Estudios previos comparando los abordajes laparoscópico y abierto de la resección hepática por patología benigna y maligna en el hígado, han mostrado consistentemente que el abordaje laparoscópico se asocia con menos pérdida intraoperatoria de sangre, y un acortamiento en la duración de la estadía hospitalaria (DEH) [1,2].

El abordaje laparoscópico para la hepatectomía parcial ha demostrado que también brinda tasas comparables de recidiva local, morbilidad perioperatoria, mortalidad, y tasas de sobrevida a dos y cinco años, para los pacientes con carcinoma hepatocelular y metástasis hepáticas de origen colorrectal [3].

La crítica primaria de la resección hepática mínimamente invasiva ha sido su asociación con la prolongación de los tiempos operatorios, el potencial por el tiempo adicional, y el incremento de los costos asociado con la instrumentación laparoscópica avanzada.

El gasto en la atención de la salud en los EEUU ya es alto en relación con el de otros países desarrollados. Está proyectado que el gasto nacional en salud continúe creciendo a una tasa anual promedio del 5,5% entre 2018 y 2027, y que represente el 29,4% del producto interno bruto en 2027 [4].

Actualmente, los cirujanos están bajo una presión cada vez mayor para reducir los costos sin dejar de ofrecer alta calidad. La resección hepática es un procedimiento quirúrgico que, independientemente del abordaje, tiene un riesgo relativamente alto de morbilidad postoperatoria significativamente alta, y la asociación consecuente con costos altos de atención médica. Los costos asociados con la morbilidad postoperatoria no son fijos, pero pueden potencialmente ser mitigados. Por esas razones, la resección hepática, por su naturaleza, representa una oportunidad para mejorar el valor para los pacientes.

Como con otros procedimientos quirúrgicos complejos, el volumen de hepatectomías hospitalarias ha sido identificado como un determinante clave del resultado perioperatorio en los pacientes sometidos a resección hepática. En la hepatectomía, el volumen de casos del centro asistencial se ha asociado con resultados oncológicos postoperatorios y a largo plazo mejorados [5]. La relación entre mejores resultados y volumen hospitalario ha llevado a varios autores a abogar por la regionalización de la resección hepática en centros de excelencia con alto volumen de casos [6-9].

Aunque parece haber muchos beneficios en concentrar la atención en centros de excelencia, sigue siendo poco claro si esos centros pueden brindar la atención de una manera que ofrezca un valor mayor para el paciente. Muy pocos estudios evaluaron la relación entre costos, volumen hospitalario, abordaje quirúrgico, y calidad, en la cirugía hepatobiliar y gastrointestinal compleja.

No queda en claro si los pacientes sometidos a resección hepática laparoscópica incurren en costos más altos de atención que aquellos sometidos a una resección abierta. Tampoco queda en claro si los centros con alto volumen de casos logran economías de escala que puedan ayudar a contener los costos y, por lo tanto, agregar valor a esos episodios de atención.

El propósito del presente estudio fue definir mejor la relación entre los costos agregados de atención para los pacientes sometidos a hepatectomía parcial laparoscópicamente asistida (HPLA) y lobectomía hepática laparoscópicamente asistida (LHLA), y aquellos sometidos a hepatectomía parcial abierta (HPA) y lobectomía hepática abierta (LHA).

En particular, los autores utilizaron el conjunto de datos del Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) para evaluar la relación entre los costos agregados de pacientes hospitalizados durante los 90 días posteriores al procedimiento primario, el volumen de casos del centro asistencial, y el abordaje quirúrgico (laparoscópico vs abierto), para los pacientes sometidos a resección hepática.

> Origen de los datos

El HCUP es un conjunto de datos administrativos compuesto por una familia de bases de datos de atención de la salud, desarrollado a través de una asociación federal-estatal-industrial patrocinada por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) [10,11]. Cada Estado participante contribuye con su propia base de datos de pacientes internados (State Inpatient Database [SID]), mantenida dentro del HCUP.

Cada SID captura más del 95% de todos los egresos de pacientes hospitalizados en los EEUU, en instituciones no federales, por su Estado respectivo, independientemente del pagador primario. Las SID para esos Estados fueron utilizadas en este estudio, ya que se pensó que esa selección de Estados proporcionaría una muestra adecuada de una población heterogénea, representativa de la población de los EEUU en general.

> Población del estudio

Se investigaron las HCUP-SID para Florida (FL), Maryland (MD), New York (NY), North Carolina (NC), y Washington (WA), para identificar a pacientes adultos (≥ 18 años) que fueron sometidos electivamente a resección hepática (RH), por patología benigna o maligna, entre 2010 y 2014. Hubo un total de 261 instituciones representadas dentro de la base de datos empleada. Se utilizaron los códigos de diagnóstico y procedimiento de la International Classification of Disease, Ninth Revision (ICD-9), para identificar a los pacientes con patología hepática que fueron sometidos a resección laparoscópica o abierta.

Los pacientes fueron primero identificados como habiendo sido sometidos a lobectomía o hepatectomía parcial. Ese grupo fue luego dividido por tipo de procedimiento en dos cohortes (aquellos sometidos a resecciones hepáticas laparoscópicas y aquellos sometidos a resecciones abiertas), mediante una búsqueda secundaria de la cohorte de hepatectomía parcial / lobectomía para pacientes que se sometieron a procedimientos laparoscópicos.

El HCUP identifica a los pacientes con conversión de resección laparoscópica a abierta (código modificador V 64.4 para un procedimiento quirúrgico laparoscópico convertido a procedimiento abierto), pero no identifica la causa de la conversión.

En consecuencia, los autores no pudieron identificar si la conversión ocurrió como parte de un plan (laparoscopía diagnóstica para descartar carcinomatosis seguida de resección hepática abierta), o como resultado de un evento adverso intraoperatorio. Por esa razón, no se pudo realizar un análisis con intención de tratar. Se eligió excluir a los pacientes sometidos a conversión de resección hepática laparoscópica a abierta, en un esfuerzo para evitar sesgar inapropiadamente, ya sea a la cohorte laparoscópica como a la abierta.

Los pacientes menores de 18 años, aquellos sometidos a cirugía de emergencia, trasplante hepático, hepatectomía total, y procedimientos hepáticos robóticos, fueron excluidos. La base de datos está desidentificada, por lo que no se requirió u obtuvo un consentimiento.

> Resultados

El resultado primario de interés fue el total de los costos generales de atención hospitalaria dentro de los 90 días. Los datos de los costos se obtuvieron usando la variable de cargos totales del HCUP multiplicada por la relación costo/cargo específico del hospital (Cost to charge ratio [CCR]). La HCUP-SID contiene datos de los cargos totales para cada egreso hospitalario en la base de datos. La información del cargo representa la cantidad que los hospitales facturaron por los servicios de una admisión dada. La CCR se desarrolló utilizando información estandarizada sobre costos y cargos hospitalarios específicos del pagador.

Los datos primarios sobre la relación costo/cargo se informan anualmente a los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) según las regulaciones federales de cada hospital. La CCR se calcula por  CMS y se reporta a la AHRQ. Esa relación permite la conversión de los cargos registrados en el HCUP para el costo de una admisión determinada.

Esos costos reflejan los gastos reales incurridos en la producción de servicios hospitalarios: salarios, suministros, y costos de utilidad [12]. Para ese análisis se utilizó la CCR para un hospital y un año determinados, para establecer los costos de la atención asociados con el procedimiento efectuado en ese año, y luego ajustar esa cifra por la inflación, de modo que la cantidad en dólares representada se exprese como dólares de 2014.

Los autores reconocen que hay un desfase en la CCR, de modo tal que la CCR para un año dado probablemente representa datos de costos de dos o tres años antes. Si bien esto es indudablemente cierto, se tuvo una capacidad muy limitada para comprender la forma en que ocurre ese desfase de un sistema de salud a otro, y de un año a otro y, por lo tanto, una capacidad limitada para ajustar correctamente la CCR.

Reconociendo esto, se optó por no ajustar la CCR, sino más bien permitir que el retraso existiera con coherencia en todo el análisis. Eso puede resultar en alguna tergiversación de los costos exactos de la atención, pero debería ser una tergiversación consistente en las cohortes comparadas. Se esperó que las tendencias observadas/informadas fueran confiables.

Los resultados secundarios de interés incluyeron a las complicaciones postoperatorias específicas, una medición compuesta de cualquier morbilidad grave, la mortalidad intrahospitalaria dentro de los 90 días, el agregado postoperatorio de la DEH, incluyendo todas las readmisiones a 90 días después del procedimiento primario (DEH general), y el riesgo de ser un valor atípico de alto costo. Se identificó a un paciente como un valor atípico de alto costo si los costos agregados de la atención para ese individuo caían en el percentil 75 para el costo agregado para toda la población de RH.

Las complicaciones postoperatorias incluidas en el análisis fueron categorizadas por sistemas orgánicos: respiratorio, cardiovascular, sistémico, genitourinario, renal, digestivo, herida y hematológico. Las complicaciones postoperatorias incluidas en el análisis fueron identificadas por los códigos ICD-9 y categorizadas por órganos/sistemas como se lo ha hecho en otros estudios de complicaciones posteriores a la resección hepática: respiratorias, cardiovasculares, sistémicas, genitourinarias, renales, digestivas, de la herida, y hematológicas [13].

> Análisis estadístico

Este análisis correspondió a un estudio de cohorte retrospectivo. Las características demográficas de los pacientes son presentadas como medias y desvíos estándar, medianas y rangos intercuartil (RIC), o porcentajes. Las comparaciones no ajustadas de dos o más proporciones fueron realizadas usando la prueba de chi-cuadrado, y las variables continuas fueron comparadas usando la prueba de t, o la rank-sum de Wilcoxon, según lo apropiado.

Se utilizó la regresión logística multivariable (RMV) y la línea, para efectuar una evaluación ajustada por riesgo para la asociación entre el abordaje quirúrgico con los resultados de interés. Para tener en cuenta la agrupación de resultados por el hospital, se realizaron los análisis estadísticos usando efectos mixtos con intersecciones aleatorias distribuidas normalmente, especificadas en los niveles hospitalarios.

Las variables candidatas para la RMV fueron determinadas a priori utilizando los mejores subconjuntos de variables y modelos finales, incluyendo: edad, sexo, índice de comorbilidad de Charlson (Charlson Comorbidity Index [CCI]), tipo patológico, y volumen hospitalario de RH, desglosado en cuartiles estadísticos, salvo que se indique expresamente lo contrario.

El volumen anual de cirugía hepática para un hospital determinado fue calculado usando los códigos ICD-9, e incluyó tanto el abordaje laparoscópico como el abierto (total de hepatectomías por año).

Los volúmenes hospitalarios se desglosaron en cuartiles estadísticos [bajo (1ro: < 53 RH/año); moderado (2do: 53-119 RH/año); alto (3ro: 120-314 RH/año); y muy alto (4to: > 314 RH/año), con los puntos de corte del volumen establecidos de manera que un cuarto de los pacientes estuviera incluido en cada cuartil de volumen respectivo.

La significación estadística fue establecida a un alfa = 0,05. Todos los análisis fueron realizados usando el programa STATA 14 (College Station, TX). Este estudio fue evaluado y aprobado por el comité de revisión institucional de la Universidad de Loyola, Chicago.

> Características de los pacientes según el abordaje

10.239 pacientes fueron sometidos a RH. De ellos, 865 (8%) fueron realizadas en forma laparoscópica y 9374 (92%) abierta. En la comparación univariada, los pacientes sometidos a resección laparoscópicamente asistida tuvieron una mayor probabilidad de ser mujeres, en comparación con los operados con abordaje abierto (56,3% vs 51,3%; p < 0,001) y de haberse efectuado la cirugía en hospitales que realizan > 314 RH por año (35,4% vs 22,7%; p < 0,001).

No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en relación con la edad, CCI, raza y etnicidad, y tipo de seguro. La mayoría de los pacientes sometidos a RH laparoscópica y abierta fueron operados por enfermedad metastásica (42,0% y 45,0%) y por tumores primarios malignos (25,7% y 22,2%). La gran mayoría de los pacientes con RH laparoscópica y abierta fue sometida a hepatectomías parciales (83,6% y 76,1%).

> Resección hepática laparoscópica versus abierta: resultados clínicos no ajustados

Los pacientes sometidos a RH laparoscópicamente asistida tuvieron una frecuencia más baja de morbilidad grave (37% vs 47%; p < 0,001) y una menor DEH general (8 vs 10 días, p < 0,001), que aquellos sometidos a RH abierta. Entre el grupo laparoscópico, los costos hospitalarios a 90 días fueron más bajos comparados con las RH abiertas (u$s 22.613 vs u$s 24.584, p < 0,001). Las muertes intrahospitalarias no difirieron significativamente entre las cohortes laparoscópica y abierta (1,3% vs 1,9%; p = 0,196).

> Comparación ajustada por  riesgo de los resultados clínicos posoperatorios

Para determinar si el abordaje laparoscópico se asoció con los resultados clínicos, se realizó un análisis ajustado por riesgo, evaluando las tasas de complicaciones postoperatorias y DEH según el abordaje quirúrgico.

Los pacientes sometidos a HPLA tuvieron, en general, un riesgo más bajo de sufrir una complicación postoperatoria, en comparación con la HPA. En la RMV ajustada por edad, género, CCI, volumen hospitalario, tipo de seguro, y tipo de patología, los pacientes con HPLA tuvieron menor odds ratio (OR) de complicaciones respiratorias (OR 0,64; 95% índice de confianza [IC]: 0,47-0,86), de la herida (OR 0,48; 95% IC: 0,29-0,79), y hematológicas (OR 0,57; 95% IC: 0,43-0,73), que aquellos sometidos a HPA.

Globalmente, el grupo laparoscópico tuvo una probabilidad más baja de cualquier morbilidad grave cuando se lo comparó con aquellos sometidos a procedimientos abiertos (OR 0,64; 95% IC: 0,52-0,78). No hubo diferencias significativas entre los pacientes sometidos a HPLA y HPA en relación con el riesgo de DEH prolongada, y mortalidad intrahospitalaria.

Los pacientes sometidos a LHLA tuvieron tasas de morbilidad grave, complicaciones específicas, y muerte intrahospitalaria, que fueron estadísticamente idénticas a las de los pacientes sometidos a LHA. Además, se encontró que el abordaje laparoscópico, cuando se comparó con el abierto, tuvo un riesgo más bajo de cualquier morbilidad grave cuando se realizó en cualquier cuartil; no obstante, el riesgo de tener cualquier morbilidad grave disminuyó un 36% en el primer cuartil, y un 51% en el cuarto cuartil.

> Morbilidad postoperatoria a 90 días por volumen hospitalario

Para comprender mejor el efecto del volumen de casos del hospital sobre los resultados clínicos postoperatorios, en pacientes sometidos a RH laparoscópica, se ajustaron los resultados estratificados por volumen del centro asistencial. Los centros con un muy alto volumen fueron definidos como aquellos en el cuarto cuartil del volumen de RH. Los centros con bajo volumen fueron aquellos que tenían volúmenes anuales entre los cuartiles primero y tercero.

En la RMV ajustada por edad, género, CCI, tipo de seguro, y tipo de patología, los pacientes sometidos a HPLA en los centros con alto volumen de casos tuvieron menor probabilidad de complicaciones, en relación con los operados en los centros con bajo a alto volumen, para las siguientes complicaciones: respiratorias (OR 0,43; 95% IC: 0,25-0,74), sistémicas (OR 0,35; 95% IC: 0,16-0,78), genitourinarias (OR 0,30; 95% IC: 0,11-0,78), gástricas (OR 0,53; 95% IC: 0,33-0,87), hematológicas (OR 0,52; 95% IC: 0,31-0,86), y morbilidad grave (OR 0,48; 95% IC: 0,33-0,69).

Los pacientes sometidos a RH laparoscópica en los centros con muy alto volumen de casos, tuvieron una DEH más corta que aquellos operados en centros con bajo a alto volumen (p < 0,05). No hubo diferencias significativas entre las cohortes en relación con el riesgo de DEH prolongada y la mortalidad intrahospitalaria, según el volumen hospitalario.

En la RMV ajustada por edad, género, CCI, tipo de seguro, y tipo de patología, los pacientes sometidos a LHLA en centros con muy alto volumen de casos, tuvieron una probabilidad menor de complicaciones que aquellos operados en centros con bajo a alto volumen para las siguientes complicaciones: respiratorias (OR 0,31; 95% IC: 0,14-0,71), y renales (OR 0,27; 95% IC: 0,09-0,83).

No hubo diferencias significativas entre los grupos estratificados por el abordaje quirúrgico para la lobectomía, en relación con el riesgo de sufrir una morbilidad grave, DEH general, riesgo de DEH prolongada, y riesgo de muerte intrahospitalaria, según el volumen de casos del hospital.

> Costo de hospitalización a 90 días ajustado por riesgo según el volumen hospitalario

Para determinar el impacto del volumen de casos del centro sobre los costos agregados con los diferentes abordajes, se realizó un análisis ajustado por riesgo, de los costos según el abordaje, estratificado por el volumen hospitalario.

En ese análisis, los centros en el cuartil más alto del volumen de casos demostraron un ahorro en los costos con la HPLA. No hubo diferencias detectables en los costos para los hospitales que realizaron hepatectomías en los otros cuartiles del volumen hospitalario, y no hubo diferencias en los costos entre lobectomía laparoscópica y abierta, independientemente del volumen de casos del centro asistencial.

En la RMV ajustada por edad, CCI, raza, DEH, tipo de patología, y tipo de seguro, los pacientes sometidos a HPLA en hospitales con volumen anual de resección hepática > 314, tuvieron menos costos de atención agregados a 90 días (u$s -3329; 95% IC: u$s -6031–u$s -628), que aquellos sometidos a HPA en centros con un volumen similar de casos. No hubo diferencias en los costos agregados a 90 días para los pacientes sometidos a HPLA versus HPA en los centros con un volumen de casos de RH < 314 por año.

Cuando no se ajustaron los modelos por DEH, la diferencia observada en los costos para el abordaje laparoscópico en la hepatectomía parcial permaneció significativa para los centros con muy alto volumen (u$s -8022; 95% IC: u$s -11.732–u$s -4311).

Los pacientes sometidos a HPLA tuvieron una probabilidad más baja de ser valores atípicos de alto costo (OR 0,58; 95% IC: 0,43-0,77), comparados con aquellos sometidos a HPA, independientemente del volumen hospitalario. No hubo diferencias en los costos agregados a 90 días por el abordaje, para los pacientes sometidos a lobectomía hepática, independientemente del volumen del centro asistencial.

En este estudio se apuntó a evaluar la relación entre el abordaje quirúrgico para la hepatectomía y el volumen hospitalario de hepatectomías y los costos, en un esfuerzo por comprender mejor si los centros con alto volumen de casos son capaces de contener los costos de la atención en los pacientes con abordaje laparoscópico para las hepatectomías. Los sistemas de atención de la salud y los proveedores están bajo una creciente presión para brindar calidad y contener los costos.

Estudios previos han mostrado que los centros con alto volumen brindan una atención quirúrgica a los pacientes hepatobiliares con menor morbilidad y mortalidad que los centros con bajo volumen de casos [6]. Pocos estudios examinan la relación entre el volumen de casos del centro asistencial y los costos de la atención para esos pacientes.

Los autores hallaron que los pacientes sometidos a un abordaje laparoscópico para la hepatectomía parcial tuvieron un riesgo más bajo de tener morbilidad grave, que los pacientes sometidos a un abordaje abierto, independientemente del volumen hospitalario. Se  encontró que eso se traslada al ahorro de costos en los centros con muy alto volumen, mientras que los costos de atención para la HPLA son idénticos a los de la HPA en los centros con bajo a alto volumen de casos. También se halló que los costos para la LHLA son idénticos a los de la LHA, a través de  todos los cuartiles de volumen.           

Estos hallazgos podrían sugerir que los abordajes laparoscópicos para la hepatectomía se asocian con costos mayores del procedimiento, pero que los centros con muy alto volumen son capaces de superar esos costos. Los pacientes sometidos a HPLA tuvieron un riesgo más bajo de morbilidad y DEH consistentemente más cortas, independientemente del volumen del hospital, pero tuvieron costos idénticos a aquellos con procedimientos abiertos en los centros con bajo a alto volumen de casos.

Podría esperarse que el descenso de la morbilidad y de la DEH observado con la HPLA resultara en costos más bajos de la atención en los centros con bajo a alto volumen. El hecho de que no se hayan realizado esos ahorros potenciales sugiere que existen costos inherentes al procedimiento (tal vez costos de instrumentación y costos relacionados con tiempos prolongados de quirófano), que no se mitigan completamente en los centros de bajo a alto volumen con los ahorros que sería de esperar que se asocien con una menor morbilidad y estadías más cortas.

Los centros con muy alto volumen parecen ser capaces de desarrollar eficiencias de escala que les permitan superar los costos inherentes asociados con el procedimiento y obtener ahorros de costos con esos procedimientos. Esa asociación no se produjo en la lobectomía hepática. Independientemente del volumen del centro asistencial, parece no haber diferencia en los costos de la atención con el tipo de abordaje quirúrgico para la lobectomía.

Estudios previos han demostrado una asociación entre el volumen del centro y mejores resultados clínicos. Otros han demostrado una relación entre el volumen y los costos en los pacientes sometidos a resección parcial y lobectomía, aunque el abordaje no fue evaluado [14].

En un estudio de Nathan y col., los pacientes sometidos a cirugía hepatobiliopancreática en centros con alto volumen (111-306 resecciones hepáticas/año) tuvieron menores tasas de mortalidad que los pacientes operados en centros con bajo volumen [6]. Otro trabajo de Buettner y col., encontró que la mortalidad, riesgo de complicaciones, y falla para el rescate, fueron más bajos entre los centros con alto volumen que en los de bajo volumen [15].

En relación con los costos, un meta-análisis de Nguyen y col., encontró que los costos de la sala de operaciones fueron más altos para el abordaje laparoscópico, en comparación con los procedimientos abiertos, pero los costos generales fueron más bajos, porque el abordaje laparoscópico se asoció con un acortamiento de la DEH [16]. Hasta donde llega el conocimiento de los autores del presente estudio, ninguno ha evaluado la relación entre volumen, costos, y abordaje quirúrgico, para la hepatectomía. Este análisis es el primer estudio en identificar la asociación entre el abordaje laparoscópico para la hepatectomía parcial, el volumen del centro asistencial, y el descenso de los costos.

Hay varias razones posibles subyacentes por las que los centros con muy alto volumen son capaces de realizar ahorro en los costos, usando abordajes laparoscópicos para la hepatectomía parcial. Una potencial explicación podría ser que los centros con muy alto volumen de casos son capaces de desarrollar economías de escala: a medida que los hospitales aumentan la cantidad de RH, crean eficiencias dentro de sus salas de operaciones (por ejemplo, el personal de enfermería está más familiarizado con los casos y puede responder mejor a las necesidades del cirujano; los cirujanos son más eficientes y usan menos instrumentos y toman menos tiempo en el quirófano) y vías clínicas para disminuir el costo unitario.

Otra explicación posible es que los centros con alto volumen son más eficientes y efectivos en el manejo de las complicaciones. Estudios previos han identificado que los centros con alto volumen son capaces de rescatar pacientes, de las complicaciones postoperatorias asociadas con la cirugía hepatobiliar, más efectivamente que los centros con bajo volumen [17]. Estos efectos pueden resultar en ahorro de costos para los pacientes sometidos a HPLA en centros con muy alto volumen. También se halló que los pacientes que tienen cirugía laparoscópica en los centros con muy alto volumen de casos, tienen menores probabilidades de complicaciones que los pacientes atendidos en centros con bajo a alto volumen. La variabilidad en los costos de la atención puede deberse a diferencias más marcadas en el perfil de las complicaciones clínicas postoperatorias según el volumen hospitalario.

Existen varias limitaciones en este estudio. Se trata de un estudio retrospectivo de una base grande de datos administrativos. Por lo tanto, está sujeto a la omisión de variables y al sesgo de selección. El conjunto de datos administrativos no contiene información clínica detallada de muchas medidas fisiológicas y patológicas, que pueden contribuir a la selección de los pacientes para diferentes intervenciones, determinar resultados, y afectar los costos de la atención. El conjunto de datos no rastrea el índice de masa corporal, antecedentes de operaciones abdominales previas, o de enfermedad hepática/cirrosis.

El conjunto de datos no ofrece detalles granulares sobre las complicaciones postoperatorias específicas del procedimiento, que pueden ser relevantes para los resultados postoperatorios y los costos. El conjunto de datos carece también de granularidad sobre la manera en que fueron efectuados los abordajes laparoscópicos. Los autores no supieron si los pacientes fueron sometidos a abordajes puramente laparoscópicos, con asistencia manual, o híbridos.

Los códigos de procedimiento del ICD-9 para la hepatectomía parcial representan un rango de operaciones de complejidad variable. Podrían incluir hepatectomías parciales más complejas, tal como una hepatectomía parcial derecha multisegmentaria del sector posterior, así como procedimientos más simples, tal como una segmentectomía parcial lateral izquierda de un solo segmento.

Es de esperar que haya un sesgo de selección con la cohorte laparoscópica que incluya más hepatectomías parciales simples. No es posible, dadas las limitaciones del conjunto de datos, tener un control más completo de esa variabilidad. Además, los datos de costos del HCUP CCR  no incluyen los honorarios profesionales (médicos), los cargos ambulatorios posteriores al egreso, y no pueden ser vinculados con actividades clínicas específicas. También es importante puntualizar que la CCR es un índice agregado específico del hospital que refleja los cargos y costos de muchos tipos diferentes de procedimientos realizados en una institución determinada.

En este estudio, esas proporciones se aplican a pacientes con procedimientos quirúrgicos y complicaciones específicos. Los hospitales individuales que realizan sus propios análisis de costos para dichos procedimientos utilizarán métricas de conversión de costos que son exclusivas de un procedimiento. En este estudio no se obtuvo el acceso a esas mediciones y se optó por utilizar la CCR disponible en el HCUP. Dado que no es específica para los procedimientos, la CCR puede tergiversar los costos de la atención para esos pacientes.

En un intento de evaluar dicho efecto, los autores realizaron también su propio análisis utilizando cargos brutos, y los hallazgos fueron exactamente iguales. No se pudo evaluar el costo desglosado sino sólo los costos hospitalarios totales agregados. Los autores sospechan que a medida que aumenta el tamaño de la institución o del sistema de atención de la salud, disminuye el poder adquisitivo o la capacidad para adquirir suministros. Finalmente, el análisis se limitó a los resultados a corto plazo. Dado que el HCUP no rastrea la patología quirúrgica y la sobrevida a largo plazo, eso  no pudo ser incluido en el análisis, y tiene una capacidad limitada para comentar sobre el verdadero valor del abordaje laparoscópico.

Estudios futuros empleando grandes conjuntos de datos institucionales o ensayos randomizados podrían necesitarse para superar las limitaciones del presente estudio. Estos podrían aclarar mejor la relación entre el abordaje, el volumen, y los costos, para los pacientes sometidos a resección hepática. No obstante, los autores creen que el presente análisis identificó correctamente una asociación entre el volumen de casos del hospital y los costos de la atención para esos pacientes, y entre el uso de abordajes mínimamente invasivos para la hepatectomía parcial y los costos de la atención médica.

En un entorno en donde los costos y la atención basada en valores se están volviendo cada vez más importantes, estos hallazgos apoyan el empleo de los abordajes mínimamente invasivos para la hepatectomía parcial, y la  noción de que esas condiciones deberían ser tratadas en centros especializados con alto volumen de casos.

El abordaje laparoscópico para la hepatectomía parcial se asoció con un riesgo más bajo de complicaciones postoperatorias respiratorias, digestivas, de la herida, y hematológicas, en relación con el abordaje abierto.

La tasa mejorada de complicaciones posoperatorias se traduce en menores costos agregados en los centros que realizan un volumen muy alto de hepatectomías. Estos hallazgos podrían sugerir que el abordaje laparoscópico para la hepatectomía parcial brinda resultados clínicos mejorados y es costo-efectivo en los centros con muy alto volumen de casos.

Estudios futuros que exploren los costos utilizando datos de costos institucionales más granulares, pueden contribuir sustancialmente a la comprensión de la relación entre el abordaje quirúrgico y los costos de la atención para esos pacientes.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi