Nueva evidencia sugiere que un ciclo de siete días de doxiciclina puede ser más apropiado que una dosis de azitromicina como tratamiento de primera línea para la infección por clamidia. A pesar de que un curso de siete días es menos conveniente para los pacientes, un mayor uso de doxiciclina puede ayudar a reducir las altas tasas de transmisión y reinfección por clamidia.

Se deben considerar los hisopos faríngeos para detectar clamidia y gonorrea debido a las crecientes tasas de infección por gonorrea faríngea, particularmente en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres.

Las tasas más altas de infección por Chlamydia trachomatis se registran en los jóvenes; el 82% de los casos notificados al Instituto de Ciencia e Investigación Ambiental (ESR) de Nueva Zelanda entre 2013 y 2017 correspondieron a personas de 15 a 29 años. Los datos sugieren que a los 38 años, una de cada tres mujeres y uno de cada cinco hombres en Nueva Zelanda van a adquirir una infección por clamidia al menos una vez.

La reinfección es común

Las tasas de reinfección por clamidia son altas. Por ejemplo, los datos de los servicios de pruebas de laboratorio que cubren la región de Wellington, recopilados entre 2012 y 2015, encontraron que el 18% de las personas que dieron positivo en la prueba de clamidia o gonorrea dieron positivo en las próximas seis semanas. a seis meses.

Es probable que la clamidia rectal no tratada en las mujeres sea una fuente importante de reinfección.

Los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) generalmente han sido el foco de atención para investigar la infección por clamidia rectal. Sin embargo, los datos de los estudios realizados durante los últimos diez años muestran que es probable que la clamidia rectal en las mujeres sea una fuente de reinfección pasada por alto.

Muchas mujeres con clamidia genital también tienen infección rectal: un metanálisis de 14 estudios, realizado en el Reino Unido, EE. UU., Canadá, Australia y Europa, encontró que, en promedio, el 68% de las mujeres con infección por clamidia genital también eran positivas para la infección rectal. Por el contrario, la infección rectal en ausencia de infección genital es infrecuente; Aproximadamente el 2% de las mujeres en estos estudios dieron positivo para infección rectal pero no genital.

La mayoría de las personas con infección por clamidia rectal son asintomáticas: al menos el 90% de las mujeres y el 70% de los HSH con infección por clamidia rectal son asintomáticos.

En las mujeres, la infección rectal no depende de las prácticas sexuales: los estudios no han encontrado asociación entre la infección por clamidia rectal en las mujeres y si han tenido relaciones sexuales anales. Esto sugiere que la infección rectal surge en muchas mujeres debido a la propagación de la infección genital al recto, en lugar de la transmisión por prácticas sexuales.

La doxiciclina es más eficaz para tratar la clamidia rectal

Una dosis única de azitromicina es actualmente el régimen antibiótico de primera línea recomendado para el tratamiento de la infección por clamidia genital y es eficaz en el 94% de los pacientes. Un tratamiento alternativo es un ciclo de siete días de doxiciclina, que es eficaz en el 97% de los pacientes con infección por clamidia genital.

Dado que ambos regímenes ofrecen una eficacia similar y la azitromicina es una dosis única que a menudo se administra en la clínica en el momento de la cita, por lo general se ha utilizado como tratamiento de primera línea para pacientes con infección por clamidia genital y para el tratamiento de contactos sexuales.

Sin embargo, la azitromicina es menos eficaz para tratar la infección por clamidia rectal que la doxiciclina. Un metaanálisis informó que la eficacia promedio de una dosis de azitromicina para tratar la clamidia rectal fue del 83%, en comparación con> 99% durante un ciclo de siete días. de doxiciclina.

El uso de azitromicina puede provocar resistencia en otras ITS

Mycoplasma genitalium es una causa emergente de ITS como uretritis persistente en hombres y cervicitis y enfermedad inflamatoria pélvica en mujeres. Los datos sugieren que el uso de regímenes de azitromicina de dosis única puede conducir a la aparición de resistencias en M. genitalium. Por lo tanto, dado que este microorganismo comparte sitios de infección similares a los de la clamidia, reducir el uso de azitromicina como tratamiento de primera línea para la infección por clamidia puede ayudar a prevenir la resistencia en M. genitalium.

¿Qué significa esta evidencia para el tratamiento de la infección por clamidia en mujeres?

La evidencia emergente de que la infección por clamidia rectal asintomática es común en mujeres y responde menos que la infección genital a una dosis de azitromicina, sugiere que esta puede ser una causa importante de infección por clamidia recurrente o persistente.

Considere recetar doxiciclina, 100 mg dos veces al día durante siete días, primera línea: se estima que este régimen es efectivo para aproximadamente el 97% de las mujeres con clamidia genital o rectal.

La nueva evidencia crea un dilema para las pruebas en mujeres: actualmente, se recomiendan hisopos anorrectales para las mujeres que informan haber tenido relaciones sexuales anales. Además, las pautas actuales recomiendan repetir las pruebas para curar a los pacientes con clamidia rectal.

Sin embargo, los datos sugieren que las prácticas sexuales informadas no son una guía útil para decidir si es necesario un frotis rectal. La recolección de hisopos rectales para todas las pacientes aumentaría la invasividad de las pruebas y resultaría en una gran cantidad de pruebas adicionales.

Además, si a todas las mujeres que dieron positivo en la prueba de infección rectal se les pidiera que regresaran para una prueba de curación, esto crearía una carga adicional para los pacientes debido al tiempo y al costo de volver a asistir.

Un enfoque pragmático sería:

• Recolecte hisopos genitales *
   
• Suponga que las mujeres que dan positivo en la prueba de clamidia genital también pueden tener infección rectal.
   
• Recetar doxiciclina, 100 mg dos veces al día durante siete días

Las pruebas de curación, utilizando hisopos genitales y anorrectales, podrían reservarse para pacientes con alto riesgo de reinfección o consecuencias de reinfección, como si no se han tratado los contactos sexuales, si se planea la inserción de un dispositivo intrauterino, o existen preocupaciones con respecto a la adherencia a un régimen de siete días.

* Un hisopo de NAAT vulvovaginal, ya sea recolectado por ella misma o por un médico (generalmente para detectar clamidia y gonorrea) y, además, si es sintomática, un hisopo de cultivo vaginal alto recolectado por el médico y un hisopo endocervical para cultivo de gonorrea (si está disponible).

Para reducir la reinfección, rastrear y tratar los contactos sexuales: Se debe contactar a los contactos sexuales de los tres meses anteriores, tratarlos empíricamente, preferiblemente con un ciclo de siete días de doxiciclina, y ofrecerles pruebas de detección de ITS.

¿Qué significa esta evidencia para el tratamiento de la infección por clamidia en los hombres?

Las recomendaciones de pruebas para hombres que tienen sexo con hombres (HSH) no han cambiado: las pruebas de rutina para la infección por clamidia y gonorrea rectal y faríngea como parte de un control de salud sexual siguen siendo apropiadas en esta población de alto riesgo. La infección por clamidia rectal es más común que la infección uretral en los HSH suele ser asintomática y puede aumentar el riesgo de transmisión del VIH.

Además de los hisopos rectales, se recomienda recolectar hisopos para realizar pruebas de rutina para detectar la infección por clamidia faríngea o gonorrea en los HSH. Para los pacientes con resultados positivos en la prueba rectal o faríngea, se recomienda la prueba de curación. La doxiciclina también es el tratamiento recomendado para la clamidia rectal en los hombres.

Para los varones heterosexuales con clamidia uretral, también es probable que sea preferible prescribir un ciclo de siete días de doxiciclina, ya que el uso de azitromicina puede contribuir al desarrollo de resistencia en M. genitalium, una causa de uretritis. A diferencia de las mujeres heterosexuales, actualmente no hay datos que sugieran que los hombres heterosexuales con clamidia genital tengan altas tasas de infección rectal.

Las tasas de gonorrea están aumentando, incluidas las tasas de infección faríngea

La tasa nacional (NZ) actual de infección por gonorrea es de aproximadamente 100 casos por 100.000 habitantes, con tasas más altas en hombres que en mujeres. La incidencia ha aumentado en los últimos años, con una mayor proporción de pruebas de gonorrea positivas de hisopos faríngeos en hombres. Una razón clave para el aumento de las tasas de gonorrea, particularmente en las grandes áreas urbanas, es probable que sea una mayor transmisión entre HSH.

La infección faríngea suele ser asintomática y se cree que desempeña un papel importante en el desarrollo de resistencia a los antibióticos en N. gonorrhoea en la faringe.

En los hombres, la infección por gonorrea genital suele ser sintomática.

La prueba de infección asintomática no es necesaria en varones heterosexuales, sin embargo, debe ofrecerse al menos una vez al año como parte de un control de salud sexual de rutina en HSH, debido a las altas tasas de gonorrea en esta población. Las muestras recolectadas deben incluir hisopos NAAT rectales y faríngeos y una primera muestra de orina vacía para detectar infección por clamidia y gonorrea. La recolección de hisopos faríngeos en hombres heterosexuales puede ser apropiada si existe un alto grado de sospecha, p. si un contacto sexual ha tenido una infección por clamidia o gonorrea.

En las mujeres, se recomienda realizar pruebas de infección por gonorrea genital durante un control de salud sexual, ya que hasta el 80% de las mujeres con infección por gonorrea genital son asintomáticas. La recolección de frotis faríngeos puede ser apropiada si existe un alto grado de sospecha, p. Ej. si un contacto sexual ha tenido una infección por clamidia o gonorrea.

El tratamiento de primera línea recomendado para la infección por gonorrea es el mismo para las infecciones genitales, rectales o faríngeas: ceftriaxona, 500 mg por inyección intramuscular y azitromicina, 1 g.

El tratamiento de primera línea recomendado para la infección por clamidia faríngea es el mismo que para la clamidia rectal: doxiciclina, 100 mg dos veces al día, durante siete días.