Los abscesos hepáticos se pueden dividir en 2 categorías: absceso hepático amebiano (AHA) y absceso hepático piógeno (AHP). La patogénesis del HA es diferente de la patogenia del AHP. En el AHA, Entamoeba histolytica induce la apoptosis hepática, la cual es seguida por la infección supurativa del parénquima hepático. El diagnóstico confirmatorio es importante, aunque difícil en entornos con escasos recursos, ya que dan lugar a un tratamiento.

Los AHP tienen una distribución global, aunque la incidencia varía significativamente entre diferentes países, desde más de 900 casos en un período de 10 años en Asia, como Taiwán, Singapur y el sur de Corea, hasta 23 casos en el mismo período de tiempo en otras regiones asiáticas. En EE. UU., la incidencia de los AHP es de 2,3/100.000 habitantes, predominantemente hombres mayores. La diabetes y el cáncer se consideran factores de riesgo para su desarrollo.

Los patógenos aislados más comunes en este entorno fueron Streptococcus milleri seguido de Klebsiella pneumoniae. Esto difiere de Corea del Sur y Taiwán, donde K. pneumoniae es el patógeno más comúnmente hallado.

Entamoeba histolytica es un protozoo que causa amebiasis (infección gastrointestinal) y mayormente es una causa común de infección por parásitos intestinales en viajeros que regresan de las regiones afectadas. Entamoeba histolytica se distribuye globalmente con mayores tasas de infección en los países de bajos y medianos ingresos, en comparación con los países de mayores ingresos.

Por otra parte, en los países de mayores ingresos, una proporción significativa de casos suelen ser importados mientras que los casos no importados suelen afectar a los pacientes inmunosuprimidos. La infección está asociada a las malas condiciones de vida y la contaminación del agua potable. Las tasas elevadas de abscesos por E. histolítica coinciden con las tasas elevadas de amebiasis (63/1.000 niños), en los refugiados de la frontera entre Tailandia y Camboya entre 1987 y 1989,7.

La manifestación extraintestinal más común es un absceso hepático, con el parásito, que llega al hígado a través de la vena porta. La incidencia de la enfermedad es más elevada en Asia, donde las tasas pueden alcanzar a 21/100.000 habitantes/año. El AHA afecta predominantemente a hombres de edad mediana (30–60 años). Los factores de riesgo incluyen el consumo de alcohol y la desnutrición (baja masa corporal e hipoalbuminemia).

El absceso hepático piógeno (AHP) está formado por la acumulación de pus compuesta por numerosas células inflamatorias, en particular neutrófilos, y restos de tejido.

La infección está asociada con necrosis por inflamación del tejido vecino. La palabra absceso puede ser una denominación inapropiada cuando se usa para definir el proceso patológico causado por E. histolytica en el hígado.

El AHA se produce por la muerte de los hepatocitos, ya sea por apoptosis o necrosis. En general, se justifica la ausencia de células inflamatorias debido a la lisis de los neutrófilos por el protozoo que forman el absceso purulento, descrito como "pasta de anchoa.

La muerte celular continuará ocurriendo con la expansión del absceso hasta que el paciente reciba tratamiento apropiado. Un estudio en hámster reveló que poco después de la sembrar de E.  histolytica en el parénquima hepático, las células inflamatorias, que constan principalmente de polimorfonucleares, rodearon al parásito para dar lugar a la lisis por parte de los hepatocitos.

El AHP puede estar causado por diversos organismos, incluidos K. pneumoniae, Escherichia coli y Burkholderia pseudomallei. La microbiología difiere según la vía de invasión del hígado. Las infecciones pueden provenir del árbol biliar (generalmente de un cálculo biliar impactado), la circulación (vena porta, arteria hepática), un foco de infección contiguo y un trauma penetrante.

En el sudeste asiático, los pacientes son trabajadores que están en contacto con el suelo y el agua y tienen comorbilidades tales como diabetes, insuficiencia hepática, insuficiencia renal y elevado consumo de alcohol con riesgo de infección por B. pseudomallei.

Es difícil definir los diferentes patógenos microbiológicos, que causan los AHP. Una razón de esta dificultad es que a menudo, el pus contenido en el absceso desaparece después de la administración de antibióticos, lo que puede subestimar la presencia de bacterias que causan abscesos hepáticos, y también puede contribuir a hacer más difícil el diagnóstico diferencial y la elección del tratamiento más apropiado.

Esto plantea un sesgo de selección por el cual los resultados positivos de los cultivos pueden tener un perfil más resistente, si los pacientes hubieran recibido tratamiento antimicrobiano antes del cultivo. También se puede subestimar el número de patógenos sensibles que no desarrollaron en el medio de cultivo, producto de un tratamiento antibiótico previo.

