| Introducción |
La diarrea se clasifica según su inicio y duración, en aguda (<7 días), prolongada (7 a 14 días), persistente o crónica (14 días o más). Aunque frecuentemente es considerado como sinónimo, "persistente" enfatiza la presencia después de 2 semanas de un episodio diarreico de inicio agudo de presunta etiología infecciosa, mientras que la diarrea "crónica" generalmente refleja trastornos estructurales y / o inflamatorios del intestino que con frecuencia duran más de 4 semanas.
La etiología de la diarrea crónica varía según la edad del niño, el estado inmunológico, los factores socioeconómicos y el entorno clínico.
Las infecciones entéricas son la causa más frecuente de diarrea crónica en todo el mundo y las infecciones secuenciales con el mismo o diferente patógeno pueden ser responsables de los síntomas prolongados. Otras etiologías de diarrea crónica incluyen malabsorción de nutrientes, enfermedades inflamatorias intestinales y trastornos intestinales funcionales.
En la presente revisión, los autores se centran en la diarrea crónica de origen infeccioso, sin cualquier otra subclasificación.
| Epidemiología |
La prevalencia de diarrea infecciosa crónica (DIC) en la infancia es desconocida y varía significativamente según el entorno geográfico y clínico. En personas de países de bajos ingresos, el 12-35% de los niños con diarreas agudas presentan un curso prolongado, y el 5-7% de los casos dura > 14 días.1,2 En los Estados Unidos, el 8% de los niños que acceden a atención ambulatoria por deposiciones blandas / acuosas cumplen con la definición de DIC, con una incidencia de 1 de 5 niños por año.3
Por otro lado, 1 de cada 10 niños remitidos un centro de gastroenterología pediátrica por diarrea crónica en Europa, demostró un origen infeccioso, aunque las investigaciones microbiológicas de rutina pueden carecer de sensibilidad para detectar infecciones virales en esta población.4
El espectro etiológico, las características clínicas y las complicaciones de la DIC difieren entre los niños por lo demás sanos y los niños inmunodeprimidos que viven en entornos de ingresos altos o bajos.
| Etiología |
> Entornos de altos ingresos
Aunque en países desarrollados la DIC tiene un curso benigno, representa un importante motivo de consulta médica, de pérdida de días laborables, procedimientos invasivos y hospitalización. La estacionalidad puede afectar la tasa de incidencia, alcanzando su punto máximo en invierno. Además, los viajeros de las áreas tropicales pueden tener DIC o presentar diarrea incluso 14 días después del regreso.
La etiología de la DIC en personas de países de altos ingresos es relativamente estrecha con un papel de los virus y las bacterias, en lugar de parásitos u hongos. Un estudio multicéntrico en niños que viven en los Estados Unidos demostró que rotavirus, norovirus y sapovirus se asocian significativamente con DIC.3 Clostridium difficile, Eschericia coli enteroagregativa y atípica se aislaron con frecuencia similar al inicio del estudio y en niños con síntomas prolongados, lo que sugiere una baja correlación con la persistencia de la diarrea.
Estudios más recientes, con pruebas moleculares sensibles, demostraron que cepas específicas de E. coli enteroagregativas (ECEA) expresando una combinación de genes de virulencia involucrados en la producción de biopelículas y capas de moco (falta de genes pic, asociación de pic y sat y falta de genes aggA), están asociados con DIC en niños europeos.5 La patogenicidad de la ECEA, todavía debatida en otros niños sanos o en gastroenteritis aguda, está probablemente basada en un genoma de mosaico que fácilmente adapta los factores de virulencia al huésped y al medio ambiente.
Salmonella, Yersinia enterocolitica y Yersinia pseudotuberculosis, frecuentemente adquiridas por alimentos contaminados, y C. difficile son agentes comunes de DIC en niños por lo demás sanos.
El citomegalovirus (CMV) puede causar colitis grave y enteropatía perdedora de proteínas particularmente en bebés más pequeños, caracterizado por diarrea crónica de inicio temprano (a menudo antes de los 3 meses de edad), hemorragia rectal frecuente y posibles complicaciones (es decir, perforación, estenosis).
Aunque la mayoría de los lactantes tienen IgG positivo, debido a la transferencia de anticuerpos de las madres, el diagnóstico puede ser un desafío y se basa en una combinación de serología (IgM positivo <50% casos), histopatología, inmunoquímica (60% de los casos) y ADN de CMV en sangre y tejido (positivo <50% casos).
Los lactantes inmunocompetentes mostraron una tasa significativa de remisión espontánea, una frecuente necesidad de apoyo nutricional sin mortalidad asociada. El ganciclovir puede ser considerado en casos severos.
Los niños con enfermedad crónica subyacente tienen un mayor riesgo de DIC, debido a susceptibilidad de las mucosas, hábitos alimentarios y tratamientos concomitantes. En la enfermedad inflamatoria intestinal, los patógenos intestinales pueden actuar como causa principal de DIC o desencadenar una recaída de la enfermedad subyacente.
Patógenos seleccionados se han aislado con mayor frecuencia en pacientes con enfermedades inflamatorias del intestino, que incluyen C. difficile, Campylobacter, E. coli O157: H7, Aeromonas o Plesiomonas, Salmonella, Shigella, Yersinia, adenovirus y CMV. Los parásitos (p. ej., Giardia) pueden afectar aproximadamente al 20% de los niños con enfermedades crónicas subyacentes o inmunodeficiencia.
En este entorno, si la microbiología minuciosa no proporciona un diagnóstico en pocos días, deben investigarse etiologías no infecciosas rápidamente de acuerdo con la edad y las condiciones clínicas (4). En neonatos, con la excepción de la enterocolitis necrotizante que tiene una estrecha relación con agentes entéricos, la diarrea crónica rara vez es de origen infeccioso y puede predecir trastornos congénitos de los enterocitos que necesitan un manejo por el especialista.
> Entornos de bajos ingresos
La DIC es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en zonas desfavorecidas debido al alto riesgo de deshidratación, pérdida de peso y perpetuación de un círculo vicioso con desnutrición. Los niños a menudo desarrollan retraso del crecimiento y desnutrición, desencadenando diarrea crónica y viceversa.
En niños desnutridos, los hallazgos de los patógenos en las heces deben interpretarse con precaución, ya que su papel efectivo como patógenos está en debate.
Giardia lamblia y Shigella spp. eran más propensos a persistir en las deposiciones de niños desnutridos, 6 incluso después de la estabilización del estado de desnutrición. Este hallazgo se asoció con un aumento de la inflamación intestinal, pero no con cambios en el resultado clínico.
Independientemente del estado nutricional, los niños con episodios de diarrea que duran más de 7 días (diarrea prolongada) tienen 6 veces más probabilidad de evolucionar a diarrea crónica y 2 veces más de desarrollar más episodios de DIC más tarde en la infancia.1
E. coli enteroadherente, Giardia y Cryptosporidium parvum se han implicado históricamente en la diarrea crónica grave en países en desarrollo. Sin embargo, el uso de técnicas moleculares sensibles puede proporcionar información similar a lo que sucedió en entornos de altos ingresos.
El estudio multicéntrico Global Enteric (GEMS en inglés), investigó los factores asociados con la prolongada duración de la diarrea en niños <5 años de edad en el África subsahariana y el sur de Asia.2 En la mayoría de los niños inscritos, se aislaron múltiples patógenos (hasta 5) y Cryptosporidium (23%), ECEA (19%), Campylobacter jejuni (16%), Giardia (16%) y el rotavirus (11%) fueron los agentes identificados con mayor frecuencia.
Aunque otros factores influyeron en la duración de la diarrea (es decir, retraso del crecimiento y fuente de agua), Cryptosporidium spp y C. jejuni y menos cerca la ECEA y E. coli productora de enterotoxina termoestable, se asociaron con un mayor riesgo de diarrea crónica.
> Niños inmunodeprimidos
Los niños inmunodeficientes están expuestos a diarrea recurrente y crónica, infecciones oportunistas, daño intestinal persistente, infección invasiva y sepsis (debido a translocación intestinal), con mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas, hospitalización prolongada y riesgo de muerte. Por otro lado, la DIC es un sello distintivo de las inmunodeficiencias en la infancia.
En una cohorte nacional de 246 niños con inmunodeficiencia primaria, el 10% tenía diarrea severa y crónica.7 El patrón clínico de esos niños varía según el tipo de inmunodeficiencia y la profilaxis o terapia antimicrobiana en curso.
Las bacterias (es decir, Salmonella spp, Pseudomonas y E. coli) son los principales agentes de DIC en niños con inmunodeficiencia combinada grave, predominantemente deficiencias de anticuerpos o defectos de fagocitos. Los parásitos (es decir, G. lamblia y Cryptosporidium) se aíslan con mayor frecuencia en la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, en la inmunodeficiencia común variable y en el síndrome de hiper-IgM.
En aproximadamente 1 de cada 3 niños inmunodeficientes, se puede encontrar más de un parásito, incluyendo G. lamblia, Blastocystis hominis, Entamoeba hartmanni, Enterobius vermicularis y Dientamoeba fragilis.
Los virus, incluido el rotavirus tipo A, norovirus, CMV, coxsackievirus, pueden causar DIC en niños con inmunodeficiencia grave combinada e inmunodeficiencia común variable o síndrome de hiper-IgM.8
Los niños que reciben quimioterapia, trasplante de órgano sólido o trasplante de células madre hematopoyética, están expuestos a alto riesgo de infección por norovirus con prolongación de la diarrea y complicaciones graves, incluidas convulsiones (también afebriles), insuficiencia renal, neumatosis intestinal o perforación intestinal y con la necesidad de apoyo nutricional.
En una cohorte de 116 receptores de trasplantes pediátricos, el norovirus se identificó con mayor frecuencia que cualquier otro patógeno (22% de los casos) y estaba relacionado con la DIC y el ingreso hospitalario en más de la mitad de los casos y al ingreso a cuidados intensivos en el 27% de los casos.9
La relación entre DIC y VIH es bien conocida. Sin embargo, la diarrea crónica puede tener múltiples causas en esta población, incluida la enteropatía inducida por VIH, el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, la desnutrición y el tratamiento antirretroviral en sí.
En la era de la terapia antirretroviral generalizada, la etiología y la gravedad de la DIC varían significativamente según la accesibilidad y adherencia al tratamiento. Cryptosporidium, Giardia, Mycobacterium avium, CMV y Escherichia coli enterotoxigénica fueron recientemente confirmados como los principales agentes de DIC en niños sin tratamiento previo. En niños en tratamiento, se deben investigar patógenos comunes, incluidos virus u otras causas de diarreas crónicas.
| Evaluación diagnóstica y diagnóstico diferencial |
Una etiología infecciosa siempre debe sospecharse en cualquier niño con diarrea crónica, y el enfoque de diagnóstico por pasos siempre incluye una amplia variedad microbiológica investigaciones.4
La mayoría de los niños con DIC presentan síntomas asociados como fiebre, vómitos, dolor abdominal, fatiga y pérdida de peso. Esto último distingue entre trastornos orgánicos y trastornos funcionales, como diarrea postenteritis.
Hay que investigar el historial de viajes recientes y el contacto con una fuente potencial de infección como animales, agua sin tratar y alimentos probablemente contaminados.
Monitorear el patrón de las heces puede ayudar en el diagnóstico y manejo empírico del tratamiento. La diarrea secretora con un número elevado y abundante de deposiciones acuosas suele estar relacionada a infecciones virales (es decir, rotavirus, norovirus y astrovirus) o a la acción de toxinas (es decir, E. coli enterotoxigénica y C. difficile) en el tracto ileal. Por otro lado, un patrón típico de colitis, caracterizado por evacuaciones frecuentes de pequeñas cantidades con moco y / o sangre y dolor abdominal, sugiere infecciones bacterianas invasivas, C. difficile o colitis por CMV.
El análisis de la concentración de electrolitos en las heces y la osmolaridad puede distinguir una diarrea osmótica (brecha osmótica en heces >100 mOsm) de una diarrea secretora (brecha aniónica en heces <50 mOsm). Sin embargo, en algunas infecciones (es decir, rotavirus) o cuando los síntomas persisten por mucho tiempo, se encuentra un mecanismo mixto y bifásico impulsado por la inflamación.
La identificación temprana de patógenos puede mejorar la calidad de vida del niño y acelerar la asistencia sanitaria. Un amplio exámen microbiológico debe realizarse en cualquier niño con diarrea crónica, incluido el cultivo de las heces (enriquecido para Yersinia, Aeromonas y Plesiomonas), antígenos virales, toxinas de C. difficile y parásitos. La detección de antígenos para Giardia y Cryptosporidium es más sensible y específica que la microscopía de rutina.
El ensayo de reacción en cadena de la polimerasa proporciona una identificación rápida de patógenos, pero hasta ahora rara vez se ha aplicado a la DIC. Paradójicamente, esos ensayos no suelen estar disponibles en entornos donde las infecciones representan la principal causa de diarrea crónica. Por el contrario, en las poblaciones de Estados Unidos, aproximadamente 60-75% de las muestras de heces completamente analizadas de los niños con diarrea crónica no presentan ningún patógeno.3
El uso de cromatografía de gases se ha propuesto como una nueva herramienta de diagnóstico para la caracterización de perfiles de compuestos volátiles relacionados con patógenos específicos en el heces, incluidos C. difficile, C. jejuni, Vibrio cholerae y Giardia duodenalis. 10
La endoscopia se puede utilizar en DIC para diagnóstico diferencial pero solo unos pocos patógenos muestran características macroscópicas o histopatologías típicas. En la colitis por CMV, la endoscopia típicamente muestra ulceración longitudinal profunda, distorsión de criptas, infiltración inflamatoria y cuerpos virales de inclusión (inmunohistoquímica). Yersinia y Mycobacteria pueden causar infiltración granulomatosa.
Deben tenerse en cuenta otras causas de diarrea crónica en niños con infecciones intestinales o sistémicas, incluso:
1. Diarrea postenteritis, en la que el daño de la mucosa persiste después de infecciones agudas, y deficiencia secundaria de disacaridasa, sensibilización a los alimentos y cambios en la microflora del intestino que contribuyen a la persistencia de la diarrea.
2. Diarrea asociada a antibióticos, es una complicación frecuente del tratamiento con antibióticos de amplio espectro debido a la desregulación de la microbiota, los efectos procinéticos de los antibióticos o la proliferación de C. difficile toxigénico.
3. Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, en el que la diarrea puede ser el resultado de ya sea una interacción directa microorganismo / enterocito o la consecuencia de la desconjugación y deshidroxilación de las sales biliares, e hidroxilación de ácidos grasos secundaria a la proliferación anormal de bacterias en el intestino proximal.
| Enfoque terapéutico |
La diarrea crónica, asociada con estado nutricional deteriorado, puede ser una condición grave y se debe iniciar la terapia prontamente.
El tratamiento incluye medidas generales de apoyo, rehabilitación nutricional, dietas de eliminación y medicamentos. Los últimos se introducen con frecuencia de forma empírica, a la espera de los resultados de las pruebas de heces.
Cuando se aíslan patógenos, es necesario considerar los tratamientos antimicrobianos específicos.11 Las cepas resistentes a múltiples fármacos no parecen estar directamente relacionados con la duración de la diarrea. Sin embargo, el aumento de la resistencia a antibióticos (es decir, betalactámicos, aminoglucósidos y quinolonas) puede limitar las posibilidades de tratamiento, como ocurre frecuentemente con la E. coli enteropatógena aislada en viajeros o pacientes hospitalizados.
El tratamiento antibiótico empírico de la sospecha de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado incluye metronidazol, rifaximina, ciprofloxacina, amoxicilina-clavulánico y gentamicina oral. Los niños frágiles con DIC inducida por rotavirus o norovirus pueden beneficiarse de una administración oral única de inmunoglobulinas humanas (300-400 mg/kg).
La terapia antiviral con ganciclovir por al menos 2 semanas, y el valganciclovir subsiguiente, se debe considerar en lactantes con colitis grave por CMV, en niños inmunodeprimidos y en personas con comorbilidades relacionadas con el CMV (es decir, retinitis).
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Conclusión y necesidades futuras El papel de las infecciones en la diarrea crónica cambia según el entorno y al estado nutricional e inmunológico del niño. Los patógenos entéricos a menudo están implicados en la diarrea crónica, pero la mayoría de los episodios autolimitados de diarrea crónica, interpretada como infecciones, son negativos a los análisis microbiológicos amplios. Al igual que en el tracto respiratorio, nuevas ensayos moleculares para la búsqueda de patógenos de las heces son cuestiones cada vez mayores para la interpretación de los resultados y las indicaciones de tratamiento. Se han detectado hasta 5 patógenos fecales diferentes en niños con DIC, y distinguir entre los agentes etiológicos y los comensales puede ser desafiante. Un enfoque de casos controlados, tal como se utiliza en el estudio GEMS, puede ser el enfoque para configurar mejor el tratamiento apropiado. |
| Comentario |
El presente estudio destaca la importancia del adecuado enfoque clínico para la evaluación y el tratamiento de la diarrea crónica.
Considerar las etiologías infecciosas según el contexto ya que la mayoría de los niños presentan síntomas asociados como fiebre, vómitos, dolor abdominal, fatiga y pérdida de peso. De igual forma, deben tenerse en cuenta los diagnósticos diferenciales entre trastornos orgánicos y funcionales, como la diarrea post enteritis.
Lograr un diagnóstico adecuado con los métodos diagnósticos menos invasivos permitirá mejorar la calidad de vida y el pronóstico en estos pacientes.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa