Introducción
La terapia endovascular se ha convertido en uno de los tratamientos estándar para el accidente cerebrovascular agudo causado por la oclusión de grandes vasos. Las guías recomiendan considerar la terapia endovascular cuando hay una oclusión del segmento M1 (tronco principal) de la arteria cerebral media o la arteria carótida interna y cuando los hallazgos de imágenes indican que el tamaño del área del infarto (también llamado núcleo isquémico) no es grande, según lo definido por un valor de puntuación tomográfica computarizada temprana (ASPECTS) del programa de accidente cerebrovascular de Alberta de al menos 6 (rango de 0 a 10, con valores más bajos que indican una mayor carga de infarto), o cuando hay una falta de coincidencia entre el volumen central isquémico y el volumen del área de retraso de la perfusión.
Los pacientes con infartos grandes (p. ej., aquellos con un valor ASPECTS de ≤5) por lo general han sido excluidos de los ensayos clínicos de terapia endovascular o representados en un pequeño número, en parte debido a la preocupación de que se produzca sangrado en el área del infarto después de la reperfusión.
Un metanálisis que incluyó estudios observacionales sugirió que la terapia endovascular puede estar asociada con mejores resultados funcionales y menor mortalidad a los 90 días que la atención médica sola en pacientes con un valor ASPECTS de 5 o menos.
Nuestro objetivo fue evaluar el efecto de la terapia endovascular con atención médica, en comparación con la atención médica sola, en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo causado por la oclusión de grandes vasos y una gran región isquémica, definida como un valor de ASPECTS de 3 a 5.
No evaluamos a los pacientes con un valor de ASPECTS de 2 o menos porque tienen un infarto extenso y es poco probable que recuperen la independencia funcional.
Antecedentes
La terapia endovascular para el accidente cerebrovascular isquémico agudo generalmente se evita cuando el infarto es grande, pero el efecto de la terapia endovascular con atención médica en comparación con la atención médica sola para los accidentes cerebrovasculares grandes no ha sido bien estudiado.
Métodos
Llevamos a cabo un ensayo clínico aleatorizado, abierto y multicéntrico en Japón en el que participaron pacientes con oclusión de grandes vasos cerebrales y accidentes cerebrovasculares considerables en las imágenes, según lo indicado por un valor de puntuación tomográfica computarizada temprana (ASPECTS) del programa de accidentes cerebrovasculares de Alberta de 3 a 5 (en un escala de 0 a 10, donde los valores más bajos indican un infarto más grande).
Los pacientes fueron asignados al azar en una proporción de 1:1 para recibir terapia endovascular con atención médica o atención médica sola dentro de las 6 horas posteriores a la última vez que se supo que estaban bien o dentro de las 24 horas si no hubo un cambio temprano en las imágenes de recuperación de la inversión atenuada por líquido.
Se utilizó alteplasa (0,6 mg por kilogramo de peso corporal) cuando fue apropiado en ambos grupos. El resultado primario fue una puntuación en la escala de Rankin modificada de 0 a 3 (en una escala de 0 a 6, donde las puntuaciones más altas indican una mayor discapacidad) a los 90 días.
Resultados
Un total de 203 pacientes fueron aleatorizados; 101 pacientes fueron asignados al grupo de terapia endovascular y 102 al grupo de atención médica. Aproximadamente el 27 % de los pacientes de cada grupo recibieron alteplasa.
El porcentaje de pacientes con una puntuación en la escala de Rankin modificada de 0 a 3 a los 90 días fue del 31,0 % en el grupo de terapia endovascular y del 12,7 % en el grupo de atención médica (riesgo relativo, 2,43; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 1,35) a 4,37; P=0,002).
El cambio ordinal en el rango de las puntuaciones de la escala de Rankin modificada generalmente favoreció la terapia endovascular.
Se observó una mejora de al menos 8 puntos en la puntuación NIHSS a las 48 horas en el 31,0 % de los pacientes del grupo de terapia endovascular y en el 8,8 % de los del grupo de atención médica (riesgo relativo, 3,51; IC del 95 %, 1,76). a 7.00), y alguna hemorragia intracraneal ocurrió en 58.0% y 31.4%.
Figura: Distribución de las puntuaciones de la escala de Rankin modificada a los 90 días. Una puntuación de 0 en la escala de Rankin modificada indica ausencia de discapacidad, 1 ninguna discapacidad clínicamente significativa, 2 discapacidad leve, 3 discapacidad moderada pero capaz de caminar sin ayuda, 4 discapacidad moderadamente grave, 5 discapacidad grave y 6 muerte.
|
Conclusiones En un ensayo realizado en Japón, los pacientes con grandes infartos cerebrales tuvieron mejores resultados funcionales con terapia endovascular que con atención médica sola, pero tuvieron más hemorragias intracraneales. |
(Financiado por el Fondo de Promoción de la Investigación de Trastornos Cerebrovasculares de Mihara y la Sociedad Japonesa de Terapia Neuroendovascular; RESCUE-Japan LIMIT ClinicalTrials.gov number, NCT03702413. se abre en una pestaña nueva.)