Os dados de ensaios clínicos randomizados sobre intervenções para eritema transitório e rubor são pobres. No entanto, com base em evidências empíricas, quando a vermelhidão incomoda, beta-bloqueadores (por exemplo, nadolol, propanolol e carvedilol) ou agonistas α2-adrenérgicos (por exemplo, clonidina) são frequentemente prescritos. O tratamento com gel tartarato de brimonidina a 0,5%, um agonista α2-adrenérgico altamente seletivo com atividade vasoconstritora, demonstrou reduzir o eritema persistente.

Em uma meta-análise Cochrane que incluiu 2 ensaios, uma redução no eritema foi relatada em 41% dos pacientes no grupo da brimonidina em comparação com 20% dos pacientes que receberam o veículo. Dentro de 30 minutos após a aplicação de brimonidina no rosto, foi observada uma melhora visível que atingiu o pico entre 3 e 6 horas após a aplicação, após o que os efeitos diminuíram gradualmente.

Os efeitos colaterais imediatos são eritema, coceira, sensação de queimação e vermelhidão; eritema de rebote também pode ocorrer com o uso de brimonidina.

Da mesma forma, o tratamento com creme com cloridrato de oximetazolina 1%, um agonista α1-adrenérgico e um agonista parcial α2-adrenérgico, recentemente aprovado pelo FDA para o tratamento de eritema persistente associado à rosácea, é eficaz.

Embora o laser e outros métodos de luz sejam amplamente usados ​​para o tratamento de eritema e telangiectasias, eles têm sido investigados principalmente em estudos observacionais.

♦ Tratamento das lesões inflamatórias

Ácido azelaico, metronidazol e ivermectina são medicamentos de primeira linha para o tratamento da rosácea.

Os tratamentos para pápulas inflamatórias e lesões pustulares dependem da gravidade da inflamação. Ácido azelaico, metronidazol e ivermectina, todos aplicados topicamente, são medicamentos de primeira linha para o tratamento da rosácea.

Em 2 ensaios clínicos randomizados e controlados de 1.371 pacientes, o tratamento tópico com ivermectina foi associado a maiores reduções no número de lesões inflamatórias ao longo de 12 semanas, em comparação com o veículo sozinho (66% vs 39% em um ensaio e 70% vs 42 % no outro).

O uso de ácido azelaico tópico (15% gel, 15% espuma ou 20% creme, 2 vezes/dia por 12 semanas) foi avaliado em 5 estudos randomizados e controlados, em um total de 1.245 pacientes e eles concordaram em demonstrar uma redução na gravidade da doença, avaliada pelo paciente e pelo médico.

Um desses ensaios, que avaliou a mudança no número de lesões inflamatórias basais, mostrou uma redução acentuadamente maior com ácido azelaico do que com veículo (redução de 62% vs. redução de 47%).

A eficácia do metronidazol gel ou creme a 0,75%, 2 vezes/dia, ou metronidazol 1% creme, 1-2 vezes/dia, foi investigada em 8 ensaios clínicos randomizados com um total de 1.964 pacientes com durações que variaram de 8 semanas a 6 meses.

A redução no número de lesões foi consistentemente maior nos grupos de metronidazol do que nos grupos de placebo, com reduções variando de 58% a 78% nos grupos de metronidazol e 46% a 48% nos grupos de placebo.

Em um ensaio com 757 participantes, o efeito da ivermectina 1%, 1 vez/dia foi comparado ao do metronidazol gel 0,75%, 2 vezes/dia e as taxas de manutenção da remissão foram medidas após 16 semanas de tratamento.

Os participantes que foram atribuídos ao grupo de metronidazol tiveram uma taxa ligeiramente maior de recidiva (conforme definido pela recorrência de pelo menos algumas lesões inflamatórias) ao longo de um período de 36 semanas do que os participantes que receberam ivermectina (68% vs. 63%) e um menor tempo para recidiva (média, 85 dias vs. 115 dias).

Outros tratamentos tópicos que às vezes são prescritos incluem a combinação de sulfacetamida de sódio a 10% e enxofre a 5% como creme ou loção, 2 vezes/dia; creme de permetrina, 2 vezes/dia e retinóides, 1 vez/dia; mas os dados são limitados para apoiar o uso desses tratamentos.

Quando os tratamentos de primeira linha são inadequados em casos leves ou quando a rosácea tem uma apresentação mais grave, geralmente é recomendado combinar tratamentos tópicos e antibióticos orais, embora os dados de apoio sejam limitados. O único tratamento oral aprovado pelo FDA e pela Agência Europeia de Medicamentos para lesões inflamatórias associadas à rosácea é a doxiciclina de liberação modificada. 40 mg, uma vez/dia.

Esta dose é considerada anti-inflamatória, mas não antimicrobiana. Em 2 ensaios clínicos randomizados e controlados de 537 pacientes, o tratamento com doxiciclina 40 mg reduziu significativamente o número de lesões do que o placebo, com reduções médias de 46% e 61% nos grupos de doxiciclina e reduções médias de 20% e 29% nos grupos de placebo.

Um estudo randomizado de não inferioridade comparou a administração de 40 mg de doxiciclina com 100 mg de doxiciclina e descobriu que as 2 doses tiveram eficácia semelhante, mas substancialmente menos eventos adversos (principalmente gastrointestinais) no grupo de dose mais baixa.

O tratamento com tetraciclina também foi associado a reduções significativas no número de lesões inflamatórias, mas tem efeitos colaterais gastrointestinais mais marcantes do que a doxiciclina. Faltam dados para apoiar o uso da minociclina na rosácea e, em casos raros, foi relatado que causa efeitos colaterais graves, como hiperpigmentação da pele e dos tecidos, hepatite autoimune e lúpus eritematoso.

Nos casos em que o uso de tetraciclinas é contraindicado ou já causou efeitos colaterais inaceitáveis, azitromicina, 250 a 500 mg, 2-3 vezes/semana, eritromicina, 250 a 500 mg, 1-2 vezes/dia a e claritromicina 250 mg/1-2 dias, embora o uso de cada uma dessas drogas seja apoiado principalmente por estudos observacionais.

Para casos graves de pápulas e pústulas inflamatórias ou para pápulas e pápulas inflamatórias que não respondem a antibióticos orais ou que reaparecem após a descontinuação de antibióticos orais, 2 estudos randomizados e controlados verificaram a eficácia do tratamento com baixas doses de isotretinoína oral, 0,25 a 0,30 mg de peso corporal por dia durante 12-16 semanas.

A isotretinoína não deve ser usada em mulheres grávidas ou mulheres com risco potencial de engravidar.

Em um desses ensaios, a isotretinoína foi comparada com a doxiciclina, em doses de 50 a 100 mg, e mostrou uma redução ligeiramente maior no número de lesões com isotretinoína do que com doxiciclina (89% vs. 83%). No outro estudo, que comparou a isotretinoína com o placebo, 57% dos pacientes que receberam isotretinoína mostraram uma redução ≥90% no número de lesões em comparação com 10% dos pacientes no grupo do placebo.

A isotretinoína não deve ser usada em mulheres grávidas ou mulheres que possam engravidar, pois é altamente teratogênica. A prevenção da gravidez durante o tratamento com isotretinoína é essencial; devem ser feitos testes de gravidez de rotina e controle de natalidade eficaz.

♦ Tratamento para rosácea fimatosa

Faltam ensaios clínicos randomizados e controlados avaliando intervenções para rosácea fimatosa. Para esse tipo de rosácea com sinais de inflamação, o tratamento com retinoides tópicos, doxiciclina oral, tetraciclina oral ou isotretinoína oral é recomendado, com base na experiência clínica.

Porém, nos casos de rosácea fimatosa não inflamada, são mais fibróticas e inativas, a casuística mostrou uma melhora acentuada em sua aparência e menos sintomas após o uso do laser ablativo ou de técnicas cirúrgicas, e os resultados são duradouros.

♦ Tratamentos para a rosácea ocular

O envolvimento ocular ocorre em até três quartos dos pacientes com rosácea, mas geralmente é subdiagnosticado e permanece inexplorado. A maioria dos guias orienta a higiene das pálpebras 2 vezes/dia com água morna e aplicação de lágrimas artificiais. Um pequeno estudo randomizado mostrou que as gotas de ciclosporina melhoram a qualidade de vida, conforme medido pelo Índice de Doenças da Superfície Ocular, e aumentam a produção de lágrimas.

No entanto, não deve ser usado quando houver uma infecção ocular ativa. Outras opções de tratamento para as quais existem dados limitados são metronidazol tópico ou ácido fusídico aplicado nas pálpebras. Para pacientes com envolvimento ocular mais grave, estudos observacionais mostraram que 40 mg ou 100 mg de doxiciclina de liberação modificada oral podem reduzir os sintomas.

Se isso não ocorrer, ou se for constatada deterioração da visão, o paciente deve ser encaminhado ao oftalmologista para descartar outros diagnósticos, monitorar o tratamento e prevenir complicações raras, como doenças oculares que ameacem a visão (por exemplo, ceratite).

♦ Tratamentos para mulheres grávidas ou lactantes

Muitas intervenções usadas para a rosácea não são adequadas para mulheres grávidas ou amamentando. Em geral, a terapia de luz intensa pulsada e o laser são considerados tratamentos seguros, mas muitas vezes são adiados até depois da gravidez porque podem ser dolorosos e angustiantes.

Para lesões inflamatórias, metronidazol gel 0,75% ou metronidazol creme 1%, gel de ácido azelaico 15%, espuma 15% ou creme 20% e o gel ou solução de ​​eritromicina 2%.

Para a rosácea ocular, o gel de ácido fusídico é permitido. Para o tratamento oral, apenas antibióticos macrolídeos, como eritromicina, claritromicina e azitromicina, são recomendados, mas tetraciclinas e isotretinoína são absolutamente contra-indicadas.

♦ Tratamento de manutenção

A rosácea é uma doença crônica e, embora os pacientes possam ter remissões, as recidivas são comuns. Portanto, eles costumam receber tratamento de manutenção, embora os dados sobre as taxas de remissão derivadas dos efeitos de várias terapias sejam limitados. As topicações com metronidazol, ácido azelaico e ivermectina demonstraram manter a remissão após a eliminação das lesões inflamatórias.

Em um ensaio randomizado de 88 participantes no qual foi usado metronidazol a 0,75%, 2 vezes/dia, foi comparado com o efeito do veículo aplicado 2 vezes / dia, durante 6 meses; a taxa de recaída no grupo controle foi quase o dobro da taxa no grupo tratado com metronidazol (42% vs. 23%).

Em duas extensões (40 semanas) de ensaios (envolvendo um total de 1.371 participantes) em que 1% de creme de ivermectina foi usado 1 vez/dia e em comparação com 15% de gel de ácido azelaico 2 vezes/dia, os efeitos adversos foram raros, mas ainda menos frequente com creme de ivermectina a 1%; a eficácia da ivermectina aumentou com o tempo.

Em um ensaio clínico aberto, o gel tartarato de brimonidina permaneceu eficaz na redução do eritema por um período de 12 meses. Para a rosácea ocular, recomenda-se a higiene contínua das pálpebras e o uso de lágrimas artificiais.

A fisiopatologia desta condição não é totalmente compreendida. Foram observadas associações com várias condições sistêmicas crônicas, como doenças cardiovasculares, distúrbios metabólicos, doenças autoimunes e doença de Parkinson, mas essas associações requerem confirmação e investigação adicional.

Existem poucos ensaios clínicos randomizados para alguns tratamentos comumente usados, como peróxido de benzoíla tópico (sozinho ou em combinação com antibióticos tópicos), retinóides tópicos, eritromicina e azitromicina oral, enquanto os estudos disponíveis mostraram pouco ou nenhum benefício ao tratamento de rosácea ocular.

Na prática clínica, várias opções terapêuticas são frequentemente combinadas (por exemplo, tópica, oral e, às vezes, com base em terapias leves), mas atualmente não há evidências suficientes para determinar a eficácia e segurança dessas combinações.

A pesquisa é necessária para promover os tratamentos de manutenção, bem como para estabelecer o tempo de resposta ao tratamento original e a duração da resposta. Ter medidas padronizadas e validadas dos resultados facilitaria as comparações entre os ensaios e a síntese de dados em uma metanálise.

La American Acne and Rosacea Society, la German Society of Dermatology, y m más recientemente, la Canadian Dermatology Association publicaron guías para el tratamiento y manejo de la rosácea. Por otra parte, el panel internacional del ROSCO publicó hace poco una declaración de consenso sobre el tratamiento de la rosácea. La estrategia terapéutica sugerida en este artículo está en amplio acuerdo con estas pautas.

A mulher do caso aqui apresentado apresenta manifestações de rosácea (eritema, vermelhidão e lesões inflamatórias). A rosácea abrange um amplo espectro clínico, incluindo eritema, telangiectasias, pápulas e pápulas inflamatórias, alterações fimatosas e manifestações oculares.

Como a mulher descrita na vinheta, os pacientes frequentemente apresentam mais de um fenótipo associado à rosácea. O tratamento deve ser baseado nas características da apresentação e inclui terapias combinadas. O tratamento deve incluir educar o paciente sobre a rosácea e fornecer conselhos sobre os cuidados de rotina da pele.

O autor recomenda que a paciente mantenha um registro diário para ajudar a identificar os desencadeadores de sua vermelhidão e use produtos faciais não irritantes e maquiagem que mascare as manifestações da pele, além de filtro solar com fator de proteção ≥30.

Como as lesões inflamatórias responderam bem ao metronidazol gel a 0,75% 2 vezes/dia, seria razoável para o paciente reiniciar o mesmo regime e continuar o mesmo por pelo menos 8 a 12 semanas. Outros tratamentos de primeira linha eficazes para lesões inflamatórias são ácido azelaico tópico, 2 vezes/dia ou ivermectina tópica, 1 vez/dia.

Para o tratamento do eritema do paciente, pode-se considerar a aplicação de gel tartarato de brimonidina ou creme de oximetazolina, pela manhã. Para o tratamento de manutenção, é importante avaliar a adesão, analisar o diário e os gatilhos identificados.

Se a resposta aos agentes tópicos isoladamente for considerada inadequada pelo médico ou paciente, ou ambos, outras opções terapêuticas, como terapias sistêmicas (por exemplo, 40 mg ou 100 mg de doxiciclina de liberação modificada) combinadas com agentes podem ser discutidas. Para reduzir o risco de recorrência, é recomendado continuar a terapia após a remissão da rosácea.

Resumo e comentário objetivo: Dra. Marta Papponetti