La capacidad del laboratorio especializado en cultivos y la identificación del germen pueden ser limitadas en los entornos de bajos y medianos ingresos. Estos problemas hacen que un cultivo negativa no necesariamente expresa la ausencia de crecimiento bacteriano. Varios estudios han encontrado que los bacilos gramnegativos como E. coli, K. pneumoniae, anaerobios, S. milleri y Staphylococcus aureus son patógenos causales importantes. El origen de la infección suele provenir de las vías biliares, el tracto intestinal o el sistema porta, con posterior siembra en el hígado.

En Taiwán, K. pneumoniae es un patógeno importante que se aísla con frecuencia. Aunque en estos entornos cada vez es más la identificación de cepas multirresistentes de K. pneumoniae, cuando este organismo es identificado en el absceso hepático, generalmente es sensible. Un estudio comprobó que los pacientes con diabetes mellitus se encuentran en mayor riesgo de desarrollar absceso hepático por K. pneumoniae formadora de gas, asociada a peor pronóstico.

La  hipótesis de los autores de ese estudio es que el proceso de formación de gas puede estar favorecido por un elevado nivel de glucosa en los tejidos, lo que permite un metabolismo vigoroso y el crecimiento de K. pneumoniae. Los subproductos tóxicos de la inflamación se acumulan y se depuran en la circulación en forma retardada debido a la microangiopatía que retrasa el transporte de los productos finales fuera de la lesión. Esto sugiere que un buen control glucémico también es importante para controlar la infección y mejorar el resultado clínico.

La melioidosis es una causa importante de absceso hepático en el sudeste asiático. La infección está causada por B. pseudomallei, un bacilo gramnegativo saprófito hallado en el medio ambiente. Los agricultores de arroz, que trabajan en estrecho contacto con el suelo y el agua, y las personas con sistemas inmunológicos debilitados, como los diabéticos, insuficientes renales o hepáticos, o que sufren talasemia, tienen mayor riesgo de contraer una infección.

La transmisión del patógeno es por ingestión, inhalación o inoculación, y puede causar varios tipos de infecciones como sepsis, neumonía y abscesos. En otro estudio de Taiwán se observó que la mayoría (70% n = 3.1/44) de los abscesos hepáticos tenían múltiples lesiones.

Más de un tercio (n = 160) de los casos se sometieron a la incisión y drenaje percutáneo mientras que en 2 casos se hizo la esplenectomía. Aunque todavía falta establecer la incidencia de la, la mayor utilización de los servicios de microbiología muestra que la enfermedad es endémica en toda Camboya.

El puntaje clínico de la amebianas y el AHP es indistinguible. Los pacientes suelen presentar fiebre y dolor a la palpación en el hipocondrio derecho. Aunque a menudo las pruebas de laboratorio son anormales leucocitosis (predominantemente neutrófilos); marcadores inflamatorios elevados (por ej., proteína C reactiva), fosfatasa alcalina elevada; pruebas de función hepática ? no tienen ningún valor real para diferenciarla amebianas del AHP.

Las técnicas de imágenes, como la ecografía y la tomografía computarizada (TC) son herramientas útiles para demostrar una lesión ocupante en el hígado y confirmar la presencia o ausencia de un absceso hepático, pero puede no diferenciar confiablemente el AHP del AHA .

El AHA ocurre más comúnmente como una lesión en el lóbulo derecho del hígado, pero puede estar presente en el lóbulo izquierdo y ser múltiple. Para la detección de los abscesos hepáticos, la TC tiene mayor sensibilidad (97%) que la ecografía (85%), aunque esta modalidad puede no estar siempre accesible en los países de recursos. bajos y medianos.

El estándar de oro para el diagnóstico de AHP es la aspiración con aguja fina para obtener muestras para cultivo.

Este no es el caso del AHA, ya que el cultivo de parásitos es insensible y no está disponible en forma rutinaria en los laboratorios clínicos.

La microscopía también carece de sensibilidad ya que los trofozoítos se observan en <25% de los casos. El aspecto del aspirado puede proporcionar alguna información sobre la causa del absceso hepático. En general, el AHA es inodoro, color marrón chocolate, de paredes gruesas, comúnmente conocido como pasta de anchoa, mientras que el AHP suele ser purulento y de olor nauseabundo, en particular, como resultado de una infección por anaerobios. Aunque esto puede ser útil, su función para el diagnóstico diferencial permanece incierta.

Los hemocultivos son un complemento importante del diagnóstico de AHP y, aunque su rendimiento suele ser menor que el del aspirado de pus del absceso hepático, pueden brindar información útil antes de que los pacientes comiencen un tratamiento con antimicrobianos o sean sometidos a la aspiración del absceso. Siempre que se sospeche un absceso hepático se recomienda hacer un hemocultivo.

La serología puede ser útil en los viajeros que regresan de áreas de elevada endemicidad y que residen en entornos de baja endemicidad. Debido a la positividad a largo plazo después de la exposición, tiene menos valor en entornos de endemicidad donde los pacientes pueden haber sido previamente expuestos. La prueba también puede ser falsamente negativa, como en los casos de presentaciones agudas, o dependiendo de la respuesta inmunológica del paciente, el tipo de prueba serológica o, la cepa del patógeno. Las pruebas de antígenos pueden resultar útiles en los entornos de ingresos bajos y medianos.

Las pruebas de detección de antígeno (TechLab E. histolytica II Antigen Detection) detecta la presencia del antígeno Gal/GalNAc en suero, la cual es muy sensible (≥95%) y específica (100%, la sensibilidad disminuye significativamente en los pacientes que han sido tratados previamente con metronidazol. La accesibilidad de las pruebas de detección de antígenos también puede ser una barrera potencial para su acceso en los países de bajos y medianos ingresos.

Otro marcador potencial nuevo, como la piruvato fosfato dicinasa, en forma de prueba de flujo lateral, muestra potencial para el diagnóstico de AHA. Para el  diagnóstico del AHA siguen siendo necesarias pruebas no invasivas, precisas, fácilmente disponibles y asequibles en el campo del diagnóstico. Como la mayoría de los pacientes con AHA no presentan síntomas intestinales, el examen de las heces en busca de óvulos y parásitos y las pruebas de antígenos no son útiles y, por lo tanto. no se recomiendan.

La prueba molecular del contenido de un absceso hepático es confiable para el diagnóstico de AHA. Aunque esta prueba ofrece la posibilidad de diagnosticar con precisión la infección por Entamoeba, su disponibilidad en los países de bajos y medianos ingresos es limitada, ya que requiere equipos e insumos costosos.

En los países de altos ingresos, la causa del absceso hepático generalmente se determina utilizando múltiples estrategias de diagnóstico, que incluyen los hemocultivos, la serología para Entamoeba, la aspiración del absceso hepático para cultivo y las pruebas moleculares y de antígenos.

En general, la presentación de los pacientes en los países de bajos y medianos ingresos se caracteriza por la falta de respuesta inicial al tratamiento antibiótico, imágenes que muestran el absceso, sin una causa comprobada., debido a las limitada capacidad de las pruebas. Los países de ingresos bajos y medianos suelen carecer de recursos esenciales de microbiología y, cuando están disponibles, la utilización del servicios es a menudo es deficiente.

La recolección de muestras se debe realizar antes de la administración de antibióticos. Sin embargo, si la presentación clínica lo permite, en los entornos de bajos y medianos ingresos la recolección de las muestras suele hacerse tardíamente y, en general, se reserva para los pacientes que no han respondido a los antimicrobianos. En esos entornos, es común que los pacientes sean medicados antes de la hospitalización, en farmacias o clínicas privadas (≥50% de todas las consultas médicas en Asia).

Los medicamentos que reciben de este modo son de una amplia variedad, entre ellos los antimicrobianos. Las razones por las que los pacientes prefieren recibir los medicamentos de la farmacia son múltiples, incluyendo la accesibilidad fácil, la posibilidad de comprar la medicación en pequeñas cantidades y la familiaridad con el vendedor.

La formación insuficiente del personal que trabaja en las farmacias dan lugar a su carencia de conocimientos, sumado a la poca disponibilidad de los productos. También se reconoce que los medicamentos vendidos tienen una regulación insuficiente que resulta en una venta descontrolada.

En los países de ingresos bajos y medianos, las guías antimicrobianas generalmente recomiendan hacer tratamiento empírico, dirigido tanto a la amebiasis como a las causas del AHP. Como habitualmente el tratamiento se inicia antes de la recolección de las muestras, el patógeno causante y la prevalencia de cualquiera de las 2 enfermedades no están del todo claros.

Las recomendaciones de antibióticos, con la selección de los antimicrobianos más apropiados para el tratamiento del absceso hepático, se ven obstaculizadas por la falta de datos microbiológicos locales. Como resultado, las recomendaciones a menudo no están adaptadas al entorno local y son tomadas de otros entornos.

Los AHA se manejan medicamente, mientras que las infecciones y el AHP requieren drenaje por aspiración repetida con aguja o con catéter percutáneo, y tratamiento antimicrobiano apropiado. El drenaje quirúrgico suele reservarse para los casos complicados, aunque ahora ha sido reemplazado por métodos menos invasivos como.

El pilar del tratamiento para los AHA es el metronidazol o el tinidazol, por vía oral, durante 10 días o 5 días, respectivamente. Esto es seguido por la administración de un agente luminal como la paromomicina, durante 5-10 días, para erradicar cualquier quiste restante en el tracto intestinal. La mayoría de los casos de AHA responden al tratamiento médico, mientras que los pacientes que no responden a este tratamiento deben someterse al drenaje.

El drenaje está indicado en las complicaciones de la infección, que incluyen pacientes que tienen infección bacteriana (ya sea de novo o secundaria al drenaje) y pacientes con alto riesgo de rotura del AHA.

El tratamiento del AHP ha evolucionado a lo largo de los años, desde el drenaje quirúrgico abierto hasta el drenaje percutáneo ayudado por las imágenes. Hay incertidumbre respecto de cuál es el tipo de absceso hepático que debe recibir antimicrobianos solos o ser sometidos a drenaje. Actualmente, se recomienda que los abscesos hepáticos <3 cm sean tratados médicamente.

Las aspiraciones de los abscesos hepáticos son efectivas y, en un porcentaje elevado de pacientes, conduce a la resolución. La aspiración repetida de forma incremental aumenta la probabilidad de mejoría después de cada aspiración.

El uso de la aspiración con aguja es una opción atractiva para los entornos de bajos y medianos ingresos donde la disponibilidad de los materiales es limitada. En estos entornos es preferible evitar la inserción de un drenaje, ya que pueden ser difíciles de manejar y ser un foco de infecciones secundarias. La selección de un antibiótico apropiado difiere según el patógeno aislado, el patrón de sensibilidad y la epidemiología local.

El pronóstico del AHP depende del tiempo que se tarda en hacer el diagnóstico. Los pacientes con diagnóstico tardío tienen más probabilidades de requerir tratamiento médico con drenaje. Es probable que los pacientes que presentan shock, insuficiencia renal o insuficiencia respiratoria aguda, experimentes una mala evolución.

En todo el mundo, E. histolytica es una causa importante de mortalidad, solo superada por la malaria como causa de muerte por enfermedad parasitaria. El AHA es una enfermedad uniformemente fatal si no se trata. El tratamiento oportuno del AHA logra un resultado favorable. Los abscesos rotos y complejos se asocian con mayor mortalidad.

En los entornos de bajos y medianos ingresos, tanto los abscesos hepáticos amebianos como los abscesos hepáticos piógenos son frecuentes y sus presentaciones clínicas son similares. Las pruebas diagnósticas actuales tienen limitaciones en cuanto a su implementación en los entornos de bajos y medianos ingresos y, como resultado, la identificación precisa del patógeno causal es problemática. Esto lleva a cuestiones relacionadas con el manejo óptimo del de los abscesos hepático en esos entornos carenciados.

A pesar de las limitaciones de la sensibilidad y disponibilidad, a todos los pacientes con sospecha de absceso hepático se les debe hacer hemocultivos . Los abscesos piógenos grandes requieren drenaje o aspiraciones, que son modalidades terapéuticas adecuadas para los entornos de bajos y medianos ingresos. Siempre debe realizarse el cultivo del aspirado hepático para garantizar la terapia antimicrobiana.

Actualmente hay pocas pruebas disponibles para el diagnóstico rápido y asequible del AHA en entornos donde la infección es común. La introducción de una prueba a de diagnóstico confiable, a la cabecera del enfermo, por ej. prueba de antígeno sérico, para AHA en los entornos carenciados aumentaría sus tasas de detección.

El tratamiento del ALA es en su mayor parte médico, y así, un diagnóstico más preciso evitaría procedimientos de drenaje y complicaciones posteriores. Esto también permitiría una reducción en el uso empírico de antimicrobianos, para el tratamiento del AHP. y reduciría la presión de selección para el desarrollo de resistencia a los antimicrobianos.

Un área de consideración para la investigación podría ser la eficacia de los hemocultivos sistemáticos y las aspiraciones de los abscesos susceptibles de drenaje. Aunque esto no sería factible para los abscesos pequeños, podrían ser de utilidad la observación macroscópica y el análisis del aspirado para detectar E. histolytica, mediante pruebas de antígeno o moleculares y microbiológicas, con el fin de estratificar a los pacientes y decidir qué protocolo terapéutico sería el más apropiado. Este enfoque invasivo significaría que los pacientes con infección por E. histolytica tendrían un aspirado para eliminar la coinfección.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti