El reflujo gastroesofágico (RGE) es un proceso fisiológico normal que ocurre en todos los grupos de edad. En los bebés prematuros sanos, se produce un promedio de 2 a 3 eventos de reflujo por hora, como se ha informado utilizando el monitoreo de impedancia de pH de 24 horas. ⁽¹⁾

Históricamente, el RGE se ha asociado con una amplia variedad de comportamientos comúnmente atribuidos a síntomas "similares a ERGE" en bebés. ⁽²⁾ Sin embargo, la asociación entre un síntoma específico y RGE necesita datos de apoyo. ⁽³⁾ En el bebé en UCIN, muchos de estos síntomas pueden tener etiologías multisistémicas relacionadas con prematuridad, enfermedad pulmonar crónica y neuropatología, entre otras, en lugar de únicamente RGE.

A lo largo de los años, la ERGE ha seguido siendo un tema controvertido para los médicos debido a los retos que conlleva su diagnóstico certero, así como la incertidumbre de eficacia del tratamiento en recién nacidos sintomáticos.

Además, varios estudios han demostrado que los antagonistas del receptor de histamina 2 (H2RAs en inglés), los inhibidores de la bomba de protones (IBPs) y la terapia procinética pueden estar asociados con resultados adversos graves en recién nacidos prematuros. ^{(4) (5) (6) (7)}

Además, la Academia Americana de Pediatría (AAP) a través de la iniciativa "Choosing Wisely in Newborn Medicine" destacó el uso rutinario de medicamentos antirreflujo en RGE sintomático en recién nacidos prematuros como una de las 5 terapias de utilidad discutible. ⁽⁸⁾

El propósito de esta revisión es resumir la literatura actual sobre la definición, epidemiología, fisiología, fisiopatología, herramientas de diagnóstico y manejo del RGE y la ERGE pertinente al recién nacido, con énfasis en el lactante prematuro.

Las últimas guías de práctica de RGE publicadas en 2018 por el Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (NASPGHAN) y la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica definen al RGE como un evento fisiológico relacionado con el pasaje de contenido gástrico en el esófago con o sin regurgitación y vómitos. ⁽⁹⁾ La ERGE, por otro lado, se considera una condición patológica que "ocurre cuando el RGE conduce a síntomas molestos que afectan el funcionamiento diario y / o complicaciones". ⁽⁹⁾

La ERGE refractaria es una condición definida como ERGE que no responde a un tratamiento óptimo después de 8 semanas. ⁽⁹⁾

Los bebés con ERGE pueden mostrar malestar, irritabilidad, dificultades para alimentarse y poco aumento de peso entre otros síntomas, por lo que estos bebés se describen como "escuálidos gritones".

En comparación, el RGE fisiológico puede presentarse con regurgitaciones frecuentes o pequeños vómitos en un bebé por lo demás feliz y próspero, por lo que a los bebés afectados se los conocen comúnmente como "vomitadores felices". Pasaron casi 20 años desde la primera vez que se emitió una guía de práctica de NASPGHAN para RGE. La definición de ERGE todavía es inespecífica en los niños.

La subjetividad de una definición basada en síntomas conduce a un gran desafío diagnóstico, especialmente en bebés no verbales y pacientes con deterioro del desarrollo en quienes definir "problemático" es una tarea difícil no sólo para los hospitalistas y subespecialistas, sino también a los cuidadores principales y a los padres. Hasta la fecha, ningún otro ha propuesto una definición basada en consenso para ERGE para la población pediátrica en general y los lactantes en especial

Hasta el día de hoy, la incidencia y prevalencia exacta de ERGE en los lactantes de la UCIN sigue siendo incierta. Un gran estudio retrospectivo que revisa datos de bebés prematuros (de 22 a 36 semanas de gestación) de UCIN en 33 hospitales infantiles independientes en Estados Unidos durante un período de 7 años mostró un 10,3% de prevalencia de diagnóstico de ERGE y una variación de 13 veces en la tasa de ERGE entre los hospitales. ⁽¹⁰⁾

Esta amplia variación en la tasa de diagnóstico es probablemente debido a la definición subjetiva de ERGE y a la falta de consenso sobre el diagnóstico entre los profesionales sanitarios.

Otro estudio que evaluó el uso de H2RAs e IBPs en 122002 lactantes de la UCIN demostró que el 24% de esos pacientes recibieron un H2RA o un IBP durante su estadía hospitalaria, mientras que solo el 11% de toda la población del estudio fue diagnosticada con ERGE. ⁽¹¹⁾

EL diagnóstico de ERGE en los recién nacidos se ha asociado con una estadía hospitalaria más prolongada y un aumento del costo de hospitalización de $ 70,000 más por niño. ⁽¹⁰⁾ Además, es bien sabido que la medicación antirreflujo se continúa comúnmente en los bebés después del alta de la UCIN, lo que representa una carga significativa para los pacientes y para el sistema de salud. ^{(4) (10) (11)}

Se necesitan más estudios para tener una mejor comprensión de la verdadera prevalencia de la ERGE y su impacto en infantes. Es de suma importancia formular una definición objetivo utilizando los hallazgos clínicos, diagnósticos y / o terapéuticos basados en la evidencia.

El esófago es un tubo fibromuscular hueco que se extiende desde la faringe distal hasta la unión gastroesofágica (UGE). ⁽¹²⁾ Se origina en el endodermo del intestino anterior a partir de la cuarta semana de gestación y alcanza su maduración completa más allá del nacimiento a término en la infancia.

Es una compleja estructura compuesta de músculo estriado en el tercio proximal, mientras que los 2 tercios distales están compuestos por músculo liso con células especializadas organizadas en 1 capa circular interior y 1 capa longitudinal exterior. ⁽¹²⁾

El esfínter esofágico inferior (EEI) es la porción más distal del esófago, y se ha descrito desde 1950 como una barrera funcional de alta presión entre el esófago y el estómago. ^{(13) (14)} El EEI juega un papel clave en la fisiología del RGE.

No solo permite el paso anterógrado del bolo de alimentos del esófago al estómago durante la deglución, sino que también previene el paso retrógrado del contenido gástrico en el esófago después de que se completa una deglución. El EEI está inervado principalmente por el sistema parasimpático a través del nervio vago.

A estado basal, permanece "cerrado" en la contracción tónica debido a la vía colinérgica excitadora. La relajación o "apertura" del EEI ocurre como una respuesta refleja a la deglución, a la estimulación faríngea, la distensión esofágica (espontánea o provocada), la distensión y tensión abdominal a través de la ruta nitrérgica inhibidora. ⁽¹⁵⁾ Además del EEI, la llave de paso diafragmática formada por el músculo estriado de las fibras crurales diafragmáticas mejora la barrera de la UGE, actuando como un EEI externo. ⁽¹⁶⁾

En el pasado, se creía que la contracción del EEI no era eficaz en los bebés prematuros. Sin embargo, estudios posteriores demostraron que la presión del EEI en los bebés prematuros aumenta en o por encima de la presión intragástrica durante la contracción tónica, previniendo el RGE. ⁽¹⁷⁾

El RGE es un fenómeno común durante el primer año de edad en recién nacidos prematuros y a término.

La mayoría de los episodios de regurgitación ocurren durante la primera mitad de la infancia. La prevalencia más alta reportada es del 67% a los 4 meses de edad. La regurgitación mejora notablemente después de los 6 meses y la prevalencia cae al 5% a los 12 meses de edad. ^{(18) (19)}

Múltiples factores pueden predisponer a los bebés al RGE, especialmente durante los primeros 4 meses de edad. Los bebés tienen un esófago y un EEI más cortos. Esta combinación conduce a una menor capacidad esofágica, lo que facilita el rápido reflujo del contenido gástrico hacia el esófago. ⁽²⁰⁾ La actividad motora esofágica posprandial es principalmente no peristáltica en el 73% de los recién nacidos prematuros, lo que puede contribuir a una eliminación esofágica ineficaz del material de reflujo. ⁽²¹⁾

Otros factores son el tamaño pequeño del estómago y la capacidad lo que lleva a una distensión gástrica más rápida y a un aumento de la presión intragástrica, tomas frecuentes por día (promedio de 6 a 8 veces al día), una dieta exclusivamente líquida, una ingesta elevada de líquidos por kilogramo por día y periodos prolongados en decúbito supino

. Anteriormente se pensaba que los bebés prematuros también tenían vaciamiento gástrico retrasado; sin embargo, los estudios mostraron vaciamiento gástrico normal en bebés prematuros. ^{(22) (23)} Estas características únicas pueden contribuir a la mayor prevalencia de RGE en la población de lactantes prematuros y al aumento de la aparición durante la primera hora posprandial. ⁽²²⁾

Se producen cambios anatómicos, fisiológicos y de desarrollo a medida que los bebés crecen, generalmente a los 6 meses de edad. Por ejemplo, la dimensión longitudinal total del esófago y el EEI aumentan, lo que hace que el EEI pase de estar en el compartimento intratorácico a una ubicación intraabdominal. Además, durante este período, el estómago se agranda, la introducción de sólidos comienza junto con intervalos de alimentación más prolongados, y los bebés pasan más tiempo en una posición erguida.

Estudios que investigan el efecto de la maduración posnatal sobre la peristalsis esofágica han mostrado una mayor amplitud y mayor velocidad peristáltica con mayor edad posnatal en recién nacidos prematuros. ⁽²⁴⁾

Además, Pena y colaboradores evaluaron la respuesta de relajación del EEI en 2 puntos de tiempo diferentes en recién nacidos prematuros. Los hallazgos mostraron retrasos y respuesta prolongada del EEI a la estimulación esofágica a una edad postnatal más joven en comparación con los vistos 4 a 6 semanas después en el mismo infante. ⁽¹⁵⁾ Estos hechos pueden proporcionar una explicación de la disminución de la prevalencia de RGE durante la segunda mitad de la infancia.

Fisiológicamente, la ERGE es secundaria a una relajación transitoria del EEI (RTEEI). Este es el mecanismo más relevante de RGE en lactantes, al igual que en adultos. Sin embargo, el RGE también puede ser resultado de un EEI hipotónico, distensión abdominal, relajación del EEI inducida por deglución, entre otros. Ahora se describen los mecanismos más frecuentes en lactantes.

> Mecanismos de RGE

• Relajación transitoria de EEI. La RTEEI es el mecanismo de RGE más común en recién nacidos a término y prematuros. ^{(17) (22) (25) (26)} Consiste en una breve caída repentina de la presión del EEI en o por debajo de la presión intragástrica. Esto facilita el paso retrógrado del contenido gástrico al esófago. La RTEEI es un reflejo vagovagal inhibitorio a través de la vía nitrérgica que ocurre espontáneamente. No está asociado con la deglución y está presente en recién nacidos desde las 26 semanas de gestación hasta la edad adulta. ^{(12) (17)}

La RTEEI ocurre como un mecanismo fisiológico que permite la ventilación gástrica proximal, de ahí su mayor frecuencia en el período posprandial temprano. ^{(22) (27)} Un estudio que evaluó a 36 recién nacidos prematuros y a término con y sin ERGE demostró que los bebés con ERGE tenían un número similar de eventos de RTEEI en comparación con lactantes de control. Sin embargo, los eventos de RTEEI tuvieron una mayor asociación con eventos de RGE ácido en el grupo ERGE. ⁽²²⁾

Los eventos de RTEEI y de RGE aumentan en bebés acostados en posición lateral del lado derecho a pesar de que esta posición mejora el vaciado gástrico. ⁽²⁶⁾

• EEI hipotónico. Un EEI hipotónico se refiere a  un tono del  EEI consistentemente disminuido. Esto evita la creación de una barrera mecánica eficaz en la UGE, por lo que es más probable que se produzca el RGE. ⁽¹²⁾ El EEI hipotónico puede ser el resultado del deterioro de la inervación excitadora vagal o de la actividad contráctil miogénica.

Un estudio que utilizó manometría esofágica y monitoreo del pH en recién nacidos a término con y sin una historia de asfixia al nacer mostró un aumento en el número y gravedad de los eventos de RGE ácido, así como un tono más bajo del EEI en el grupo de asfixia. ⁽²⁸⁾ Otro estudio realizado en niños con esofagitis y antecedentes de asfixia al nacer encontró al EEI hipotónico como el mecanismo principal del RGE. ⁽²⁹⁾

• Relajación del EEI asociada a la deglución. La relajación del EEI asociada a la deglución (REEID) es la relajación del tono del EEI que se produce como una respuesta fisiológica a la deglución. Puede que sea o no seguida de una contracción de rebote. ⁽¹²⁾ La relajación del EEI ocurre inmediatamente después de que comienza la deglución y puede estar presente incluso en el escenario de propagación fallida.

• Distensión abdominal. La distensión abdominal es el aumento repentino de la presión intraabdominal que excede la presión del EEI, lo que lleva a una relajación involuntaria de la UGE.

Los lactantes prematuros sanos exhiben una respuesta fisiológica de protección durante los eventos de RGE. El pasaje retrógrado de contenido gástrico causa distensión del cuerpo esofágico, provocando 2 principales reflejos fisiológicos:

1) Peristaltismo esofágico secundario que conduce a la propulsión del bolo por reflujo hacia el estómago.

2) Contracción del esfínter esofágico superior, que previene que el reflujo llegue a la faringe.

Cuando los reflejos antes mencionados están alterados o ausentes, se produce un reflejo de relajación del esfínter esofágico superior y el reflujo llega a la cavidad faríngea. Este fenómeno podría potencialmente desencadenar 2 reflejos protectores posteriores:

1) El reflejo faríngeo de deglución, que induce propulsión anterógrada del bolo de reflujo y el aclaramiento de las vías respiratorias.

2) El quimiorreflejo laríngeo, que es la apnea refleja y el cierre glotal secundario a una estimulación química laríngea, para evitar el paso del reflujo a las vías respiratorias laríngeas. La falta o el deterioro de estos reflejos protectores puede conducir al desarrollo de los síntomas / complicaciones que se observan en la ERGE.

Múltiples factores de riesgo contribuyen a una mayor prevalencia de RGE durante la infancia. La prematuridad es, con mucho, el principal factor de riesgo de ERGE en lactantes. Esto se debe a las características fisiopatológicas intrínsecas en esta población (como fue descrito anteriormente en la sección de fisiología del RGE) y las comorbilidades asociadas.

La enfermedad pulmonar crónica o displasia broncopulmonar (DBP) es una complicación común en bebés extremadamente prematuros, y se ha asociado con una mayor frecuencia de eventos de RGE. Los pacientes con enfermedad pulmonar crónica experimentan breves incrementos en la presión intraabdominal secundaria a dificultad para respirar y tos. Este cambio mecánico conduce a un mayor número de RTEEIs que generalmente duran más y tienen una presión más baja en el nadir del EEI. ^{(22) (30) (31) (32)}

Los estudios del grupo de los autores mostraron una mayor número de eventos de RGE, mayor tiempo de aclaramiento de ácido y mayor índice de sensibilidad de los síntomas (ISS) en lactantes con DBP. ^{(33) (34)} En cambio, otro estudio no mostró diferencias significativas en las características del RGE entre bebés con y sin DBP. Sin embargo, se observó mayor frecuencia de eventos de solo pH (reflujo de ácido solo hasta el esófago distal sin cambios de impedancia) y un aumento del ISS con eventos de solo pH. ⁽³¹⁾

Los reflejos aerodigestivos anormales y trastornos de la motilidad esofágica, ya sea que se presenten de forma aislada o secundaria a otras condiciones como la neuropatología, podrían también conducir a una mayor frecuencia de eventos de RGE. A En la tabla se presenta un resumen de los factores de riesgo de ERGE en lactantes.

Una amplia variedad de signos y síntomas inespecíficos y heterogéneos se asociaron con ERGE en bebés prematuros. Se pueden agrupar en 4 categorías:

• aerodigestivas
• conductuales
• cardiorrespiratorias
• gastrointestinales.

En el entorno de la UCIN, los signos clínicos más comunes para considerar ERGE son las apneas patológicas de origen incierto, eventos agudos que amenazan la vida, dificultades en la alimentación, enfermedad pulmonar crónica, arqueamiento e irritabilidad. ^{(35) (36)} Un estudio de 77 UCINs en el Reino Unido mostró que el 42% de los médicos diagnosticaron ERGE basándose únicamente en la presentación clínica. ⁽³⁷⁾

> RGE y apnea

Durante muchos años, se pensó que la apnea era una consecuencia del RGE en los lactantes prematuros, probablemente debido a una mayor prevalencia de ambas condiciones en el período posprandial. ^{(38) (39)}

Los bebés prematuros tienen una regulación respiratoria inmadura y muestran una disminución de la respuesta hipercápnica, depresión respiratoria asociada a hipoxia y aumento de reflejos respiratorios inhibidores (es decir, quimiorreflejo laríngeo). ⁽⁴⁰⁾ Esto hace que sea razonable creer que la presencia de reflujo podría conducir posteriormente a la apnea.

Los médicos también informaron apnea en el 70% de los lactantes de la UCIN como parte de sus criterios clínicos de diagnóstico para ERGE. ⁽³⁷⁾ Sin embargo, varios estudios no demostraron una asociación temporal o causal entre el RGE (ácido y no ácido) y apnea en bebés prematuros. La monitorización del pH esofágico realizada en 20 recién nacidos prematuros durante la vigilia y el sueño no mostró relación entre RGE y apnea (definida como cese de respiración > 10 segundos). ⁽⁴¹⁾

Otro estudio de 71 lactantes prematuros evaluó un total de 12,957 eventos cardiorrespiratorios (apnea, bradicardia y desaturaciones) y 4164 episodios de RGE que utilizan la impedancia de pH esofágico. ⁽⁴²⁾ Mostró que menos del 3% de todos los eventos cardiorrespiratorios fueron precedidos por episodios de RGE. Además, el RGE no aumentó la duración o gravedad de los eventos cardiorrespiratorios. ⁽⁴²⁾

Curiosamente, se ha informado que en los bebés prematuros, el tono del EEI disminuye al mismo tiempo que los episodios de apnea, lo que podría conducir a una mayor probabilidad de RGE después del inicio de un episodio de apnea. ⁽⁴³⁾

> RGE y enfermedad pulmonar crónica

Una relación causal entre el RGE y la enfermedad pulmonar crónica sigue siendo controvertida. Se presume que la lesión pulmonar ocurre como consecuencia de episodios repetidos de reflujo gástrico aspirado a los pulmones. Varios estudios han probado esta hipótesis. Un estudio evaluó a 27 lactantes con y sin DBP usando una sonda de pH en el esófago proximal; los resultados revelaron menos eventos de RGE ácido en bebés con DBP. ⁽⁴⁴⁾

Otro estudio evaluó a 21 niños con sospecha de aspiración pulmonar recurrente que se sometieron a monitorización de impedancia de pH esofágico, fibrobroncoscopia y lavado broncoalveolar. ⁽⁴⁵⁾ Los resultados mostraron que los eventos de reflujo no ácido en el esófago proximal se correlacionan con un marcador diagnóstico de microaspiración pulmonar. ⁽⁴⁵⁾

En un estudio realizado en 59 recién nacidos prematuros que recibieron ventilación mecánica, se analizó la presencia de pepsina en aspirados traqueales seriados. La pepsina se encontró en el 91% de las muestras, con niveles más altos en bebés con DBP en comparación con aquellos sin DBP. Además, los niveles de pepsina fueron significativamente más altos con mayor severidad de la DBP. ⁽⁴⁶⁾

Otros estudios informaron que los niños con antecedentes de ERGE y enfermedad pulmonar crónica mostraron una mejoría clínica de los síntomas después del tratamiento médico y / o quirúrgico de la ERGE, lo que sugiere que la ERGE es una posible causa de enfermedad pulmonar. ^{(47) (48)}

Por el contrario, en un estudio retrospectivo que evaluó un total de 629 lactantes prematuros, 137 lactantes se sometieron a una evaluación ERGE por sospecha de presentación clínica y no mostró diferencias en la incidencia de ERGE en bebés con y sin DBP. ⁽⁴⁹⁾

> RGE y falta de progresión

El RGE se diagnostica comúnmente en bebés con falla en la progresión pondoestatural.

Hasta ahora, no se ha demostrado un vínculo causal entre estas 2 condiciones. Un estudio que comparó a los bebés de la UCIN con y sin RGE clínicamente significativo no mostró diferencias entre grupos en aumento de peso promedio, ingesta calórica o incrementos en la circunferencia y longitud de la cabeza. ⁽⁴⁹⁾ No obstante, se encontraron más tiempo para lograr una alimentación oral completa y mayor estadía hospitalaria en lactantes con RGE clínicamente significativo. ⁽⁵⁰⁾

> Historia y examen físico

Una historia clínica y un examen físico completos son fundamentales para distinguir la sospecha de ERGE del RGE fisiológico.

Se pueden identificar posibles complicaciones de la ERGE, que incluyen poco aumento de peso, dificultades para alimentarse y, lo más importante, características de alarma asociadas con otras afecciones graves o subyacentes como la estenosis pilórica, la malrotación y los trastornos de la garganta, nariz y oído, que necesitan más investigación y manejo. ⁽⁹⁾

Además, una historia de la alimentación y dietética detallada es una herramienta extremadamente valiosa para los médicos durante una evaluación para ERGE. Este enfoque proporciona información única sobre las características de la alimentación y los síntomas asociados. ⁽⁹⁾

> Pruebas auxiliares

Se han utilizado varias pruebas a lo largo de los años para evaluar la ERGE en bebés, pero aún no se determinó un estándar de oro de diagnóstico. Las pruebas auxiliares actuales proporcionan diversa información de cualquier anomalía anatómica, trastornos de la motilidad esofágica, presencia de RGE y sus características, o descartan otras patologías no ERGE, pero no todos juntos.

Por lo tanto, los médicos deben seleccionar sabiamente prueba (s) basadas en el historial y en los hallazgos del examen físico del paciente y orientadas a lo que se busca en cada caso individual. Hasta ahora, la respuesta de un paciente a la terapia y / o el resultado no se puede anticipar con una sola prueba.

> Estudios de fluoroscopia radiográfica

• Seriada gastrointestinal superior. Esta prueba es útil para evaluar a los bebés en busca de condiciones que podrían simular o predisponer a la ERGE y a los lactantes en los que la regurgitación o la emesis frecuente es el síntoma principal. ⁽⁹⁾

Evalúa las anomalías estructurales como estenosis o estrechamiento del esófago, hernia de hiato, malrotación, anomalías gastrointestinales superiores congénitas, estenosis pilórica, tejido duodenal, cicatrices / estenosis, etc. Idealmente, el contraste de bario debe administrarse a los bebés por boca en lugar de a través de un tubo de alimentación para permitir una completa evaluación esofágica.

Aunque esta prueba puede capturar episodios de RGE momentáneamente, no proporciona información con respecto a la frecuencia, gravedad o características químicas (ácido vs no ácido) de los eventos. Por lo tanto, una seriada del tracto gastrointestinal superior se considera una prueba inespecífica para el diagnóstico de ERGE.

• Estudio de deglución por video fluoroscopia. Aunque este estudio no evalúa la ERGE, se considera útil en lactantes con sospecha de aspiración cuyos síntomas podrían ser similares a los reportados en la ERGE. Proporciona a los médicos información estructural y funcional (succión, deglución). ⁽⁴¹⁾

> Esofagogastroduodenoscopia con biopsia

La esofagogastroduodenoscopía con biopsia permite el examen visual directo de la mucosa esofágica y la evaluación histopatológica. ^{(51) (52)} Algunos hallazgos endoscópicos en pacientes con ERGE son esofagitis, erosiones, exudados, úlceras, estenosis, hernia de hiato y áreas de sospecha de metaplasia.

Una biopsia de la mucosa esofágica juega un papel fundamental en la exclusión de enfermedades no relacionadas con la ERGE, como la esofagitis eosinofílica, la esofagitis infecciosa u otras causas de inflamación del esófago. Esta técnica requiere operadores con experiencia y sedación para los procedimientos, y su sensibilidad podría estar afectada por la terapia de supresión ácida en los pacientes.

> Gammagrafía

La gammagrafía gástrica se usa convencionalmente en la evaluación de vaciamiento gástrico. Las guías para su uso en la evaluación del RGE en los niños, sin embargo, carecen de estandarización lo que limita la aplicación clínica de esta prueba. ⁽⁵³⁾

> Monitoreo del pH esofágico

El monitoreo continuo del pH esofágico, también conocido como pH-metría esofágica o monitoreo de sonda de pH, se desarrolló en la década de 1990. Fue la técnica de diagnóstico líder para la ERGE durante muchos años. Esta prueba consta del pasaje transnasal de un microelectrodo que contiene un sensor de pH en su extremo distal en el esófago y puede permanecer en su lugar durante hasta 24 horas.

Es importante destacar que la precisión de esta prueba radica en la ubicación correcta del sensor de pH (ácido), que debe ser justo encima del borde superior del EEI. La fórmula de Strobel se utiliza para una colocación más precisa del catéter al correlacionar la altura y la longitud del esófago del paciente. ⁽⁵⁴⁾

La posición adecuada de colocación debe confirmarse radiográficamente. Aun así, no es infrecuente la subestimación o sobreestimación de la ERGE ácida secundaria a la colocación incorrecta del sensor de pH, sobre todo en los bebés más pequeños.

La monitorización del pH esofágico detecta RGE ácido en la zona distal del esófago. Proporciona información sobre el número de episodios de reflujo ácido durante el período de estudio, el índice de reflujo (definido como el porcentaje de tiempo con un pH <4 dividido por el tiempo total del estudio), duración media de los episodios, y duración del episodio de RGE ácido más largo.

Para la población pediátrica, el límite superior normal del índice de reflujo es de hasta el 12% en el primer año de edad y de hasta el 6% después de eso. Es importante saber que el cálculo del índice de reflujo no incluye los períodos de alimentación.

Por lo tanto, cuanto mayor es el tiempo de alimentación en un paciente, menos datos estarán disponibles para el análisis. Este tema se vuelve más relevante en lactantes con tiempos de alimentación prolongados por sondas enterales.

Otra limitación de la monitorización del pH está relacionada con alimentaciones frecuentes en bebés y su efecto amortiguador sobre la acidez gástrica, lo que podría disminuir la probabilidad de reconocer episodios de RGE ácido.

> Monitoreo de impedancia de pH intraluminal multicanal

La monitorización de la impedancia del pH intraluminal multicanal (IIMpH) es una nueva herramienta de diagnóstico que combina la monitorización del pH esofágico con la impedancia esofágica intraluminal. Utiliza un catéter con múltiples sensores de impedancia intraluminal distribuidos simétricamente a diferentes niveles esofágicos, y 1 sensor de pH (ubicado en su extremo distal).

La impedancia mide la oposición en el circuito eléctrico al flujo eléctrico del contenido esofágico (líquido, gas o ambos) cuando pasa por 2 electrodos. La prueba de IIMpH proporciona información valiosa que se puede utilizar para clasificar el RGE basado en 4 categorías ^{(55) (56)}:

• Químico: RGE ácido o no ácido

• Temporal: duración del episodio de RGE

• Físico: líquido, gas o reflujo mixto

• Espacial: altura del reflujo (esófago distal, medio o proximal) y dirección del bolo (anterógrado o retrógrado)

Estas características aumentan la sensibilidad del IIMpH para la identificación del RGE en comparación con el monitoreo de pH solamente, particularmente en pacientes en los que el reflujo no ácido es más común. ⁽⁹⁾ Otra ventaja de esta técnica es la capacidad para correlacionar los síntomas con los episodios de RGE. Se utilizan tres índices de correlación de síntomas:

1) índice de síntomas, que es el porcentaje de síntomas asociados con eventos de RGE
2) ISS, que es el porcentaje de eventos de RGE que están asociados con síntomas
3) probabilidad asociada a síntomas, que es la probabilidad de que exista una asociación entre reflujo y síntomas.

La correlación de síntomas se considera positiva si se presentan síntomas dentro de los 120 segundos del inicio del reflujo. Sin embargo, se demostró que los padres y / o cuidadores no informan más del 50% de los síntomas durante el estudio. Esto afecta directamente la confiabilidad del índice de síntomas, el ISS y los valores de probabilidad asociados a síntomas. ⁽⁹⁾

Se sabe que se han utilizado métodos de impedancia para evaluar la enfermedad por reflujo no erosiva en adultos, correlacionándola específicamente con los valores de impedancia de referencia ⁽⁵⁷⁾ La inflamación de la mucosa esofágica está relacionada con valores de impedancia basales distales bajos (<900 Ω) y valores superiores (> 2000 Ω) son indicativos de la integridad de la mucosa. ⁽⁵⁷⁾

Un estudio realizado por el grupo de los autores usando IIMpH en 198 recién nacidos prematuros en la UCIN comparó la impedancia del pH y las características de los síntomas basados en valores de impedancia basales. ⁽⁵⁷⁾

Los resultados mostrados que la impedancia de la línea de base distal inferior a 900Ω se asoció con una exposición prolongada al ácido, tiempo de aclaramiento retardado y una mayor prevalencia de síntomas aerodigestivos en lactantes, probablemente debido a la inflamación de la mucosa esofágica. ⁽⁵⁷⁾

El IIMpH ha proporcionado información significativa para una mejor comprensión de la ERGE en bebés. Sin embargo, la técnica requiere mucho tiempo y es cara, y es necesario un equipo altamente especializado en el análisis y la interpretación de datos. Por tanto, este procedimiento no está disponible en muchos centros. Otra consideración son los escasos rangos de referencia en recién nacidos prematuros debido a la falta de control de los pacientes (similar a la monitorización del pH).

> Estudios de motilidad / manometría esofágica

La manometría esofágica evalúa las características de la motilidad esofágica utilizando sensores de presión ubicados a lo largo de un catéter de manometría, que convierte la señal de presión intraluminal en datos gráficos que se muestran en una pantalla en tiempo real. Mide la cantidad y calidad de los eventos contráctiles en el esófago y sus 2 esfínteres durante los estados basal y / o de alimentación.

La manometría de alta resolución es el estándar de oro para el diagnóstico de los trastornos de la motilidad esofágica. Esta técnica no mide las características del RGE, sin embargo, es útil para determinar el mecanismo (s) fisiopatológico (s) de la ERGE, que es, RTEEI, EEI hipotónico y REEID. En los adultos, se utiliza con frecuencia para guiar el posicionamiento preciso del pH o los sensores de impedancia del pH. ⁽²⁰⁾

> Prueba de IBP

La prueba de IBP consiste en un ensayo breve empírico de IBP (generalmente 2 semanas) en pacientes con sospecha de ERGE para evaluar su respuesta clínica. A menudo se usa en bebés con una alta sospecha clínica de ERGE en instalaciones sin acceso a otras pruebas de diagnóstico o en bebés con una condición clínica que no permite pruebas más invasivas.

Esta es una práctica común en adultos, pero no ha sido validada para bebés. Debe evitarse un ensayo con IBP, si es posible, en la población prematura vulnerable de alto riesgo, dado la potencial asociación con complicaciones graves.

Las terapias farmacológicas y no farmacológicas son ampliamente utilizadas en el ámbito hospitalario y ambulatorio para el tratamiento de la ERGE en recién nacidos prematuros. Sin embargo, los datos científicos no apoyan el uso rutinario de estas intervenciones. Hasta la fecha, no existe una terapia estándar para el manejo de la ERGE, y la terapia debe centrarse en abordar las necesidades de los pacientes individuales cuando los beneficios superan los riesgos.

> Terapia no farmacológica

Posicionamiento corporal. La posición del cuerpo es un enfoque convencional ampliamente utilizado en el tratamiento de bebés con sospecha ERGE en el ámbito hospitalario. ⁽⁴⁵⁾ Curiosamente, algunos métodos tradicionales (por ejemplo, la elevación de la cabeza) no tuvieron éxito en la disminución de los episodios de RGE ácido en bebés.

La posición del asiento del automóvil aumenta la frecuencia del reflujo ácido. ⁽⁵⁸⁾ Un estudio en recién nacidos prematuros asintomáticos utilizando IIMpH evaluó los efectos de la posición del cuerpo en los eventos de RGE (ácido y no ácido). ⁽⁵⁹⁾

La posición en decúbito prono y lateral izquierdo llevó a índices de reflujo ácido y no ácido más bajos. Además, los estudios del uso de técnicas de manometría esofágica mostraron un aumento del número de episodios de RTEEI y RGE en bebés que yacen en posición lateral del lado derecho. ⁽²⁶⁾

En el entorno de monitoreo hospitalario, la posición del cuerpo podría ser una intervención útil en bebés con ERGE. Sin embargo, debido a preocupaciones sobre el síndrome de muerte súbita del lactante, la AAP y NASPGHAN recomiendan que los bebés con RGE se coloquen en posición supina durante el sueño. ⁽¹⁰⁾

> Intervenciones alimentarias

• Evitar la sobrealimentación. El aumento de la presión intragástrica posprandial podría llevar al RGE en bebés; por lo tanto, las tomas más pequeñas y frecuentes pueden ser beneficiosas para disminuir los eventos de RGE en esta población. ⁽⁶⁰⁾ El grupo de los autores estudió el efecto de varias estrategias de alimentación en RGE en un total de 35 lactantes con dificultades para alimentarse. ⁽⁶⁰⁾

Descubrieron que una duración más prolongada de la alimentación y la velocidad de flujo más lenta disminuyeron el número total de episodios de RGE mientras que el tipo de alimentación (leche materna o fórmula) y el contenido calórico no tuvo ningún efecto sobre las características del RGE. Una práctica frecuente en lactantes de la UCIN con intolerancia alimentaria o preocupación por la ERGE es cambiar la alimentación por sonda enteral en bolo al enfoque continuo, que parece ayudar con los síntomas de RGE.

Un estudio mostró que las alimentaciones más frecuentes en los bebés con ERGE se correlacionaron positivamente con una disminución del índice de reflujo. ⁽²⁶⁾ Por lo tanto, se sugiere modificar los volúmenes y la frecuencia de alimentación de acuerdo con la edad y el peso mientras se mantiene un volumen total diario apropiado para proporcionar una nutrición adecuada en bebés con ERGE.

• Eliminación de la proteína de la leche de vaca. La alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV) afecta del 2% al 6% de los niños, especialmente a los bebés. ⁽⁹⁾ La APLV y la ERGE son condiciones difíciles de distinguir durante la infancia, porque ambos pueden presentarse con regurgitación / emesis frecuente, retraso del crecimiento e irritabilidad. ⁽⁹⁾

Sin embargo, la APLV generalmente se asocia con antecedentes familiares fuertes de atopia o alergia. Además, los bebés con APLV exhiben mejoría clínica de los síntomas dentro de 1 a 2 semanas después de la eliminación del alérgeno de la leche de vaca.

En los lactantes amamantados, esto se logra mediante una dieta materna sin lácteos, mientras que los bebés alimentados con fórmula deben ser alimentados con fórmula de proteína hidrolizada. En comparación con las fórmulas habituales, las fórmulas hipoalergénicas se ha demostrado que mejoran el vaciado gástrico. ⁽⁹⁾

Un estudio demostró que los lactantes alimentados con fórmula de proteína extensivamente hidrolizada habían disminuido los eventos de RGE y el índice de reflujo en el monitoreo del pH en comparación con los bebés alimentados con fórmula regular para prematuros, mientras que no hubo diferencias en las características de RGE observadas en la impedancia. ⁽⁶¹⁾

Además, otro estudio que evalúa el impacto de la fórmula de proteína ampliamente hidrolizada en lactantes prematuros con ERGE mostró menos número de eventos de RGE sin ninguna diferencia en los síntomas del comportamiento. ⁽¹⁷⁾

Es un desafío determinar si el efecto de la fórmula hipoalergénica en el RGE es independiente de la enfermedad atópica subyacente en los lactantes debido a sus características clínicas de presentación similares. NASPGHAN recomienda una prueba con fórmula hipoalergénica durante un mínimo de 2 semanas en bebés sin respuesta a otras intervenciones no farmacológicas para la ERGE. ⁽⁹⁾

• Alimentación espesa. Los espesantes de fórmula son comúnmente utilizados para el tratamiento de la ERGE en bebés. Se demostró que disminuyen la regurgitación visible. ⁽⁶²⁾ Sin embargo, la fórmula espesada no mejora el RGE ácido y su impacto en los síntomas de no regurgitación no están claros. ⁽⁶²⁾ Los espesantes también se utilizan en bebés con trastornos de la succión y / o deglución y en aquellos con preocupaciones por la aspiración.

En estas situaciones, las alimentaciones espesas disminuyen el caudal, dando a los bebés más tiempo para la coordinación de succión, deglución y respiración. No obstante, ocasionalmente su uso puede aumentar el esfuerzo durante la alimentación, afectando la extracción de la fórmula con una disminución subsiguiente de la ingesta oral.

Los espesantes también se han asociado con otras complicaciones como enterocolitis necrotizante, hipernatremia, malabsorción, estreñimiento y retraso del tránsito gástrico. El Comité de la AAP sobre Nutrición recomienda que las tomas no excedan de 450 mOsm / kg en lactantes sanos. No obstante, se sabe que la adición de espesantes a las fórmulas para prematuros puede exceder el umbral de seguridad establecido. ⁽⁶³⁾

Dado el aumento del riesgo de enterocolitis necrotizante, la AAP desaconseja el uso de espesantes en bebés prematuros hasta que alcancen al menos 44 semanas de edad posmenstrual. ⁽⁶⁴⁾ El grupo de los autores estudió los efectos de los aditivos para la terapia de reflujo o disfagia en la osmolalidad de la fórmula para prematuros. ⁽⁶³⁾

Encontraron un aumento en la osmolalidad en 30 mOsm / kg por cada 0.5 cucharadita por onza de espesante (avena o arroz). La osmolalidad final excedió las recomendaciones de la AAP en muchos casos. La alimentación hiperosmolar conduce a un aumento de la ingesta calórica total, intolerancia alimentaria y retraso del tránsito gástrico. Esto último puede conducir a malabsorción, sobrecrecimiento bacteriano y diarrea, que aumenta el riesgo de inflamación de la mucosa intestinal. ⁽⁶³⁾

> Terapia farmacológica

• Procinéticos. Los procinéticos, también conocidos como agentes promotores, incluyen cisaprida, domperidona, metoclopramida y eritromicina. Estos agentes mejoran la motilidad gastrointestinal y aumentan el tránsito anterógrado del bolo; por lo tanto, se reportó su uso en el manejo del RGE. La domperidona y la metoclopramida son antagonistas del receptor de dopamina que facilita el vaciado gástrico.

Ambos están asociados con efectos adversos neurológicos como síntomas extrapiramidales, y se sabe que la metoclopramida tiene una ventana terapéutica estrecha. La cisaprida es un agonista del receptor de serotonina, que ha sido retirado del mercado en muchos países en todo el mundo debido a su efecto secundario de síndrome de QT largo y arritmias cardíacas asociadas.

La eritromicina es un antibiótico macrólido y es una agonista de la motilina gastrointestinal. Ejerce su efecto principalmente a nivel gastroduodenal, lo que lleva a un mejor vaciado gástrico. La eritromicina está fuertemente asociada con la estenosis pilórica hipertrófica infantil, especialmente si se usa temprano en el período neonatal (las primeras 2 semanas después del nacimiento). ⁽⁶⁵⁾

El uso de procinéticos no ha demostrado una mejoría en los síntomas de la ERGE en los bebés. ⁽⁹⁾ Por lo tanto, su uso no se recomienda de forma rutinaria para el tratamiento de la ERGE en lactantes.

• Antagonistas del receptor de histamina 2. Los medicamentos H2RA afectan la producción de ácido gástrico inducida por histamina por bloqueo selectivo de los receptores H2 de las células parietales gástricas. No obstante, el uso prolongado de ranitidina se asocia con taquifilaxia, lo que disminuye sus efectos beneficiosos informados. La terapia con H2RA está relacionada con eventos adversos graves en bebés prematuros.

Un estudio mostró una mayor incidencia de enterocolitis necrotizante en lactantes de muy bajo peso al nacer (MBPN) expuestos a la terapia de H2RA (ranitidina, famotidina, cimetidina). ⁽⁵⁾ Además, un estudio prospectivo que evaluó a lactantes de MBPN con y sin exposición al tratamiento con ranitidina demostró un mayor riesgo de enterocolitis necrotizante, sepsis, neumonía y muerte en el grupo expuesto. ⁽⁶⁾ Recientemente, la Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos pidió que todos los productos de ranitidina sean retirados del mercado debido a una investigación en curso que evalúa la presencia de un probable carcinógeno humano (Nnitrosodimetilamina). ⁽⁶⁶⁾

• Inhibidores de la bomba de protones. Los IBPs son fuertes y duraderos bloqueadores de la bomba de protones gástrica en las células parietales. Un ensayo doble ciego controlado con placebo en lactantes irritables (3-12 meses de edad) mostraron un índice de reflujo más bajo en el grupo tratado con omeprazol, pero ninguna diferencia en la irritabilidad. ⁽⁶⁷⁾

Un estudio más pequeño en recién nacidos prematuros demostró que la terapia con omeprazol en los bebés condujo a una mejora en la exposición al ácido esofágico y en el número de eventos de RGE pero no notaron cambios en las manifestaciones clínicas. ⁽⁶⁸⁾ La producción continua de ácido gástrico es un mecanismo gastrointestinal protector contra las infecciones.

Es alterado significativamente por el bloqueo profundo de los IBPs. Esto podría explicar su asociación con resultados adversos como sobrecrecimiento bacteriano, enterocolitis necrotizante e infecciones de las vías respiratorias inferiores en lactantes y niños. ⁽⁶⁹⁾ Probablemente por esta razón, la Administración de Drogas y Alimentos aconseja contra el uso de IBP en el tratamiento de síntomas similares a ERGE en bebés sanos sin evidencia de enfermedad inducida por ácido. ^{(51) (70)}

> Terapia quirúrgica

El manejo quirúrgico (funduplicatura parcial o completa) es un paso extremo para bebés con ERGE. Debe ser considerado después de la evaluación cuidadosa en bebés con ERGE refractaria al manejo médico (no farmacológico y farmacológico) y con el consentimiento y la comprensión apropiados de los padres.

> Ensayo clínico aleatorizado sobre diagnóstico y manejo de la ERGE en recién nacidos: resultados clínicos

En los bebés de la UCIN, la ERGE se maneja con frecuencia en forma escalonada de manera conservadora, farmacológica y quirúrgica. Las terapias conservadoras para la ERGE incluyen las modificaciones de la alimentación tales como volúmenes de alimentación restringidos y tiempos de alimentación más lentos, además de los cambios de posición, mientras que las terapias farmacológicas comunes incluyen supresión de ácido.

Se sabe poco acerca de qué enfoques son realmente eficaces en el manejo de la ERGE o si las combinaciones de estos enfoques pueden resultar beneficiosos. En un reciente ensayo clínico aleatorizado que evalúa un tratamiento combinado de ERGE (conservador y farmacológico) versus un enfoque farmacológico solo, ⁽⁷¹⁾ el enfoque combinado no tenía impacto en la mejora de los resultados clínicos (aumento de alimentación oral y / o disminución de la carga de síntomas según lo medido con el Cuestionario de Reflujo Gastroesofágico Infantil).

> Eventos faringoesofágicos y cardiorrespiratorios causados por provocación esofágica

Los eventos cardiorrespiratorios durante la alimentación son una preocupación frecuente en los lactantes de la UCIN y a menudo prolongan el alta hospitalaria. La alimentación es un proceso complejo que involucra múltiples reflejos para la alimentación segura. A menudo mejora con la maduración y puede ser probado utilizando técnicas adaptativas. ⁽⁷²⁾

Los reflejos de deglución son funcionales en recién nacidos prematuros con antecedentes de bradicardia; sin embargo, cuando ocurren eventos de bradicardia, los ritmos de deglución de las vías respiratorias se vuelven disfuncionales y empeoran al aumentar la gravedad de la bradicardia. ⁽⁷³⁾

Específicamente, durante los eventos de bradicardia, las alteraciones del ritmo respiratorio se prolongan, la actividad faríngea aumenta, aumenta la inhibición esofágica y la actividad motora, y se prolonga la relajación del EEI. Por lo tanto, los eventos cardiorrespiratorios deben dirigirse a la disfunción de la deglución en lugar de a los mecanismos relacionados con el RGE, porque rara vez son causados por eventos de RGE. ⁽⁷⁴⁾

> Fenotipos de ERGE clasificados según la impedancia del pH y los síntomas

En lactantes de la UCIN con síntomas aerodigestivos y dificultades de alimentación, los enfoques y mecanismos de diagnóstico son poco claros. No existe un estándar de oro establecido para comprender la base de los síntomas de la ERGE; sin embargo, el diagnóstico de ERGE, las terapias supresoras de ácido, gastrostomía y / o la funduplicatura siguen siendo muy prevalentes.

Los síntomas asociados con la ERGE pueden deberse a sensibilidad esofágica al ácido, volúmenes de bolo, tanto a ácidos como a volúmenes de bolo, u otra causa. El grupo de los autores examinó fenotipos de sensibilidad esofágica para comprender mejor cómo se pueden desarrollar estrategias terapéuticas para apuntar a la base mecanicista de los síntomas. ⁽⁵⁵⁾

Los fenotipos de ERGE fueron determinados en base a la fuerza de la evidencia de reflujo en el monitoreo de impedancia de pH. Encontraron que casi 279 bebés de 42 semanas de edad posmenstrual referidas por posible ERGE experimentaron síntomas de arqueo / irritabilidad y episodios de tos. La sensibilidad ácida aislada sólo ocurrió en el 10% del grupo de estudio, lo que puede explicar la mala respuesta a la terapia supresora de ácido, porque los síntomas se relacionaron predominantemente con reflujo del bolo (eventos de RGE).

Los eventos de RGE del bolo se definieron como movimiento retrógrado del bolo evidenciado por una caída del 50% en la impedancia. Casi el 67% tenían sensibilidad a los componentes ácidos y / o del bolo (líquido o mixto) de RGE. La magnitud de la exposición al ácido esofágico y el ascenso del bolo o la composición del bolo pueden proporcionar una explicación fisiopatológica de los síntomas.

El número de episodios de tos, estornudos y emesis fue mayor en aquellos con sensibilidad al componente de bolo. Cuándo se evalúa a los bebés para la ERGE, aquellos con una magnitud mayor de los síntomas de tos, estornudos y / o emesis necesitan una investigación exhaustiva. Las estrategias diagnósticas y terapéuticas para la ERGE en bebés deben individualizarse y probarse objetivamente. ⁽⁵⁵⁾

El RGE es una afección fisiológica que afecta a muchos bebés alrededor del mundo. Mejora clínicamente con el tiempo especialmente después de los 6 meses de edad. La prematuridad constituye el principal factor de riesgo para el desarrollo de RGE y ERGE en bebés debido a sus características anatómicas y fisiopatológicas asociadas.

La presentación clínica del RGE es inespecífica, lo que hace que el diagnóstico de ERGE sea una tarea desafiante. Se implementaron varias herramientas de diagnóstico a lo largo de los años; sin embargo, ninguna prueba puede proporcionar un diagnóstico definitivo en bebés prematuros.

Las pruebas de impedancia de pH prometen examinar el tipo de eventos, la clasificación fisiopatológica, la atribución de síntomas, la detección de inflamación, la severidad de la condición, y / o la respuesta a terapias. Las restricciones de volumen de alimentación y los cambios de posición durante la alimentación no ofrecen ninguna ventaja en el manejo de la exposición al ácido esofágico determinada objetivamente.

Es probable que los síntomas aerodigestivos sean el resultado de la activación de reflejos por provocación esofágica o faríngea. La terapia debe centrarse en intervenciones no farmacológicas, y la terapia farmacológica debe reservarse para aquellos bebés con ERGE objetivamente probada en quienes los beneficios superan los riesgos. Se necesitan más ensayos controlados aleatorizados que incluyan un placebo entre aquellos con ERGE determinada objetivamente.

La presente revisión enfatiza la necesidad de que el equipo de salud que atiende recién nacidos conozca la historia natural y la fisiopatología del RGE y de la ERGE para lograr una correcta evaluación y manejo de los pacientes.

Se describen los métodos diagnósticos disponibles, aunque ninguno proporciona un diagnóstico de certeza.

Se propone a la impedancia de pH para la evaluación más completa de los eventos en neonatos, realizando los diagnósticos diferenciales pertinentes para reservar el tratamiento farmacológico solo en aquellos neonatos con ERGE comprobada objetivamente. 

Tabla

EEI: Esfínter esofágico inferior  EES: Esfínter esofágico superior