Introducción

Reconocida durante mucho tiempo como una innovación transformadora, la imagenología avanzada ha sido objeto de un mayor escrutinio. Los pagos por imágenes han experimentado un crecimiento desproporcionado, y hasta la mitad de todos los estudios de imágenes solicitados en los Estados Unidos pueden ser innecesarios.

Reflejando esta tensión y a pesar del alcance intencionalmente amplio de la iniciativa, la mayoría de las recomendaciones iniciales de la campaña Choosing Wisely involucraron a médicos. Además, los daños a largo plazo de la exposición a la radiación están ganando más reconocimiento, dada la evidencia de la asociación entre las dosis en el rango de tomografías computarizadas (TC) comunes y un mayor riesgo de desarrollar cáncer en el futuro. el volumen triplicado de los procedimientos de TC en los Estados Unidos durante las últimas 2 décadas a más de 85 millones en 20112 son la inconsistencia en la dosis de radiación por examen y la variación en la dosis a nivel de la instalación de hasta 13 veces.

Las recomendaciones para la evaluación diagnóstica de la hematuria proporcionan un marco de referencia instructivo dentro del cual considerar las ventajas, los daños y los costos asociados con la TC. La hematuria es prevalente, y casi 2 millones de estadounidenses anualmente son remitidos a urólogos por este hallazgo.

Las pautas actuales enfatizan una evaluación estructurada que incluye cistoscopia e imágenes para descartar una neoplasia maligna del tracto urinario, aunque el umbral para la derivación y la modalidad de imagen recomendada siguen siendo inciertos. dadas las limitaciones en la evidencia. Dada la prevalencia, las diferentes recomendaciones pueden resultar en una variación considerable en los costos a nivel de población y la carga para el paciente de las secuelas posteriores.

Los análisis de costo-efectividad previos han sugerido que los costos incrementales sustanciales y las ventajas mínimas se asocian con la sustitución de la ecografía por TC. Aunque son provocativos, estos estudios tienen limitaciones importantes. En primer lugar, la hematuria microscópica asintomática, el foco de estos análisis, tiene una probabilidad de cáncer antes de la prueba relativamente baja.

Publicaciones anteriores, incluida una que sirve de base para las estimaciones de estos otros estudios han demostrado que casi el 20% de los pacientes derivados pueden tener antecedentes de hematuria macroscópica, que se asocia con un mayor riesgo de cáncer en un orden de magnitud.

En segundo lugar, un estudio modeló el carcinoma de células renales (CCR) y el carcinoma urotelial del tracto superior (UTUC) como un resultado compuesto a pesar de las diferencias en la TC y la ecografía para estos diagnósticos, y el otro estudio asumió una sensibilidad perfecta para la TC.

Los autores de estos estudios han expresado su preocupación por los daños potenciales de la exposición a la radiación de las tomografías computarizadas, como se señaló en otra parte, no se ha considerado la variación de la dosis en el mundo real. La tomografía computarizada multifase del abdomen y la pelvis se ha asociado no solo con la dosis media más alta, sino también con el rango de dosis más amplio y, a su vez, el riesgo de cáncer atribuible de por vida ajustado más alto entre los protocolos de CT comunes.

En este contexto, utilizamos modelos de microsimulación para comparar las ventajas, los daños y los costos asociados con diferentes pautas para la evaluación de la hematuria. Incluimos en la población simulada pacientes con hematuria macroscópica y microscópica, considerando la detección de cánceres del tracto superior como entidades discretas y teniendo en cuenta la variación de la dosis de TC en la práctica del mundo real.

Resumen

Importancia

Las recomendaciones existentes para las pruebas de diagnóstico de la hematuria van desde la evaluación uniforme de intensidad variable hasta la estratificación del riesgo a nivel del paciente. Se han planteado preocupaciones no solo sobre los costos y las ventajas de la tomografía computarizada (TC), sino también sobre los posibles daños de la exposición a la radiación de la TC.

Objetivo

Comparar las ventajas, los daños y los costos asociados con 5 guías para la evaluación de la hematuria.

Diseño, entorno y participantes

Se desarrolló un modelo de microsimulación para evaluar cada una de las siguientes pautas (enumeradas en orden de intensidad creciente) para la evaluación inicial de la hematuria: Dutch, Canadian Urological Association (CUA), Kaiser Permanente (KP), Hematuria Risk Index (HRI) y la Asociación Americana de Urología (AUA).

Los participantes comprendieron una cohorte hipotética de pacientes (n = 100000) con hematuria de 35 años o más. Este estudio se realizó desde agosto de 2017 hasta noviembre de 2018.

Exposiciones

Según las pautas holandesas y CUA, los pacientes recibieron cistoscopia y ecografía si tenían 50 años o más (holandés) o 40 años o más (CUA). Según las pautas de KP y HRI, los pacientes recibieron diferentes combinaciones de cistoscopia, ecografía y urografía por TC o ninguna evaluación en función de los factores de riesgo. Según las pautas de la AUA, todos los pacientes de 35 años o más recibieron cistoscopia y urografía por TC.

Principales resultados y medidas

Tasas de detección de cáncer del tracto urinario, cánceres secundarios inducidos por radiación (por exposición a la radiación por TC), complicaciones de procedimientos, tasas de falsos positivos por 100000 pacientes y costo incremental por cáncer adicional del tracto urinario detectado.

Resultados

La cohorte simulada incluyó 100.000 pacientes con hematuria, de 35 años o más. Un total de 3514 pacientes tenían cánceres del tracto urinario (prevalencia estimada, 3,5%; IC del 95%, 3,0% -4,0%).

Las directrices de la AUA no detectaron la menor cantidad de cánceres (82 [2,3%]) en comparación con la tasa de detección de las directrices HRI (116 [3,3%]) y KP (130 [3,7%]). Sin embargo, el modelo de simulación proyectó 108 (95% CI, 34-201) cánceres inducidos por radiación según las pautas de KP, 136 (95% CI, 62-229) según las pautas de HRI y 575 (95% CI, 184-1069 ) según las pautas de la AUA por cada 100.000 pacientes. La CUA y las directrices holandesas omitieron la detección de un mayor número de cánceres (172 [4,9%] y 251 [7,1%]), pero no tuvieron cánceres secundarios inducidos por radiación.

Las pautas de la AUA cuestan aproximadamente el doble de las otras 4 pautas ($ 939 / persona frente a $ 443 / persona para las pautas holandesas), con un costo adicional de $ 1034374 por cáncer del tracto urinario detectado en comparación con las pautas de HRI.

Cada CEAC representa la probabilidad de que una estrategia sea rentable bajo diferentes umbrales de disposición a pagar (DAP) para un caso adicional de cáncer del tracto urinario asociado a hematuria detectado. No existe un umbral de costo-efectividad comúnmente aceptado con el cual comparar las proporciones de costo-efectividad incrementales expresadas como costo incremental por cáncer de tracto urinario adicional detectado; por lo tanto, se trazó una amplia gama de posibles umbrales de DAP. AUA indica Asociación Americana de Urología; CUA, Asociación Canadiense de Urología; HRI, índice de riesgo de hematuria; y KP, Kaiser Permanente.

Comentarios

El estricto cumplimiento de las pautas que recomiendan el uso uniforme de la tomografía computada (TC) para evaluar la hematuria parece causar cánceres inducidos por la radiación que borran la ventaja diagnóstica de la TC, según un estudio de JAMA Internal Medicine.

Los investigadores evaluaron los beneficios y los daños de cinco pautas.

• Uno, de la American Urological Association (AUA), recomienda la cistoscopia y la urografía por TC en todos los casos de hematuria en pacientes de 35 años en adelante.
   
• Otros, por ejemplo, las directrices holandesas y canadienses, recomiendan la cistoscopia y la ecografía (o ninguna intervención) en función de la edad y el riesgo del paciente.
   
• Las pautas de Kaiser Permanente recomiendan la TC solo con hematuria macroscópica.

En una muestra teórica de 100.000 pacientes con hematuria, la tasa de detección de AUA fue más alta (98%), mientras que la tasa holandesa fue más baja (93%).

Sin embargo, los cánceres inducidos por radiación de CT ascendieron a 575 casos por 100.000 con el enfoque AUA, frente a 108 con Kaiser. Además, el costo adicional de encontrar un cáncer adicional con el enfoque de AUA en relación con, por ejemplo, el enfoque de Kaiser, se acercaba a $ 1 millón.

Los comentaristas señalan que por ahora, "la mejor evidencia disponible sugiere que el uso uniforme de la TC para la evaluación inicial de la hematuria microscópica no es aconsejable".