| Introducción |
En EE. UU., la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) es la principal causa de muerte tanto en hombres como en mujeres. Su diagnóstico y estratificación de riesgo son un aspecto importante de la atención médica de cualquier especialidad.
El cateterismo coronario ha sido el estándar técnico para el diagnóstico de la EAC y es la vía recomendada para pacientes que tienen un riesgo elevado o que se presentan con un síndrome coronario agudo. Sin embargo, dado que el dolor de pecho y los síntomas anginosos equivalentes son frecuentes en pacientes que consultan en clínicas comunitarias y salas de emergencia y de internación, muchos médicos necesitan habilidades y conocimientos para evaluar el riesgo cardíaco.
Para categorizar a los pacientes con EAC obstructiva y diferenciarlos de otros con menor riesgo o con condiciones no cardíacas podría requerirse una prueba coronaria invasiva, que puede mejorar la evaluación o decidir una intervención. Las pruebas de EAC pueden ser funcionales o anatómicas.
| Enfermedad de las arterias coronarias |
Se trata de un proceso patológico inflamatorio, que comienza como vetas grasas en las capas íntimas de las arterias coronarias para luego progresar a la lesión aterosclerótica no obstructiva y posteriormente, a placas obstructivas. Hay factores de riesgo cardiovascular genéticos y ambientales facilitadores.
La isquemia ocurre cuando la placa aterosclerótica coronaria se vuelve severamente estenótica u obstructiva (en general, si la estenosis es ≥50% en la arteria coronaria principal izquierda y ≥70% en las otras arterias coronarias epicárdicas) y puede estar asociada con síntomas de angina o disnea.
La estenosis moderada (50%-70%) también puede causar isquemia y síntomas anginosos equivalentes, debido a las características de la lesión (ubicación, longitud de la placa, presencia de disfunción endotelial y de enfermedad microvascular.
Tanto la EAC obstructiva como la estenosis coronaria no obstructiva pueden estar complicadas por rotura aguda de placa y trombosis, que conducen a una pérdida aguda del flujo sanguíneo al miocardio e infarto de miocardio.
Los puntajes clínicos incorporan variables como edad, sexo, factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, hiperlipidemia, diabetes, antecedentes de tabaquismo, antecedentes familiares de EAC), cambios en el electrocardiograma (ECG), niveles de enzima cardíaca y síntomas. Estos puntajes ayudan a determinar si los pacientes tienen una probabilidad de EAC pretest baja, intermedia o elevada.
El dolor de pecho se puede clasificarse como no cardíaco, angina atípica y angina típica. Las mujeres y los pacientes con diabetes pueden presentarse sin dolor en el pecho, pero con síntomas anginosos equivalentes como dificultad para respirar al hacer ejercicio o dolor en el brazo, o también pueden tener isquemia silenciosa.
Los pacientes que se presentan con un síndrome coronario agudo, elevada probabilidad de EAC pretest o manifestaciones clínicas relacionadas son fuertes candidatos para pasar directamente a la angiografía coronaria invasiva. Las imágenes no invasivas (pruebas de esfuerzo o evaluación anatómica) están justificadas en aquellos con síntomas cardíacos sospechosos, especialmente si tienen una probabilidad de EAC pretest elevada.
| Electrocardiograma de estrés con ejercicio |
> Características de la prueba
La prueba de esfuerzo con ECG es la más común de las prácticas en ámbitos comunitarios y hospitalarios, como prueba funcional de primera línea para evaluar el dolor torácico y la EAC presunta. Los pacientes con probabilidad de EAC pretest baja o intermedia son candidatos ideales para el ECG de esfuerzo.
El protocolo de Bruce es el formato más comúnmente utilizado. Se coloca al paciente en la caminadora a una velocidad de 2,7 km/min y una inclinación del 10%. Cada 3 minutos, la velocidad y el ángulo de inclinación se van aumentando.
Se utiliza un ECG estándar de 12 derivaciones. Si se produce un movimiento o un artefacto puede ayudar intercambiar los electrodos de las extremidades con los del torso y asegurarse de que tienen un buen contacto con la piel (afeitar si fuera necesario).
Antes de comenzar se hace un ECG basal. La prueba de esfuerzo continúa hasta que el paciente siente fatiga y pide parar, o presenta síntomas cardíacos, cambios significativos en el ECG u otras características de alto riesgo.
La prueba de ECG de esfuerzo se considera diagnóstica si el paciente alcanza al menos el 85% de la frecuencia cardíaca máxima prevista por la edad. Si la prueba finaliza antes de alcanzar este umbral debido a la presencia de estos hallazgos, pero los resultados del ECG cumplen con los criterios para isquemia, la prueba se considera positiva para isquemia.
Sin embargo, si una prueba se termina antes de lograr el 85% de la frecuencia cardíaca prevista y no hay cambios en el ECG, la prueba se considera no diagnóstica, ya que no se sabe si hubiese aparecido la isquemia si el paciente hubiera continuado con la carga de trabajo requerida.
> Características de diagnóstico y pronóstico
La depresión del segmento ST y la capacidad funcional (duración del ejercicio) son los 2 marcadores más pronósticos
Una prueba de ECG de esfuerzo se considera positiva para isquemia si hay al menos una depresión del segmento ST horizontal de 1 mm o en la rama descendente. La depresión ascendente del segmento ST no se considera un hallazgo positivo. La elevación del segmento ST >1 mm es altamente sugestiva de isquemia significativa.
Se ha comprobado que la sensibilidad de las pruebas de estrés es del 68%, con una especificidad del77%. La base de datos del Coronary Artery Surgery Study sugirió que la depresión del segmento ST y la capacidad funcional (duración del ejercicio) son los 2 marcadores más pronósticos.
La capacidad funcional es el marcador pronóstico más fuerte de la prueba de ECG con esfuerzo, estimado por equivalentes metabólicos (EM), que se aproximan al consumo de O2 durante el ejercicio, (1 EM representa 3,5 ml/kg/min). Los laboratorios estiman la capacidad funcional por la duración del ejercicio, siguiendo un protocolo de ejercicio.
Muchos laboratorios informan el puntaje de la cinta rodante de Duke, que predice el riesgo la a los 5 años de pacientes sin EAC conocida. Este puntaje incorpora variables que incluyen el grado de los cambios del segmento ST y los síntomas. Los puntajes más bajos se asocian con mayor mortalidad y un aumento significativo de la probabilidad de EAC.
> Limitaciones
Un ECG de estrés con ejercicio positivo para isquemia suele mostrar depresiones del segmento ST, sobre todo en las derivaciones inferiores y precordiales, y puede no corresponder necesariamente al territorio de una arteria coronaria específica.
La prueba de esfuerzo electrocardiográfica no debe usarse si se encuentra alguna de las siguientes anomalías en el ECG basal: bloqueo completo de rama izquierda o un ritmo ventricular, síndrome de preexcitación o, depresión del segmento ST >1 mm en reposo.
La hipertrofia pronunciada del ventrículo izquierdo (VI) o el uso de digoxina pueden afectar los resultados de la prueba de estrés. Los pacientes con movilidad reducida (por ej., amputados o artritis severa) pueden no poder hacer ejercicio en la cinta de marcha o caminar el tiempo suficiente para completar una prueba diagnóstica.
Puede haber resultados positivos falsos, más frecuentes en las mujeres. Muchas de estas limitaciones se pueden superar agregando un componente de imagen a la prueba de estrés o, se puede hacer una prueba de esfuerzo con apremio farmacológico.
| Ecocardiografía de estrés |
> Características de la prueba
La ecocardiografía de esfuerzo utiliza imágenes ecográficas después del ejercicio o el apremio farmacológico para detectar anormalidades coronarias. La isquemia se identifica por las anomalías en el movimiento de la pared o el empeoramiento de una anomalía preexistente, que generalmente se correlacionan con estenosis en el territorio coronario correspondiente.
La ecocardiografía de esfuerzo se utiliza con frecuencia para el diagnóstico de EAC en pacientes con contraindicaciones para el ECG de esfuerzo o cuando los hallazgos del ECG de esfuerzo no se pueden interpretar o no son diagnósticos o, si el riesgo de EAC es suficiente para justificar la realización de imágenes, para mejorar la sensibilidad y especificidad de la prueba.
Las imágenes muestran los movimientos de la pared en cada una de las paredes del VI, antes y después del estrés. Se analizan los resultados. Para el puntaje, se utiliza un modelo de 17 segmentos del VI (dividido en los segmentos apical, medio y basal) y cada segmento se clasifica según una escala de 4 grados para el movimiento regional de la pared (normocinesia, hipocinesis, discinesia y acinesia).
Si la calidad de la imagen no es óptima, particularmente en pacientes con hábito corporal grande o enfermedad pulmonar, o si más de 2 segmentos contiguos tienen una mala definición endocárdica, la visualización del endocardio se puede mejorar usando agentes de contraste intravenoso (eco-contraste).
Estos agentes no contienen yodo y mejoran la exactitud de la evaluación del volumen ventricular y la fracción de eyección, mejoran el reconocimiento de anomalías en la motilidad parietal y la reproducibilidad. La ecocardiografía de esfuerzo puede basarse en el ejercicio en una cinta rodante o una bicicleta fija o, el apremio farmacológico. Este ejercicio acompaña a la infusión de dobutamina.
Las pruebas de esfuerzo en cinta rodante utilizan con mayor frecuencia el protocolo de Bruce. Es importante obtener imágenes post ejercicio tan pronto como sea posible después de la detención del ejercicio, ya que las anomalías regionales del movimiento parietal que persisten durante la recuperación se vuelven menos pronunciadas y se resuelven a medida que desciende la frecuencia cardíaca.
La ecocardiografía de estrés en bicicleta (supino o erguido), aunque menos frecuente, es más silenciosa, lo que permite mediciones precordiales precisas, con menos artefactos de movimiento, y permite obtener imágenes mientras el paciente está haciendo ejercicio, en diferentes etapas de la prueba. A menudo se utiliza para la evaluación valvular o hemodinámica.
La ecocardiografía de esfuerzo con ejercicio puede permitir la evaluación hemodinámica además de la isquemia. La evaluación Doppler puede ser útil en pacientes con disnea y sospecha de disfunción diastólica inducida por el ejercicio o la hipertensión pulmonar, o en aquellos con estenosis o regurgitación de la válvula mitral, cuya gravedad clínica es mayor de la que muestra el ecocardiograma en reposo. La ecocardiografía de estrés también puede evaluar la obstrucción dinámica del tracto de salida del VI en la miocardiopatía hipertrófica.
La ecocardiografía de estrés farmacológico puede evaluar la isquemia en pacientes que no pueden hacer ejercicios o puede ayudar a definir la gravedad de la estenosis aórtica, particularmente cuando es de un gradiente de flujo bajo y se sospecha una estenosis aórtica grave.
Se realiza sobre todo con una infusión de dobutamina, aunque para la prueba de isquemia se puede utilizar dipiridamol o adenosina. La dobutamina es una catecolamina sintética que estimula los receptores adrenérgicos ß1, con efecto cronotrópico (aumento de la frecuencia cardíaca) e inotrópico (aumento de la contractilidad miocárdica), lo que resulta en un aumento de la demanda de O2.
> El protocolo típico de estrés con dobutamina
Consiste en una infusión intravenosa continua de dobutamina en incrementos cada 3 minutos, comenzando con 5 mg/kg/min y hasta un máximo de 40 mg/kg/min. La dobutamina puede tener un efecto arritmogénico o hipertensivo, y requiere seguimiento en todo momento. Los pacientes con trastornos de conducción graves o avanzados, asma o enfermedad de las vías respiratorias, no se ven afectados por la dobutamina.
> Características de diagnóstico y pronóstico
Se informan los resultados de la ecocardiografía de esfuerzo por la descripción del movimiento de la pared como normal, isquémico, miocardio viable o con cicatrices. El miocardio normal tiene movimiento normal de los segmentos en reposo y después del estrés, todos los segmentos demuestran movimiento normal o hipercinesia, con aumento general de la fracción de eyección.
Cuando el miocardio es isquémico, la función contráctil después del estrés pasa de ser normal a ser hipocinética, acinética o discinética, en al menos 2 segmentos adyacentes.
Si el miocardio muestra cicatrices (debido a antecedentes de infarto de miocardio), la disfunción en reposo (hipocinesia o acinesia), después del estrés permanece fija.
El miocardio se considera viable cuando los segmentos con hipocinesia en reposo muestran mejoría sostenida durante el estrés (que indica la presencia de "aturdimiento") o mejoría durante una fase temprana del estrés con posterior deterioro de la contractilidad en pico (es decir, respuesta bifásica), que presagia una posible mejoría con la revascularización.
Otra característica que puede sugerir isquemia es la disminución de la fracción de eyección del VI después del ejercicio (en lugar de un aumento) o un aumento del tamaño de la cavidad del VI después del estrés (se espera que disminuya como resultado del aumento de la contractilidad).
Un metaanálisis ha demostrado que la ecocardiografía de estrés con ejercicio, dobutamina, dipiridamol o adenosina tiene una sensibilidad del 83%, 81%, 72% y 79%, respectivamente, y una especificidad del 84%, 84%, 95% y 91%, respectivamente. En general, la ecocardiografía de esfuerzo se considera más específica que las imágenes de perfusión nuclear, pero menos sensible.
La ventaja de la ecocardiografía de estrés es la mayor precisión diagnóstica que el ECG de esfuerzo y no recibe radiación ionizante, por lo que a menudo es la prueba preferida para mujeres de mediana edad con síntomas y riesgo cardiovascular intermedio, o pacientes que tienen disnea y en los que otra evaluación hemodinámica se puede hacer en la misma prueba.
> La ecocardiografía de estrés tiene valor pronóstico. Una prueba normal sin anomalías parietales regionales confiere predice <1% por año de eventos cardíacos. La gravedad creciente de las anomalías regionales del movimiento parietal después del estrés pico corresponde a una tasa más elevada de eventos clínicos.
> Limitaciones
Como ocurre con todas las imágenes, la interpretación de un ecocardiograma de estrés puede verse afectada por la subjetividad. Por lo tanto, es importante contar con buenos protocolos y adquisiciones de imágenes de calidad, junto con operadores experimentados para interpretar las imágenes. La ecocardiografía de esfuerzo puede pasar por alto la isquemia debida a enfermedad de vasos pequeños, distales o ramificados, y se considera un poco menos sensibles que las imágenes nucleares. Los pacientes obesos o con enfisema pueden tener problemas en la ventana acústica, lo que da como resultado imágenes subóptimas.
| Imágenes de perfusión miocárdica con medicina nuclear |
> Características de la prueba
Las imágenes de perfusión miocárdica (IPM) nuclear pueden ser realizadas mediante TC por emisión de fotón único (SPECT) o tomografía por emisión de positrones (PET). Al igual que con la ecocardiografía de estrés, la prueba de esfuerzo para las IPM puede ser el ejercicio o la inducción farmacológica.
La IPM implica la administración intravenosa de trazadores radiactivos. La cámara gamma detecta las emisiones radiantes del trazador que perfunde el miocardio. La absorción del trazador también depende de la dinámica de flujo y la integridad de la membrana del miocito. Las imágenes de la perfusión miocárdica codificada por colores, antes y después del estrés, se generan en diferentes ejes lo que permite evaluar la distribución de cada coronaria.
Los radioisótopos y cámaras utilizados con más frecuencia para PET y SPECT son diferentes. Para las imágenes de perfusión con PET generalmente se utilizan radionucleidos de rubidio o amoniaco. El fluorodesoxiglucosa (FDG) puede utilizarse para evaluar la viabilidad del miocardio y la inflamación.
Para los escáneres SPECT predominantemente se utilizar tecnecio 99 (sestamibi). El talio ha sido eliminado debido a la elevada radiación asociada. PET tiene ventajas sobre SPECT que incluyen una calidad de imagen superior, por las características más favorables del trazador.
Los radiotrazadores emisores de positrones utilizados en PET pueden producir fotones de mayor energía que los producidos por los radiotrazadores SPECT, resultando en menos artefactos de atenuación. PET también puede detectar defectos de perfusión más pequeños y sutiles (típicamente 4-7 mm) debido a su mayor resolución espacial respecto del SPECT (típicamente 12-15 mm). Otras ventajas del PET sobre SPECT son una carga de radiación más baja y menor tiempo de escaneo.
El estrés para la IPM puede estar inducido por el ejercicio (usando el protocolo de la cinta de correr de Bruce, que tiene el valor agregado de brindar datos pronósticos de la capacidad funcional) o farmacológico, para quienes no pueden hacer ejercicio. Los agentes de estrés más utilizados son vasodilatadores, principalmente el regadenoson (que tiene un beneficio más favorable) o el dipiridamol y la adenosina.
Los vasodilatadores aumentan el flujo sanguíneo coronario a través de su efecto sobre el receptor de adenosina A2A, que aumenta el flujo sanguíneo y la tasa de flujo en los vasos en condiciones normales, comparado con una respuesta menor en los vasos estenóticos que ya están dilatados al máximo, disminuyendo así el flujo subendocárdico a regiones abastecidas por vasos enfermos. También se puede utilizar la infusión de dobutamina, aunque se usa raramente en las imágenes de PMN.
> Características de diagnóstico y pronóstico
Las IPM permiten evaluar la importancia fisiológica de la estenosis coronaria midiendo la heterogeneidad del flujo coronario. La habilidad para mantener el flujo máximo ("reserva de flujo coronario”) se ve afectada cuando la estenosis coronaria es >50%. La perfusión miocárdica normal se manifiesta por una distribución homogénea del radiotrazador, tanto en las imágenes durante el esfuerzo como en el reposo.
En general, los defectos de perfusión en un territorio coronario que se produce después de un estrés, con flujo normal en reposo sugieren isquemia inducible, mientras que un defecto fijo en la perfusión, tanto en reposo como después del estrés, una distribución coronaria, sugiere un miocardio con cicatrices (infarto de miocardio previo) o miocardio en hibernación (que puede mejorar su función si es revascularizado). Los defectos de la IMP generalmente se informan con referencia a:
• Tamaño o extensión del defecto: pequeño (<10% del VI afectado), medio (10%-20% afectados) o grande (> 20% afectados)
• Severidad del defecto de perfusión (leve, moderada, grave)
• Grado de reversibilidad (reversible, irreversible)
• Ubicación (basada en el modelo de VI de 17 segmentos y territorio de la arteria coronaria).
En los estudios de IPM también se producen tomogramas, que estiman la fracción de eyección del VI. La presencia de dilatación isquémica transitoria es un signo de isquemia grave. Se refiere al agrandamiento post estrés del VI, en lugar de la disminución del tamaño de la cavidad, como se esperaría al aumentar la contractilidad.
El flujo sanguíneo miocárdico y la reserva de flujo miocárdico permiten la evaluación cuantitativa de la perfusión miocárdica y, en algunos casos, pueden ayudar a identificar la enfermedad microvascular. Algunos centros incluyen rutinariamente estas medidas en los informes clínicos de PET y, en el futuro, también podrán estar disponibles las medidas cuantitativas en SPECT.
La sensibilidad y especificidad de SPECT para el diagnóstico de EAC informada por una revisión sistemática es del 82% y 76%, respectivamente, y 91% y 89% para PET. La explicación de la diferencia es la resolución espacial superior y la corrección de la atenuación de PET. SPECT se considera más sensible que la ecocardiografía de estrés, pero menos específica. En general, PET es aceptada como la prueba funcional no invasiva más preciso de isquemia.
Las IPM proporcionan una información pronóstica clínicamente útil. Para aquellos con resultados normales de IPM, la tasa de eventos clínicos de muerte cardíaca o infarto de miocardio a los 2 años es <1%.
La presencia de defectos de perfusión es un pronóstico de infarto de miocardio clínico y de mortalidad.
Las IPN son útiles en pacientes sintomáticos con sospecha de EAC para mostrar la presencia o ausencia de isquemia (así como en aquellos con EAC conocida, para evaluar si la estenosis es funcionalmente significativa).
Por otra parte, en aquellos con función sistólica del VI alterada también se puede evaluar simultáneamente la viabilidad, particularmente con FDG-PET, lo que pueden ayudar a guiar las decisiones de revascularización. Aquellos con bloque de rama izquierda pueden ser candidatos adecuados para SPECT o PET con regadenosón (ya que el ECG de esfuerzo con ejercicio no sería diagnóstico). Para pacientes obesos, PET es la mejor modalidad.
> Limitaciones
Las técnicas de IPM implican la exposición a la radiación y debe haber suficiente valor clínico para justificar las pruebas. SPECT puede ser más propensa al artefacto de la atenuación diafragmática o la interposición intestinal, pudiendo dar lugar a resultados positivos falsos. Se identifica en la pared inferior del VI, particularmente en pacientes obesos. Este problema es menor con la PET. Las principales limitaciones del PET son el mayor costo y poca disponibilidad (requiere la instalación de un ciclotrón).
Por último, una IPM normal sugiere la ausencia de EAC obstructiva. De todos modos, eso no excluye la aterosclerosis leve a moderada que puede no estar contribuyendo a los síntomas, pero, no obstante, puede justificar aplicar medidas preventivas. La identificación de calcio en las imágenes de la TC previas a la IPM puede ayudar a identificar la presencia de arterioesclerosis coronaria subclínica.
| Angiografía coronaria por tomografía computarizada |
> Funciones de la prueba
La angiografía coronaria por TC (ACTC) es una modalidad no invasiva que puede identificar y evaluar la gravedad de la EAC. Se diferencia de la prueba de esfuerzo en que visualiza directamente las arterias coronarias y puede cuantificar el grado de estenosis y evaluar las características de la placa. Por el contrario, las pruebas de esfuerzo evalúan las anomalías del movimiento de la pared del VI o los defectos de perfusión y así determinar si hay EAC obstructiva.
Se necesita una preparación adecuada del paciente para lograr imágenes de alta calidad y mayor precisión. Idealmente, se necesita una frecuencia cardíaca <60 latidos/min, aunque con los escáneres más avanzados puede ser <70 latidos/min. La frecuencia cardíaca objetivo se puede lograr con un bloqueante de los canales de calcio, vía oral o intravenosa. La nitroglicerina sublingual se administra justo antes del escaneo, para ayudar a dilatar las arterias coronarias y mejorar la calidad de la imagen. Luego se administra un medio de contraste yodado por vía intravenosa en la fosa cubital.
Las imágenes de tomografía computarizada (TC) se adquieren con control electrocardiográfico. Para reducir la exposición a la radiación, es preferible utilizar un protocolo de adquisición prospectiva para escaneos mediante ACTC, obteniéndose imágenes en un punto al final de la diástole (o, a veces, al final de la sístole) cuando el movimiento cardíaco y coronario es menor, reduciendo así el artefacto provocado por el movimiento.
> Características de diagnóstico y pronóstico
Las imágenes se reconstruyen y analizan para analizar la presencia, el grado y la ubicación de la estenosis coronaria. También se informan la composición de la placa (calcificada, no calcificada o mixta) y las características de la placa de alto riesgo, si está presente.
La Society of Cardiovascular CT recomienda utilizar el sistema de informes y datos de EAC para estandarizar los informes de la AATC. Los segmentos se clasifican como sin estenosis, estenosis mínima (0%-24%), leve (25%-49%), moderado (50%-69%), grave (70%-99%), u oclusión total (100%).
Las placas de alto riesgo se clasifican según la atenuación, que depende de la cantidad de lípidos y presencia de calcio. Estas características sugieren que la placa es más vulnerable a la rotura y, por lo tanto, el paciente tiene mayor probabilidad de eventos clínicos como el infarto de miocardio.
Numerosos metaanálisis han confirmaron la precisión diagnóstica de la AATC, con una sensibilidad del 99% y especificidad del 89%. Por lo tanto, tiene un excelente valor pronóstico negativo y puede descartar la EAC con precisión. Las guías recomiendan la ACTC como prueba de primera línea para evaluar la precordialgia estable.
Los resultados de la ACTC son pronósticos. Los pacientes con EAC obstructiva identificada en la ACTC tienen peores resultados que aquellos con EAC no obstructiva, que, a su vez, tienen una tasa mayor de eventos clínicos que aquellos sin EAC. La ACTC es útil clínicamente, ya que puede identificar a los pacientes con EAC no obstructiva, que una prueba de esfuerzo catalogaría como normal, ya que las lesiones no obstructivas no limitan el flujo. Por otra parte, la identificación de EAC no obstructiva mediante la ACTC ofrece una oportunidad para la modificación de un factor de riesgo agresivo, que incluye la terapia con estatinas.
La ACTC también se puede utilizar para evaluar la permeabilidad del injerto de derivación de las arterias coronarias, y es excelente en la evaluación de casos sospechosos de coronarias anómalas. Aunque la ACTC se usa predominantemente para valorar la anatomía coronaria, las técnicas como la TC de reserva de flujo fraccional y las imágenes de perfusión de estrés por TC (FFR-CT por sus siglas en inglés), ahora están disponibles para determinar el significado funcional de una lesión coronaria moderada (por ej., si una estenosis del 50% al 70% en la TC es o no limitante del flujo obstructivo). La FFR-CT tiene costos adicionales y las imágenes son analizadas fuera del sitio. Por otra parte, la perfusión por TC requiere dosis más elevadas de radiación y contraste y más tiempo de escaneo, lo que limita su adopción generalizada.
Otro avance en los estudios por imágenes es el uso de marcadores de inflamación como la atenuación en la grasa perivascular coronaria en la ACTC, que puede predecir la mortalidad cardíaca, de modo que puede desempeñar un papel clínico en la prevención.
Los desarrollos anticipados en inteligencia artificial abren la posibilidad de una evaluación radiómica para mejorar la evaluación de imágenes y la evaluación cuantitativa de la ACTC, con mejoras en el flujo de trabajo y precisión diagnóstica. Se espera que tengan un impacto significativo en la práctica clínica.
> Limitaciones
La ACTC implica la exposición a la radiación ionizante. Requiere un medio de contraste yodado, que necesita premedicación en pacientes con alergia al yodo. Y su uso es limitado en aquellos con insuficiencia renal. En general, la ACTC es menos útil para evaluar los stents coronarios debido a un artefacto que limita su capacidad para evaluar la reestenosis del stent, a menos que éste sea de gran calibre.
Las arritmias, incluida la fibrilación auricular y los ritmos ectópicos, hacen más difícil obtener una imagen de calidad, y requiere ajustar los protocolos. La frecuencia cardíaca más rápida también reduce la calidad de la imagen. La calcificación intensa puede resultar en segmentos que impiden interpretar la estenosis y, potencialmente, limitar la utilidad de la AACTC en ancianos o pacientes dializados. Los pacientes que no pueden contener la respiración no serían adecuados para la ACTC.
| Puntaje de calcio en las arterias coronarias |
> Características de la prueba
El puntaje del catión calcio (CAC) en las arterias coronarias es ampliamente aceptado y utilizado para estratificar el riesgo de EAC en pacientes asintomáticos. Es un marcador sustituto de la presencia y la carga de EAC, ya que cuantifica la calcificación coronaria y, por lo tanto, la extensión de la enfermedad aterosclerótica. Implica la adquisición de una TC rápida sin contraste, con el campo de visión enfocado en el corazón. Los cortes axiales con 3 mm de espesor se adquieren prospectivamente con un ECG sincronizado a mediados o finales de la diástole. El puntaje de calcio.
> Características de diagnóstico y pronóstico
Hay datos sólidos para respaldar el valor pronóstico de la ACTC, y mejorar la estratificación del riesgo cardiovascular. En términos absolutos, un CAC de Agatston = 0 se asocia con un pronóstico excelente; de 1 a 99, 100 a 299 y ≥300 se asocian con mayores riesgos de mortalidad, respectivamente. Sin embargo, la predicción del riesgo a menudo se informa como un percentilo con ajustes por edad, sexo y etnia.
El CAC puede ser útil en la toma de decisiones para pacientes asintomáticos con codificación del riesgo a los 10 años, según el sistema de calculadora de riesgo de enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas, y para quien se cuestiona el beneficio de una estatina. Sobre la base de este cálculo, en 2019, el American College Cardiology y la American Heart Association recomendaron iniciar una estatina en pacientes con diabetes o de 40 a 75 años con riesgo >7,5% y continuar durante 10 años. En este último grupo, el CAC se puede utilizar para hacer ajustes en la estratificación del riesgo y guiar el inicio de las estatinas.
> Limitaciones
Cabe destacar que, aunque el CAC tiene un uso pronóstico en pacientes asintomáticos, si los que se evalúan son los síntomas equivalentes a la angina, entonces el CAC no tiene ningún papel, ya que no puede determinar si una placa coronaria calcificada es estenótica.
| Imagen de resonancia magnético cardíaca bajo estrés |
> Características de la prueba
Las imágenes por resonancia magnética (RM) cardíaca de estrés (IRME) es una modalidad prometedora, con ventajas como la buena resolución espacial y temporal, el amplio campo de visión y la capacidad para adquirir imágenes en diferentes planos. El medio de contraste utilizado es el gadolinio, que no emite radiaciones ionizantes. Para detectar defectos de perfusión se pueden tomar imágenes de perfusión con RM, antes y después del estrés.
Por otra parte, las imágenes de cine de RM se permiten evaluar las anomalías del movimiento regional de la pared. Las resonancias magnéticas también proporcionan información, incluida la cuantificación de la función ventricular. Sin embargo, la tecnología actual limita la evaluación anatómica de las arterias coronarias en adultos mediante RM y solo se pueden visualizar las porciones coronarias proximales.
> Características de diagnóstico y pronóstico
La RM cardíaca de esfuerzo se compara favorablemente con las modalidades no invasivas establecidas en términos de precisión para detectar la EAC. Las imágenes de anomalías del movimiento de la pared ventricular inducidas por el estrés que brinda la RM tienen una sensibilidad y especificación del del 83% y 86% respectivamente.
Las imágenes de perfusión con RM tienen una sensibilidad del 91% y una especificidad del 81%. La ausencia de isquemia en las imágenes de RM tiene valor pronóstico y se asocia con muy bajo riesgo de muerte cardiovascular e infarto de miocardio (<1% tasa anual combinada).
> Limitaciones
La RM cardíaca de esfuerzo es relativamente nueva y e, al menos, la técnica más frecuentemente utilizada comparada con las otras modalidades. Su disponibilidad y acceso pueden ser limitados y con una experiencia práctica aún incipiente y limitada en la mayoría de los centros. Otras limitaciones potenciales incluyen el costo y la larga duración del escaneo, que puede ser intolerable para personas con claustrofobia significativa o incapacidad para contener la respiración. También puede estar contraindicada en aquellos con dispositivos o prótesis metálicos o pacientes con disfunción renal grave, debido al riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica.
| Criterios de uso apropiado |
Para cada modalidad de imagen existen guías de criterios para el uso apropiado. Las pautas anunciadas por diversas sociedades médicas son útiles para mejorar la comprensión de la selección de las pruebas. Sin embargo, siempre se requiere el criterio médico.
| Conclusiones |
La evaluación anatómica con TC coronaria proporciona detalles para evaluar EAC en pacientes en situaciones de riesgo. Los resultados pueden ayudar en la estratificación del riesgo y el pronóstico. La selección apropiada de la prueba se basa en el cuadro clínico del paciente, las imágenes, la naturaleza de los síntomas, el perfil de riesgo, los interrogantes clínicos y, las fortalezas y limitaciones de las pruebas. Otros factores que pueden influir en la selección de pruebas son la experiencia local, la disponibilidad y acceso a una determinada modalidad, el costo y la preferencia del paciente.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti