sangrado materno significativo y condiciones maternas inestables (6 trabajos), necesidad de reanimación neonatal inmediata (29 trabajos), frecuencia cardíaca infantil <60 latidos por minuto (2 trabajos), y sospecha de asfixia fetal (1 trabajo).

Las contraindicaciones uteroplacentarias comunes incluyeron preocupaciones sobre la integridad del cordón y la circulación placentaria y desprendimiento de placenta o placenta previa (7 trabajos).

> Recomendaciones sobre OCU

Las 23 recomendaciones sobre OCU en 20 trabajos fueron más cautelosas y menos detalladas que las de PDC. Quince recomendaciones sugirieron que se puede considerar el OCU cuando el PDC es inviable y cuando hay sangrado materno significativo, cuando hay necesidad de apoyo neonatal inmediato, o en caso de situaciones de emergencia.

Solo 4 recomendaciones proporcionaron sugerencias sobre el número de veces para ordeñar el cordón, que van de 2 a 5 veces. Trece trabajos desalentaron el uso de rutina del OCU por insuficiente evidencia de sus beneficios y daños.

> Concordancia con la evidencia en el beneficio sobre la mortalidad del manejo del cordón umbilical

Dada la hipótesis de los autores de que era más probable que los médicos cambiaran su práctica en base a que la evidencia revelara un beneficio convincente en los resultados, como reducciones en la mortalidad de los lactantes, examinaron el número de trabajos que utilizaron datos de mortalidad para justificar el PDC.

Entre los 39 trabajos que brindaron recomendaciones relevantes para los bebés prematuros (recomendaciones para bebés prematuros o bebés prematuros y a término), solo 3 (8% de los trabajos) informaron un beneficio de mortalidad del PDC para niños prematuros.

Las guías de la Fuerza de Trabajo Italianas para el Manejo del Pinzamiento del Cordón Umbilical²³ y la Sociedad Europea para la Investigación Pediátrica⁵⁶ informaron los hallazgos de la revisión sistemática de Fogarty y colaboradores, ³ que encontraron que el PDC (principalmente ≥ 60 segundos) redujo significativamente la mortalidad hospitalaria en recién nacidos prematuros comparados con los que tuvieron pinzamiento inmediato del cordón. Además, la guía de 2016 de la Fundación Confalonieri Ragonese³¹ citó los resultados de una revisión sistemática de Backes y colaboradores, ⁶⁷ que encontró que el PDC y el OCU redujeron la mortalidad entre los bebés prematuros < 32 semanas de gestación (riesgo relativo 0,42; IC 95% 0,19-0,95).

De acuerdo con la evidencia meta analítica, no se reportó un beneficio de mortalidad para los lactantes prematuros en ninguno de los trabajos que proporcionaron recomendaciones sobre OCU.^7,68,69

En esta revisión sistemática, incluyeron 24 GPCs y otros 20 trabajos, que en conjunto contenían 70 recomendaciones sobre PDC y 23 recomendaciones sobre OCU para prematuros y recién nacidos a término. Hubo una variación significativa entre los trabajos sobre los detalles específicos de la realización de PDC y OCU, a pesar de todos los respaldos de la transfusión placentaria. Los trabajos fallaron con frecuencia en citar la evidencia más convincente de reducciones en la mortalidad en recién nacidos prematuros.

> Fortalezas y limitaciones

Motivado por el objetivo clínico de mejorar las tasas de PDC mejorando la calidad de la guía, ¹⁵ los autores buscaron exhaustivamente en múltiples fuentes académicas y de literatura gris sin restricciones de idioma ni país. Incluyeron GPCs, trabajos de consenso y documentos de posición; por lo tanto, sintetizaron todas las recomendaciones recuperadas que pueden dar forma a las prácticas de los proveedores de salud.

Además, revisaron la concordancia de las recomendaciones con la evidencia citada sobre la duración del PDC y la disponibilidad de evidencia de alta calidad sobre los beneficios en la mortalidad de la transfusión placentaria para los recién nacidos prematuros. Finalmente, utilizaron el AGREE II modificado y el AGREE-REX para evaluar la calidad metodológica y aplicabilidad de todas las recomendaciones.

El estudio de los autores también tiene limitaciones:

1. Primero, dado que el uso de guías como el tipo de estudio es relativamente nuevo en el mundo de las  evisiones sistemáticas (aunque va aumentando^22,70), faltan herramientas para informar el diseño y la ejecución del estudio. Para mediar esta limitación, los autores estrecharon la guía metodológica para revisiones sistemáticas de GPCs por Johnston y colaboradores¹⁷ y se refirieron a revisiones sistemáticas de GPCs publicadas.

2. En segundo lugar, no pudieron determinar el nivel de autoridad que posee cada organización de autoría, que les permitiera a los autores comentar el grado en que las recomendaciones particulares influían en los proveedores.

3. En tercer lugar, para la viabilidad, los autores utilizaron Google Translate para interpretar guías no escritas en inglés, cuando la traducción local no estaba disponible, para los siguientes idiomas: estonio, francés, alemán, italiano, japonés, rumano y español.

Finalmente, debido a que la estrategia de búsqueda fue diseñada para capturar guías que mencionan términos describiendo la transfusión placentaria, no pueden calcular la proporción de todas las guías perinatales que comenten sobre el manejo del cordón.

> Interpretación de los hallazgos

Las GPCs y otras recomendaciones publicadas en el pasado decenio acuerdan en que el PDC debe ser ofrecido a bebés prematuros y a término estables.

Además, varias guías para prevenir la hemorragia posparto incluyeron el PDC como un componente del manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto, en consonancia con la evidencia de que el PDC no aumenta el riesgo de padecer hemorragia posparto en el bebé de término.⁷¹

Existe una heterogeneidad significativa entre las recomendaciones sobre los métodos de realizar el PDC, especialmente con respecto al momento de pinzamiento del cordón. De hecho, incluso revisiones sistemáticas y metaanálisis recientes entre los bebés prematuros sugieren aplazar ≥ 30 segundos⁷² o ≥ 60 segundos³ pero no sugieren un límite superior en el momento de pinzar el cordón.

Una de las razones de esto puede ser que la mayoría de los bebés prematuros requieren soporte temprano, y no se estableció aún un momento óptimo de pinzar el cordón. Identificaron algunos trabajos que recomiendan pinzar el cordón en momentos que aún no son verificados por evidencia sólida (p. ej., 5 minutos, después del parto de la placenta). Para maximizar los beneficios del PDC y prevenir efectos adversos, las duraciones recomendadas deben reflejar evidencia de alta calidad.

Casi dos tercios de los trabajos excluyen a los bebés no vigorosos que requieren reanimación neonatal inmediata de recibir PDC para alejar al bebé de la madre para realizar la reanimación. Desafortunadamente, esto significa que los bebés más enfermos, que podrían beneficiarse del PDC son los que más están excluidos de esta intervención.

Se están estudiando soluciones tecnológicas innovadoras que pueden abordar este problema: prototipos de carros móviles que permiten realizar la reanimación neonatal con un cordón intacto han revelado seguridad, viabilidad y aceptabilidad entre los proveedores de salud (p. ej., Evaluación en la Cabecera, Estabilización y Soporte Cardiorrespiratorio Inicial, LifeStart).^73,74

Si se demuestra que es beneficioso, llevar la reanimación a la cabecera de la madre requerirá cambios en la política del hospital y ergonomía y colaboración entre los proveedores de atención, incluyendo pediatras, obstetras y parteras.⁷⁵

Más allá del PDC, el OCU es una potencial alternativa simple que puede permitir realizar transfusión placentaria rápidamente en bebés que necesitan reanimación inmediata.^69,75 Las recomendaciones sugieren OCU con menos frecuencia que PDC. Debido a que el OCU interrumpe la circulación fetoplacentaria normal para aumentar el flujo de sangre al bebé más rápidamente que el PDC, existe la preocupación de que el OCU pueda tener efectos adversos.⁷⁶

Las guías se hicieron eco de la necesidad de más investigación sobre OCU, algunas de las cuales surgieron recientemente. Un trabajo de Katheria y colaboradores ⁸ fue terminado prematuramente debido a preocupaciones sobre HIV grave en bebés nacidos entre las 23 y las 27⁶ semanas de gestación que recibieron OCU. En su revisión sistemática, Balasubramanian y colaboradores⁶⁹ también encontraron significativamente mayor riesgo de HIV grave (grados 3 o más) entre los bebés prematuros < 34 semanas que recibieron OCU en comparación con PDC en 4 ECAs.

Es importante destacar que el ECA de Katheria y colaboradores, ⁸ que fue el único ensayo incluido que encontró un aumento significativo del riesgo, contribuyó con casi la mitad del tamaño de muestra de la comparación de OCU versus PDC en esta  revisión sistemática.⁶⁹

Los ensayos en curso entre bebés de edades gestacionales mayores y estudios de seguimiento a largo plazo de resultados del neurodesarrollo serán importantes para apoyar futuras recomendaciones sobre OCU.^77,78

Además, se necesita evidencia de alta calidad sobre varias técnicas de ordeñe del cordón (p. ej., el número de ordeños, la velocidad de ordeño y la posición del bebé) y estudios sobre los resultados del ordeñe del cordón entre bebés que necesitan reanimación.

Un mayor detalle de las recomendaciones puede mejorar la capacidad de los proveedores de salud y la confianza en la realización de PDC. Solo 4 se dedicaron a PDC; todas las otras recomendaciones integraban el PDC dentro de temas más amplios.

Guías centradas en el manejo del cordón permitirían recomendaciones para subpoblaciones (p. ej., varias edades gestacionales prematuras, modos de parto). Se requiere orientación adicional en la posición para sostener el bebé, la secuencia de administración de medicamentos uterotónicos, el control de temperatura, y otros detalles. Además, debería notarse la función de salvar vidas del PDC para los extremadamente prematuros y los prematuros³ como la base de las recomendaciones.

El lenguaje que los autores usan para discutir el PDC también puede fomentar su práctica y ayudar a los pacientes a entenderlo como una intervención positiva en lugar de una intervención negativa. Entre las 33 recomendaciones en inglés, únicamente 1 usó el término "pinzamiento diferido del cordón”⁵¹; todos los demás se refirieron como pinzamiento del cordón "retrasado" o "tardío", que connotan negatividad y que el pinzamiento inmediato del cordón es la norma.¹² Por lo tanto, los autores recomiendan que futuras guías y estudios utilicen el término más neutral, "diferido".

Aunque muchas sociedades profesionales abogan por PDC para bebés prematuros y a término, mayor claridad y detalle puede mejorar la calidad de la orientación sobre este problema. En esta revisión sistemática, se encontró que las guías que representan diferentes profesiones dentro del mismo país proporcionaban diferentes recomendaciones.

Por ejemplo, aunque el ACOG recomendó diferir el pinzamiento durante al menos 30 a 60 segundos en los recién nacidos a término, ²⁴ el Colegio Americano de Enfermeras Parteras recomendaba diferir hasta 5 minutos en los bebés a término de parto vaginal colocados piel con piel.²⁵

Antes de su cierre en 2018, la Guía Nacional Clearinghouse, una iniciativa del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., permitía a los proveedores de salud sintetizar sucintamente y comparar guías sobre temas de interés para identificar recomendaciones que son más adecuadas a su entorno clínico y población.

El estudio proporciona esta síntesis de conocimiento con el rigor metodológico de una revisión  sistemática y con valoración de calidad de guías y recomendaciones. La abundancia y heterogeneidad de las guías sobre transfusión placentaria enfatiza la necesidad de un recurso actualizado para proveedores de salud que compile y compare el contenido y la calidad de las recomendaciones relevantes.

Para mejorar las tasas de PDC en bebés nacidos en todo el mundo, deberían poder adoptarse guías sólidas en entornos clínicos cotidianos. Entre las GPCs incluidas y otros documentos de recomendaciones, 42% cumplió satisfactoriamente (puntuación de dominio ≥ 50%) con los criterios dentro del dominio AGREE-REX de implementabilidad, que es utilizado para evaluar la idoneidad de las recomendaciones para la adopción local.²⁰

En su revisión sistemática de 18 estudios realizados en países de ingresos altos y medios, Anton y colaboradores⁷⁹ describen barreras para la implementación de la transfusión placentaria en entornos hospitalarios.

En general los desafíos incluían la falta de conciencia del personal y resistencia al cambio, y preocupaciones específicas del pediatra incluidas incertidumbre sobre el papel de la transfusión placentaria cuando es necesaria la reanimación neonatal y preocupaciones sobre posibles resultados adversos, tales como ictericia.⁷⁹

Las estrategias para superar barreras para la implementación incluyen educación, creación de protocolos, auditoría, proporcionar comentarios constructivos, y mejorar la colaboración multidisciplinaria.⁷⁹ Por ejemplo, la GPC de NICE proporciona una herramienta clínica modificable de auditoría para la tercera etapa del trabajo de parto.⁵¹ Además, unir las guías de proveedores de atención obstétrica y pediátrica y establecer oportunidades para la comunicación multidisciplinaria, como una pausa quirúrgica previa al parto y un informe del equipo, puede facilitar el mejoramiento de las tasas de PDC.

Más allá de revelar la naturaleza informada por la evidencia del PDC, los esfuerzos para abordar la resistencia a cambiar y hacer que el PDC sea aceptable para formuladores de políticas, trabajadores de la salud y las familias mejorará las tasas de su adopción a la práctica.²⁶

Los autores no encontraron recomendaciones específicas producidas en ningún país de bajos ingresos, la OMS promueve la integración del PDC a la atención nacional del parto y a la programación posparto en todo el mundo empleando estrategias como educación culturalmente apropiada sobre PDC, vinculación de implementación con otras intervenciones (p. ej., mejorar la situación de alfabetización de las mujeres en salud) y un seguimiento y evaluación sólidos.²⁶

El nacimiento reúne a muchas disciplinas; por eso es importante que organizaciones que guían a varias disciplinas estén unificadas en sus mensajes y utilicen las mejores evidencias para proporcionar recomendaciones detalladas, integrales y aplicables localmente para que el cambio a nivel del nacimiento pueda ser implementado de forma colaborativa y sostenible.¹⁰

> Comentario

La presente revisión sistemática de guías de prácticas clínicas y otras recomendaciones sobre pinzamiento diferido de cordón (PDC) y ordeñe de cordón umbilical (OCU) alientan claramente el PDC.

Destacan el beneficio para disminuir la morbilidad y mortalidad de recién nacidos pretérmino y a término estables al nacimiento.

No se encontró consenso sobre OCU y sobre el momento óptimo de realizar el PDC.

Serán necesarias nuevas guías de práctica clínica con criterios de manejo del cordón detalladas, con datos basados en evidencia de alta calidad para lograr la implementación del PDC en los diferentes escenarios de atención.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa