Introducción

La demencia afecta a casi 50 millones de personas en todo el mundo y no existen tratamientos efectivos.  Los esfuerzos para reducir el riesgo o retrasar el inicio de la demencia son cada vez más importantes, como se señala en el reciente informe de la Comisión Lancet de 2020.

El veinte por ciento de los adultos mayores de 65 años en los Estados Unidos experimentan un deterioro sensorial significativo, como pérdida de la vista o la audición, incluso con corrección. 2 Abordar la pérdida sensorial que afecta a una parte sustancial de los adultos mayores puede ser un factor de riesgo potencialmente modificable para la demencia en la vejez.

Debido a que las deficiencias sensoriales y la demencia están fuertemente asociadas con el envejecimiento, un mayor conocimiento sobre la asociación entre el deterioro sensorial y la demencia puede tener implicaciones importantes para la salud pública individual y mundial, particularmente si las intervenciones para mejorar la función sensorial reducen el riesgo de demencia.

La discapacidad visual es un riesgo importante de demencia. La catarata es una de las principales causas de ceguera en todo el mundo, afecta a más de 35 millones de personas en todo el mundo y causa ceguera en aproximadamente 20 millones.

La catarata afecta a la mayoría de los adultos mayores con riesgo de demencia.

Sin embargo, existen resultados contradictorios con respecto a la asociación entre la extracción de cataratas y el deterioro cognitivo o la demencia.

Se planteó la hipótesis de que los adultos mayores con cataratas que se someten a extracción de cataratas pueden tener un riesgo menor de desarrollar demencia en comparación con los participantes que no se someten a cirugía de cataratas o los participantes que se someten a otros procedimientos oculares que no restauran la visión, como la cirugía de glaucoma.

Los estudios previos que exploran esta asociación se han visto limitados por tamaños de muestra pequeños, diseños transversales y calidades variables de evaluación de la demencia. Lo que es más importante, estos estudios no han tenido en cuenta el sesgo de los pacientes sanos (es decir, cuándo la cirugía es más probable en individuos más sanos con la misma gravedad de cataratas).

Hasta donde sabemos, ningún estudio ha comparado las asociaciones entre la extracción de cataratas y la demencia con otros procedimientos quirúrgicos oftálmicos. Para abordar el posible sesgo de pacientes sanos, incluimos la cirugía de glaucoma en nuestros análisis. Utilizamos datos extensos del estudio Adult Changes in Thought (ACT) para abordar estas preguntas.

Examinamos si la extracción de cataratas se asoció con un menor riesgo de demencia y usamos el mismo enfoque de modelado para examinar si la cirugía de glaucoma se asoció con un menor riesgo de demencia.

Importancia  

La función visual es importante para los adultos mayores. Las intervenciones para preservar la visión, como la extracción de cataratas, pueden modificar el riesgo de demencia.

Objetivo  

Determinar si la extracción de cataratas se asocia con un riesgo reducido de demencia entre los adultos mayores.

Diseño, entorno y participantes  

Este estudio prospectivo longitudinal de cohortes analizó datos del estudio Adult Changes in Thought, una cohorte en curso basada en la población de miembros cognitivamente normales seleccionados al azar de Kaiser Permanente Washington.

Los participantes del estudio tenían 65 años de edad o más y no tenían demencia en el momento de la inscripción y fueron seguidos cada dos años hasta que se presentó un incidente de demencia (por todas las causas, enfermedad de Alzheimer o enfermedad de Alzheimer y demencia relacionada).

Solo se incluyeron en los análisis los participantes que tenían un diagnóstico de catarata o glaucoma antes de la inscripción o durante el seguimiento (es decir, un total de 3038 participantes).

Los datos utilizados en los análisis se recopilaron desde 1994 hasta el 30 de septiembre de 2018, y todos los datos se analizaron desde el 6 de abril de 2019 hasta el 15 de septiembre de 2021.

Exposiciones  

La principal exposición de interés fue la extracción de cataratas. Los datos sobre el diagnóstico de catarata o glaucoma y la exposición a la cirugía se extrajeron de las historias clínicas electrónicas.

Se obtuvieron extensas listas de factores de riesgo relacionados con la demencia y variables relacionadas con la salud a partir de los datos de las visitas del estudio y los registros médicos electrónicos.

Principales resultados y medidas  

El resultado primario fue la demencia según lo definido por los criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (cuarta edición). Se realizaron análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox multivariante con el resultado primario.

Para abordar el posible sesgo de pacientes sanos, se utilizaron modelos estructurales marginales ponderados que incorporaban la probabilidad de cirugía y se evaluó la asociación de la demencia con la cirugía de glaucoma, que no restaura la visión.

Resultados  

En total, se incluyeron 3038 participantes (edad media [DE] en el primer diagnóstico de cataratas, 74,4 (6,2) años; 1800 mujeres (59 %) y 1238 hombres (41 %); y 2752 (91 %) autoinformados de raza blanca).

Sobre la base de 23 554 años-persona de seguimiento, la extracción de cataratas se asoció con una reducción significativa del riesgo (razón de riesgo, 0,71; IC del 95 %, 0,62-0,83; P < 0,001) de demencia en comparación con los participantes sin cirugía después de controlar los años de educación, la raza blanca autoinformada y el historial de tabaquismo y estratificar por genotipo de apolipoproteína E, sexo y grupo de edad en el momento del diagnóstico de cataratas.

Se obtuvieron resultados similares en modelos estructurales marginales después de ajustar una extensa lista de posibles factores de confusión. La cirugía de glaucoma no tuvo una asociación significativa con el riesgo de demencia (cociente de riesgos instantáneos, 1,08; IC del 95 %, 0,75-1,56; P  = 0,68). Se encontraron resultados similares con el desarrollo de demencia por enfermedad de Alzheimer.

Discusión

Varios mecanismos hipotéticos pueden ser la base de la asociación entre la extracción de cataratas y el riesgo de demencia. La discapacidad visual puede provocar dificultades psicosociales, retraimiento de las interacciones sociales y reducción de la actividad o el ejercicio, todo lo cual está asociado con el deterioro cognitivo.

La discapacidad visual relacionada con las cataratas puede disminuir la entrada neuronal, acelerando potencialmente la neurodegeneración o magnificando el efecto de la neurodegeneración a través de la atrofia cortical.

La corteza visual sufre cambios estructurales con la pérdida de la visión.

Para los pacientes con degeneración macular relacionada con la edad neovascular, la pérdida de visión se asoció con atrofia de la corteza visual durante un seguimiento de 5 años, y se ha observado un aumento en el volumen de la materia gris después de la cirugía de cataratas. Finalmente, la compensación por el déficit de información visual puede aumentar la carga cognitiva y exacerbar el deterioro cognitivo.

El menor riesgo de desarrollar demencia después de la extracción de cataratas también puede estar asociado con una mayor cantidad y calidad de luz. Se ha demostrado que las células ganglionares de la retina intrínsecamente fotosensibles (ipRGC), que son exquisitamente sensibles a la luz de longitud de onda corta (azul), están asociadas con la función cognitiva, el ritmo circadiano y la EA.

Los ipRGC se proyectan a múltiples áreas del cerebro y su excitación puede desencadenar una actividad cortical generalizada. El tono amarillo de las cataratas relacionadas con la edad bloquea la luz azul. Por lo tanto, otro mecanismo potencial por el cual la extracción de cataratas se asocia con un menor riesgo de demencia es la facilitación de la estimulación de ipRGC por luz azul.

Debemos reconocer que nuestros resultados podrían explicarse por factores de confusión no medidos o residuales, como cualquier estudio observacional. Hubo algunas diferencias sugeridas entre las personas que se sometieron a una cirugía de cataratas y las que no, pero el control de un amplio espectro de factores subyacentes a estas diferencias entre las personas con y sin cirugía no cambió significativamente nuestros hallazgos.

También comparamos los resultados de la cirugía de cataratas con los de la cirugía de glaucoma en la misma cohorte. En esencia, utilizamos la cirugía de glaucoma como control negativo. Es cierto que los 2 procedimientos quirúrgicos tienen indicaciones diferentes, por lo que la comparación es solo un enfoque aproximado para abordar la posibilidad de sesgo de pacientes sanos.