A expectativa média de vida dos humanos aumentou dramaticamente na última década devido ao avanço da medicina. De acordo com as Nações Unidas, a população mundial de pessoas com 60 anos ou mais triplicará até 2050. Só no Reino Unido, aproximadamente 22% da população terá 65 anos ou mais em 2031, superando os menores de 25 anos.

No entanto, o rápido crescimento da população em envelhecimento também aumenta a probabilidade de doenças não transmissíveis (por exemplo, queixas musculoesqueléticas). Estudos têm sugerido que a prevalência de dores musculoesqueléticas em idosos varia de 65 a 85% e 36 a 70% deles sofrem de dores nas costas.

A dor lombar (LBP) é o problema de saúde mais comum entre os idosos que causa dor e incapacidade. Os adultos mais velhos, com 65 anos ou mais, são a segunda faixa etária mais comum que vai ao médico por causa da dor lombar.

Pesquisas anteriores sugerem que a prevalência de dor lombar aumenta progressivamente da adolescência até os 60 anos e depois diminui, o que pode ser atribuído à exposição ocupacional entre adultos em idade produtiva ou a mudanças relacionadas à idade na percepção da dor ou estoicismo. No entanto, estudos recentes revelaram que a dor lombar ainda é onipresente entre os idosos em idade de aposentadoria.

Em estudos de base populacional, a prevalência de um ano de dor lombar em idosos que vivem na comunidade variou de 13% a 50% em todo o mundo. Da mesma forma, enquanto até 80% dos residentes mais velhos em uma instituição de cuidados de longo prazo experimentam dor musculoesquelética substancial e um terço desses casos é dor lombar, a dor em residentes mais velhos é frequentemente não relatada e não relatada.

Embora o tratamento insuficiente da dor lombar em idosos possa ser atribuído a evitar a prescrição de analgésicos em altas doses (por exemplo, opioides), também pode ser atribuído à dificuldade em identificar a presença ou as causas da dor lombar.

As investigações demonstraram que menos de 50% dos médicos de atenção primária têm grande confiança em diagnosticar as causas da dor lombar crônica em adultos mais velhos. Consequentemente, isso pode resultar em uma dependência excessiva de imagens médicas ou gerenciamento inadequado da dor lombar (por exemplo, tratamento insuficiente).

É imperativo que a falha em tratar ou subtratar idosos com dor lombar possa levar a distúrbios do sono, abandono de atividades sociais e recreativas, sofrimento psicológico, cognição prejudicada, desnutrição, declínio rápido da capacidade funcional e quedas. Essas consequências relacionadas à dor lombar podem comprometer sua qualidade de vida e aumentar seus gastos com saúde a longo prazo.

Embora várias associações médicas tenham publicado diretrizes clínicas sobre o tratamento conservador da dor crônica em idosos, existe uma escassez de literatura que resuma as várias causas ou fatores de risco para o desenvolvimento de dor lombar grave/crônica em idosos.

Uma vez que uma melhor compreensão desses fatores pode melhorar o gerenciamento da dor lombar, os objetivos da revisão narrativa foram resumir as causas potenciais da dor lombar, fatores de risco para dor lombar crônica, uma consideração especial para o gerenciamento da dor lombar (por exemplo, dor avaliações em pessoas com demência) em pessoas com 60 anos ou mais e direções de pesquisas futuras.

> Dor lombar inespecífica ou mecânica

Como em adultos jovens, a maior parte da dor lombar em adultos mais velhos não tem patologia definida (por exemplo, fratura ou inflamação) e é diagnosticada como dor lombar inespecífica. Esses pacientes apresentam dor lombar que é alterada pela postura, atividade ou hora do dia.

A dor lombar inespecífica pode se originar de diferentes fontes de dor.

A degeneração do disco na ressonância magnética (MRI) é mais comum com a progressão da idade e, como tal, em adultos mais velhos, no entanto, é menos provável que seja a fonte de dor em comparação com adultos jovens. Em contraste, a dor nas articulações facetárias em idosos pode se manifestar como dor lombar localizada, com ou sem dor na parte posterior da coxa ao caminhar. A dor pode ser agravada durante a extensão do tronco, flexão lateral ipsilateral e/ou rotação.

A espondilolistese degenerativa lombar (definida como o deslizamento para frente ou para trás de uma vértebra cefálica sobre uma vértebra caudal secundária a um disco degenerado e alinhamento da articulação facetária alterado) é comum entre mulheres com 60 anos ou mais e geralmente está associada à hipertrofia facetária.

A presença de espondilolistese degenerativa juntamente com hipertrofia facetária e espessamento do ligamento amarelo pode causar dor, estenose espinhal e déficits neurológicos em idosos. Embora as alterações degenerativas da coluna vertebral possam induzir a dor lombar, nem todas as anormalidades nas imagens médicas da região lombar estão relacionadas à dor lombar porque os fenótipos anormais nas imagens são onipresentes entre adultos mais velhos assintomáticos.

> Radiculopatia

Embora a dor lombar inespecífica seja geralmente localizada na parte inferior das costas e/ou coxa, a compressão das raízes nervosas ou meninges espinhais por estruturas espinhais degeneradas (por exemplo, hérnia de disco, articulações facetárias e/ou gordura epidural) pode levar a radiculopatia que se irradia distal ao joelho. A apresentação clínica da radiculopatia depende da localização da compressão do tecido neural.

A estenose espinhal lombar (ESL) secundária a alterações degenerativas (por exemplo, osteófitos e ligamento amarelo hipertrófico) em um ou mais níveis pode causar radiculopatia unilateral ou bilateral e claudicação neurogênica com ou sem dor lombar. A claudicação neurogênica é caracterizada por dormência e peso nas pernas após uma caminhada prolongada, que pode ser aliviada por uma posição flexionada (por exemplo, inclinar-se para a frente ou sentar-se).

> Fraturas vertebrais osteoporóticas

Dadas as mudanças hormonais que se seguem à menopausa, as mulheres são mais suscetíveis a fraturas osteoporóticas e dores lombares relacionadas. Aproximadamente 25% de todas as mulheres na pós-menopausa sofrem fraturas por compressão vertebral, e a prevalência dessa condição aumenta com a idade. Estima-se que a prevalência de fraturas por compressão vertebral em mulheres com 80 anos ou mais pode chegar a 40%.

Em comparação com pacientes com dor lombar inespecífica, os pacientes com fraturas vertebrais apresentam mais incapacidade. Infelizmente, apenas um terço dos casos são diagnosticados corretamente porque muitos idosos presumem que dores nos ossos e nas articulações fazem parte do processo de envelhecimento. Assim, os médicos devem prestar mais atenção ao exame de pessoas idosas com início agudo de dor lombar localizada que pode ou não se manifestar com espasmo dos músculos paravertebrais.

Uma revisão sistemática recente sugeriu que a idade avançada, o uso de corticosteroides e traumas significativos são fatores de risco para fraturas vertebrais. O local comum das fraturas por compressão ocorre na região toracolombar. Dependendo do mecanismo das fraturas, algumas fraturas por compressão vertebral podem resultar em radiculopatia. O mecanismo de fratura mais comum é devido a um movimento de flexão ou trauma que causa uma fratura em cunha anterior.

> Escoliose lombar degenerativa de novo

Escoliose lombar degenerativa de novo (DNDLS) é uma deformidade da coluna em adultos mais velhos que resulta em dor lombar/dor nas pernas incapacitante e uma qualidade de vida abaixo do ideal. DNDLS é definida como uma curva escoliótica lombar com um ângulo de Cobb ≥10 ° no plano coronal que se desenvolve após os 50 anos em pessoas sem história de escoliose idiopática adolescente.

A prevalência relatada de DNDLS na população adulta variou de 8,3% a 13,3%, enquanto em adultos com mais de 60 anos chega a 68%. Causas multifatoriais para DNDLS foram sugeridas, incluindo degeneração do disco intervertebral e predisposição genética.

> Tumores/cancêr

As taxas de incidência para todas as neoplasias aumentam exponencialmente com a idade, embora apenas menos de 1% das causas de dor lombar apresentadas aos médicos de atenção primária sejam atribuídas a tumores espinhais. A maioria desses tumores está relacionada a metástases e apenas alguns deles são tumores primários. As fontes metastáticas comuns de dor lombar são a próstata e os rins, embora tumores malignos primários (por exemplo, cordoma, plasmocitoma ou linfoma) também sejam encontrados em idosos.

> Infecção espinhal

A osteomielite vertebral (OV) é uma doença musculoesquelética com risco de vida em pessoas idosas, causada por uma infecção dos ossos vertebrais. Dado o crescente envelhecimento da população, a incidência de VO está aumentando.

Embora a taxa de incidência relatada de VO na população geral varie apenas de 2,5 casos a 7 casos por 100.000 pessoas-ano, a mortalidade desses pacientes pode chegar a 12%. Quatro causas de VO foram sugeridas.

Primeiro, as bactérias patogênicas podem se espalhar hematogênica de uma fonte infectada distante e se multiplicar nas arteríolas metafisárias do osso vertebral, resultando na formação de microabscessos, necrose óssea e fístula dentro do osso. Staphylococcus aureus é o patógeno mais comum.

Em segundo lugar, o VO tuberculoso pode ocorrer em pessoas mais velhas que contraíram a infecção tuberculosa em uma idade jovem. O Mycobacterium tuberculosis pode ser transmitido e permanecer no osso vertebral.

> Doenças vicerais

Como não é incomum que pessoas idosas tenham comorbidades, é importante considerar outras doenças não espinhais que geralmente se manifestam como dor lombar crônica. Várias doenças viscerais (por exemplo, dissecção de aneurisma da aorta abdominal, colecistolitíase, nefrolitíase, prostatite, infecção do trato urinário e doença inflamatória pélvica) são conhecidas por produzirem sintomas comparáveis ​​à dor lombar crônica.

> Síndrome da Cauda equina

Essa síndrome é atribuída à compressão de múltiplas raízes nervosas lombares e sacrais no canal espinhal causando disfunção intestinal, da bexiga ou sexual, bem como dormência da região perianal.

Dependendo da localização da compressão da raiz nervosa, os pacientes com síndrome da cauda equina podem ou não apresentar ciática.

As possíveis causas dessa síndrome incluem hérnia de disco central ou espondilolistese nos níveis lombares inferiores, tumores da coluna vertebral, fraturas deslocadas e abscessos nos ductos espinhais. Além disso, essa síndrome pode ser secundária a algumas causas iatrogênicas raras (por exemplo, raquianestesia ou hematoma pós-operatório).

Essa síndrome é atribuída à compressão de múltiplas raízes nervosas lombares e sacrais no canal espinhal causando disfunção intestinal, da bexiga ou sexual, bem como dormência da região perianal.

Dependendo da localização da compressão da raiz nervosa, os pacientes com síndrome da cauda equina podem ou não apresentar ciática.

As possíveis causas dessa síndrome incluem hérnia de disco central ou espondilolistese nos níveis lombares inferiores, tumores da coluna vertebral, fraturas deslocadas e abscessos nos ductos espinhais. Além disso, essa síndrome pode ser secundária a algumas causas iatrogênicas raras (por exemplo, raquianestesia ou hematoma pós-operatório).

Embora uma história abrangente, autorrelato das características da dor e incapacidade relacionada à dor, bem como um exame físico adequado, sejam necessários para o diagnóstico diferencial entre idosos com dor lombar, atenção também deve ser dada à avaliação e tratamento de idosos com dor lombar para otimizar o controle da dor.

A American Geriatrics Society publicou recomendações sobre o manejo da dor para pacientes geriátricos com dor não maligna. Em particular, uma ordem permanente de analgésico (por exemplo, paracetamol) é recomendada para adultos mais velhos com dor crônica para que eles possam ter uma concentração constante de analgésico em sua corrente sanguínea.

Recomenda-se prescrever tramadol com cautela para pacientes com risco conhecido de convulsões (por exemplo, acidente vascular cerebral, epilepsia e traumatismo craniano) ou para aqueles que tomam medicamentos que podem diminuir o limiar convulsivo (por exemplo, neurolépticos e tricíclicos). Além disso, a diretriz também sugere que, se o paracetamol não puder controlar a dor, medicamentos antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) (por exemplo, terapia com COX-2 ou salicilatos não acetilados) podem ser usados ​​como terapia adicional.

No entanto, como alguns AINEs tradicionais podem causar distúrbios gastrointestinais, os médicos são aconselhados a prescrever salicilatos não acetilados para pacientes mais velhos com úlcera péptica e sangramento gastrointestinal. Embora não haja uma dose ideal de prescrição de opioides entre adultos mais velhos com dor lombar, a dose eficaz deve ser ajustada cuidadosamente para atender às necessidades individuais.

Para obter melhor alívio da dor com efeitos colaterais mínimos com uma dose alta de um único medicamento, é recomendado o uso de dois ou mais analgésicos com diferentes mecanismos de ação ou diferentes classes de medicamentos simultaneamente (por exemplo, analgésicos opioides e não opioides).

Deve-se observar que os opioides (por exemplo, codeína) podem aumentar o risco de quedas e outros efeitos adversos relacionados ao medicamento (por exemplo, depressão, náuseas, aumento da frequência cardíaca, convulsões ou quedas em pacientes mais velhos sem opioides durante o período de iniciação de opioides (ou seja, nos primeiros 3 meses) ou durante o uso de opioides de ação prolongada. Portanto, educação e cautela específicas devem ser fornecidas a esses grupos de pacientes.

Além disso, como os pacientes mais velhos com dor lombar crônica estão comumente associados à depressão ou ansiedade, não é incomum que tomem antidepressivos (por exemplo, inibidores da recaptação da serotonina) ou benzodiazepínicos.

Uma vez que alguns desses psicofármacos podem comprometer sua memória, cognição, vigilância e coordenação motora, atenção especial deve ser dada a esses pacientes para minimizar o risco de quedas, fraturas de quadril ou acidentes de trânsito. Por exemplo, a prescrição simultânea de tramadol e o inibidor seletivo da recaptação da serotonina (um antidepressivo) pode aumentar o risco de síndrome da serotonina (por exemplo, hipertermia, agitação, diarreia, taquicardia e coma) que pode levar à morte súbita.

Se os pacientes apresentam risco aumentado de overdose de opioides (por exemplo, alcoolismo, história de overdose de opioides/abuso de drogas, uso concomitante de benzodiazepínicos ou sedativos-hipnóticos ou baixa adesão a medicamentos opioides), eles devem ser submetidos a uma avaliação de risco de overdose, medicamento para urina triagem de abuso antes de prescrever opioides, educação sobre overdose de drogas e acompanhamento clínico frequente para mitigar seu risco.

Além disso, os médicos podem prescrever naloxona para esses pacientes de alto risco e ensinar a eles/seus cuidadores como usá-la em uma emergência. A naloxona é um antídoto opiáceo para neutralizar a toxicidade de overdoses de opióides.

Para pacientes que tomam opioides de ação prolongada (por exemplo, oxicodona ou metadona) ou que têm disfunção hepática ou renal, eles devem ser reavaliados periodicamente para garantir uma redução ou interrupção oportuna dos opioides, se necessário.

Em conjunto, as diretrizes médicas existentes geralmente recomendam o início de baixas doses e titulação gradual da terapia com opioides e profilaxia da constipação, maior consciência das possíveis interações entre medicamentos simultâneos, bem como monitoramento próximo das respostas ao tratamento nos pacientes. Educação atualizada deve ser fornecida aos profissionais de saúde para otimizar o gerenciamento da dor para pacientes mais velhos com dor crônica.

Embora os analgésicos sejam o tratamento de primeira linha para idosos com dor lombar, os idosos com dor lombar (especialmente aqueles com uma longa história de dor lombar) podem exigir outros tratamentos conservadores para mitigar a dor e restaurar a função. Evidências crescentes indicam que alguns, mas não todos, os tratamentos conservadores podem beneficiar pessoas idosas com dor lombar.

Embora a eficácia de várias modalidades de fisioterapia no tratamento de idosos com dor lombar permaneça controversa, uma meta-análise recente destacou que o Tai Chi, uma terapia de exercícios para a mente e o corpo, é uma intervenção eficaz para pacientes idosos com dor crônica ( incluindo dor, osteoartrite, fibromialgia e dor osteoporótica) em comparação com educação ou alongamento.

É importante ressaltar que, além do alívio da dor, várias revisões sistemáticas sobre Tai Chi revelaram resultados promissores na melhoria do equilíbrio, medo de cair, força dos membros inferiores, função física, hipertensão, desempenho cognitivo e depressão em pessoas mais velhas em comparação com nenhum tratamento usual ou Cuidado.

A intervenção cirúrgica é indicada para idosos apenas se houver um diagnóstico definitivo de patologia lombar (por exemplo, LSS degenerativa, síndrome da cauda equina ou tumor espinhal) que precisa ser tratada com cirurgia ou não responde à intervenção conservadora. Embora existam muitas cirurgias lombares diferentes, o objetivo dessas abordagens é minimizar a compressão dos tecidos neurais e/ou melhorar a estabilidade da coluna vertebral.

A cirurgia de descompressão (ou seja, laminectomia, laminotomia e discectomia) é usada para remover parcial ou completamente as estruturas lombares que estão afetando os tecidos neurais. Evidências recentes sugerem que as técnicas de cirurgia espinhal minimamente invasiva têm uma taxa de sucesso maior do que a cirurgia de descompressão lombar aberta.

Ao contrário da cirurgia de descompressão, a cirurgia de fusão espinhal usa enxertos ósseos (autoenxerto ou aloenxerto) ou dispositivos cirúrgicos para fundir vértebras adjacentes anteriormente, posteriormente ou circunferencialmente. Essa cirurgia imobiliza o segmento de movimento da coluna, teoricamente eliminando as principais fontes de geração de dor e eliminando o movimento intersegmentar das vértebras que podem comprimir as estruturas neurais para aliviar os sintomas.

Em geral, as cirurgias de fusão espinhal simples e complexas estão associadas a um risco aumentado de complicações maiores e mortalidade pós-operatória em comparação com a cirurgia de descompressão.

Embora a laminectomia/laminotomia descompressiva com ou sem fusão espinhal seja um procedimento cirúrgico comum para pacientes idosos com ELL degenerativa, a descompressão isolada sem fusão espinhal é uma opção preferida para pacientes idosos com espondilolistese lombar degenerativa sem dor nas costas/instabilidade severa.

No entanto, dois ensaios clínicos randomizados recentes relataram resultados conflitantes em relação à eficácia da cirurgia de descompressão mais fusão espinhal versus cirurgia de descompressão isolada no tratamento de pacientes com LSS e espondilolistese degenerativa.

A descompressão e a fusão espinhal também são indicadas para pacientes com escoliose lombar degenerativa sintomática, embora esses procedimentos possam aumentar o risco de complicações em idosos (especialmente aqueles com comorbidades).

Recentemente, a artroplastia de disco foi adotada para restaurar a mobilidade de uma articulação intervertebral, substituindo um disco degenerativo por um disco artificial e minimizando o risco de degeneração/doença do segmento adjacente. Embora as evidências atuais apontem para a segurança e eficácia de tal intervenção para a indicação de patologia da coluna cervical em comparação com procedimentos convencionais de fusão intersomática, os resultados para distúrbios do disco lombar permanecem sob avaliação adicional.

Embora a dor lombar seja onipresente entre os idosos, a escassez de literatura sobre as trajetórias da dor lombar, os determinantes da dor lombar crônica e o tratamento eficaz da dor lombar em idosos destaca as lacunas de pesquisa nesta área.

Uma vez que vários fatores (por exemplo, demência, comorbidades psiquiátricas e físicas, enfrentamento desadaptativo e mudanças físicas e psicossociais relacionadas à idade) podem modificar a experiência de dor lombar em adultos mais velhos, os médicos devem incorporar exames subjetivos, observacionais e físicos completos também como relatórios de proxy para fazer um diagnóstico preciso. Para pacientes com dor lombar persistente, exames de imagem médicos podem ser solicitados para descartar causas malignas de dor.

Para minimizar o subtratamento de idosos com lombalgia, é necessário reconhecer a presença de lombalgia e avaliar os analgésicos de acordo com as necessidades individuais. Através da compreensão dos vários fatores que contribuem para a dor lombar grave/crônica em idosos, estratégias de tratamento oportunas e adequadas podem ser formuladas.

Além disso, com o amplo entendimento das tecnologias "ômicas", desenhos de estudos e descobertas, novos caminhos para a dor podem ser identificados e novas terapias podem ser desenvolvidas. Dessa forma, os autores esperam que, com a ampliação e o aprofundamento da compreensão da dor, o tratamento de pacientes idosos com lombalgia possa eventualmente se tornar mais personalizado ou preciso e otimizar os resultados, levando a uma sociedade mais saudável e produtiva.