Introducción

La contractura de Dupuytren es una deformidad en flexión de la mano causada por una fibroproliferación progresiva. En semanas o meses, se desarrollan nódulos y cordones palpables en la fascia, la capa fibrosa de tejido que se encuentra debajo de la piel de la palma y los dedos. Estos nódulos y cuerdas provocan contracturas en flexión en las que la articulación del dedo no se puede enderezar ni activa ni pasivamente.

Aunque las contracturas de los dedos se observaron por primera vez hace más de 400 años, el reconocimiento generalizado de la enfermedad subyacente no ocurrió hasta la década de 1830 después del trabajo del cirujano francés Baron Guillaume Dupuytren.

Epidemiología

Debido a la alta prevalencia (30 %) de la enfermedad en hombres blancos del norte de Europa y noruegos de 60 años o más, la enfermedad de Duputyren a menudo se denomina enfermedad de los "vikingos" o "nórdica". Sin embargo, no hay evidencia de que la enfermedad se haya originado en la población escandinava.

La prevalencia aumenta con la edad, del 12% en adultos de 55 años o más al 29% en los de 75 años o más. Inicialmente, se pensó que la enfermedad de Dupuytren solo ocurría en hombres; sin embargo, eso ha sido refutado con una proporción estimada actual de hombre a mujer de aproximadamente 6:1.

Genética

Un componente genético de la enfermedad de Dupuytren muestra que la ascendencia del norte de Europa aumenta la probabilidad de contraer la enfermedad. Además, se cree que la herencia es autosómica dominante, siendo tres veces más probable que uno desarrolle la enfermedad de Dupuytren si un hermano tiene la enfermedad.

Si bien no se ha identificado un solo gen, la disfunción de numerosos genes puede causar una interrupción en la capacidad de regular la formación y descomposición del colágeno. Un estudio de asociación de todo el genoma en 960 individuos holandeses con la enfermedad de Dupuytren identificó 11 anomalías de un solo nucleótido de nueve loci genéticos diferentes. Además, seis de los nueve loci identificados también contienen genes para la regulación de la proliferación y diferenciación de fibroblastos. La interferencia con estos genes podría alterar la función de los fibroblastos y provocar la formación de nódulos o cordones en la fascia de la mano.

Fisiopatología

La progresión de la contractura de Dupuytren es el resultado de bandas fasciales enfermas (o aponeurosis), que pueden dañarse por traumatismos repetitivos que comúnmente se asocian con el trabajo manual.

El trauma fascial repetido, junto con otros factores de riesgo que se describen a continuación, promueve la liberación de radicales libres, lo que estimula la liberación de interleucina-1, una citocina inflamatoria responsable del factor de crecimiento transformante beta (TGF-beta). Esto promueve la proliferación de miofibroblastos y la producción de colágeno tipo III en lugar del colágeno tipo I que se encuentra en la fascia sana.

Con el trauma continuo, se forman nódulos sobre y alrededor de la fascia; con el tiempo, el colágeno tipo III se adhiere a los nódulos y los conecta formando cordones en la parte superior y alrededor de la fascia. Los nódulos y cordones constriñen la fascia y pueden extenderse y restringir la extensión de los dedos distales, causando la deformación conocida como contractura de Dupuytren.

Las articulaciones más comúnmente involucradas son la articulación metacarpofalángica (MCP) o el nudillo, seguida de la articulación interfalángica proximal (PIP) y la articulación interfalángica distal (DIP), que rara vez se ve afectada.

Factores de riesgo y presentación clínica

Los factores de riesgo para la enfermedad de Dupuytren incluyen traumatismos repetitivos en la mano, como por ejemplo con trabajo manual, ingesta excesiva de alcohol, tabaquismo, epilepsia, diabetes, edad y genética, incluido el sexo masculino.

La presentación clínica puede diferir significativamente dependiendo de la enfermedad temprana o avanzada. Los dedos tercero a quinto (el pulgar es el dedo 1 y el meñique el dedo 5) son los más afectados, y en la etapa temprana de la enfermedad, los pacientes pueden presentar hoyuelos o engrosamiento de la piel.

A medida que se desarrollan nódulos firmes e indoloros a lo largo de la fascia interna de la palma, el paciente puede notar una contractura en flexión progresiva (una articulación doblada que no se puede enderezar), que es más común en la enfermedad avanzada. Además, la presentación clínica varía según la fascia y los dedos afectados.

Con la enfermedad avanzada, el colágeno se adhiere a los nódulos y forma cordones gruesos que contraen los dedos y deforman la mano. Los cordones que se extienden hacia arriba de los dedos pueden ser visibles y causar una contracción extensa de la mano.

Si bien es más común en la palma de las manos, la enfermedad de Dupuytren puede afectar otras áreas comúnmente expuestas a traumatismos, como los pies.

En la enfermedad avanzada, es posible que los pacientes no puedan apoyar la mano sobre una mesa. La progresión avanzada también puede causar nódulos de Garrod (almohadillas de los nudillos sobre la articulación PIP dorsal). Estos pacientes pueden desarrollar la enfermedad de Ledderhose (fibromatosis plantar) o la enfermedad de Peyronie (fibromatosis del pene).

Criterios y métodos de diagnóstico

La enfermedad de Dupuytren generalmente se diagnostica según la presentación del paciente, el historial del paciente y cualquier efecto en las actividades de la vida diaria. La prueba de mesa de Hueston se usa para evaluar la progresión de la enfermedad y puede indicar la necesidad de medidas correctivas. La prueba se considera positiva para Dupuytren cuando el paciente no puede apoyar la mano plana sobre una mesa, lo que indica más de 30° de contractura MCF.

Estadificación y Clasificación

Hay diferentes tipos de clasificación y estadificación disponibles para la enfermedad de Dupuytren. La clasificación de Luck, basada en el proceso celular de progresión de la enfermedad, se divide en etapas proliferativas, involutivas y residuales. La etapa proliferativa indica miofibroblastos grandes con fibroblastos inmaduros; la etapa involutiva denota una densa red formada por los miofibroblastos y una mayor proporción de colágeno tipo III a colágeno tipo I; y en la etapa residual, se ha formado una extensa matriz de tejido colagenoso denso con fibroblastos como tipo celular predominante. La gravedad de la enfermedad se evalúa mediante el sistema de estadificación de Tubiana.

Tratamiento

Las opciones de tratamiento para la enfermedad de Dupuytren no son curativas sino sintomáticas, e incluyen principalmente medidas quirúrgicas y no quirúrgicas para corregir la contractura. El manejo es específico para el paciente y utiliza un enfoque gradual basado en la gravedad de la enfermedad, el riesgo de complicaciones, la preocupación por la recurrencia y el costo.

La aponeurotomía percutánea con aguja o las inyecciones de colagenasa Clostridium histolyticum se pueden considerar en la enfermedad de leve a grave, con terapias más invasivas como la fasciotomía percutánea con aguja o una fasciotomía limitada reservada para la enfermedad avanzada o la recurrencia rápida después del tratamiento inicial.

Los planes de tratamiento colaborativo siempre deben ser el objetivo, con los pacientes conscientes de la naturaleza progresiva de la enfermedad.

Las modalidades basadas en procedimientos se utilizan en el contexto de contracturas sintomáticas, y la cirugía se ha considerado el estándar de atención en el tratamiento de la contractura de Dupuytren.

Con el avance en las intervenciones y las múltiples modalidades de tratamiento para elegir, la gravedad de la enfermedad debe guiar qué procedimiento recibe el paciente. Además, la tasa de recurrencia después de los procedimientos, el riesgo de complicaciones y los eventos adversos deben tenerse en cuenta en la decisión.

Opciones no quirúrgicas

Inyecciones de colagenasa de Clostridium histolyticum: Las inyecciones de colagenasa están aprobadas por la FDA para el tratamiento de la contractura de Dupuytren en adultos con cordón palpable. El fármaco contiene dos colagenasas clostridiales que hidrolizan el colágeno actuando como una fasciectomía enzimática. El tratamiento consiste en inyectar directamente en los cordones que atraviesan la articulación afectada. Luego, los dedos se manipulan manualmente para cortar aún más el cordón y liberar la contractura. La dosis varía según la articulación, siendo necesaria la articulación MCP de 0,25 ml y la articulación PIP de 0,20 ml. 8

Los ensayos clínicos de fase III JOINT I y JOINT II evaluaron la seguridad y eficacia de las inyecciones de colagenasa C histolyticum en pacientes adultos con contractura de Dupuytren que tenían una contractura en flexión fija de >20°.

La reducción del punto final primario de la contractura a £5° de la extensión completa se logró en 497 de 879 (57 %) articulaciones, con 292 articulaciones que demostraron una respuesta dentro de los 7 días. Además, 369 (70 %) contracturas en la articulación MCP y 129 (37 %) en la articulación PIP lograron éxito clínico. Cabe destacar que 625 (71 %) articulaciones no requirieron una segunda inyección y 780 (89 %) no requirieron una tercera.

Los efectos adversos más comunes incluyen edema periférico, contusión, hematomas, dolor en el lugar de la inyección, sensibilidad en la piel, linfadenopatía y prurito. Las complicaciones emergentes del tratamiento que ocurren en <1% de los pacientes incluyen síndrome de dolor regional complejo, ruptura del tendón flexor y anafilaxia.

Inyecciones de acetónido de triamcinolona: Las inyecciones de acetónido de triamcinolona también se han estudiado para su uso en la contractura de Dupuytren. Primero, el área se trata previamente con un anestésico local como la lidocaína. A continuación, se inyecta triamcinolona directamente en los nódulos, lo que inhibe el TGF-beta-1 y disminuye la actividad de los fibroblastos. Las inyecciones de acetónido de triamcinolona ofrecen el beneficio de un tiempo de recuperación limitado en comparación con las medidas quirúrgicas.

Las inyecciones de acetónido de triamcinolona se estudiaron como tratamiento primario en 63 pacientes (60% sexo masculino; edad promedio 55 años) con nódulos de Dupuytren. Después de un promedio de 3,2 inyecciones por nódulo, el 97 % de los pacientes experimentaron una reducción del tamaño del nódulo de aproximadamente un 60 % a un 80 %.

Sin embargo, dentro de 1 a 3 años, el 50 % de los pacientes experimentaron recurrencia de la enfermedad con crecimiento de nódulos que requirieron tratamientos adicionales con acetónido de triamcinolona.

Además, las inyecciones de acetónido de triamcinolona como tratamiento adyuvante después de una aponeurotomía con aguja (descrito a continuación) mostraron un déficit de extensión activa total más bajo a los 6 meses que duró hasta 24 meses en comparación con la aponeurotomía con aguja sin inyecciones de triamcinolona. Sin embargo, a los 24 meses cesaron las diferencias entre los grupos.

Opciones quirúrgicas

La intervención quirúrgica, que por lo general está indicada en pacientes con contractura MCF de 30° o cualquier contractura PIP (generalmente >15°), implica la extirpación de la fascia ya sea como fasciotomía (división del cordón para liberar la contractura, sin extirpación del cordón) o fasciectomía (extirpación de fascia enferma, incluido el cordón y el nódulo) con escisión de la fascia enferma (limitada) o un injerto de piel (dermofasciectomía).

Las articulaciones MCP tienen más probabilidades de responder a la cirugía que las articulaciones PIP. La fasciotomía por aponeurotomía percutánea con aguja tiene una tasa de reoperación más alta que la fasciectomía limitada o la dermofasciectomía; sin embargo, hay menos complicaciones en general. Los pacientes pueden someterse a más de un procedimiento, que puede haber sido o no el procedimiento primario.

Fasciotomía: la fasciotomía percutánea con aguja (también conocida como aponeurotomía percutánea o fasciotomía con aguja) es un procedimiento mínimamente invasivo que se realiza en múltiples contracturas durante la misma sesión en la que se inserta repetidamente una aguja hipodérmica en el cordón en múltiples posiciones.

El dedo correspondiente se manipula manualmente hasta que se produce la máxima extensión pasiva. Dado que se puede realizar en un consultorio bajo anestesia local, los pacientes con cordones palpables pequeños en las articulaciones MCF y PIP son buenos candidatos.

Los resultados de un estudio retrospectivo de 52 pacientes (56 articulaciones) mostraron una mejora del 77 % en la extensión de las articulaciones MCP y PIP, pero la mayoría de las contracturas (65 %) reaparecieron en un plazo de 3 a 4 años.

Otro estudio que comparó la fasciotomía con aguja con la fasciectomía limitada informó tasas de recurrencia mucho más bajas con este último, 84,9 % versus 20,9 %. Las complicaciones con la fasciotomía con aguja son mínimas, pero pueden incluir daño a los nervios, laceraciones en la piel y lesiones en los tendones flexores.

Durante una fasciotomía abierta, las cuerdas se cortan con un bisturí usando visión directa, lo que protege las estructuras neurovasculares porque es menos probable que se dañen. Después del procedimiento, la recuperación generalmente ocurre dentro de varias semanas con complicaciones mínimas.

Los resultados de un estudio retrospectivo de 1077 pacientes (865 hombres y 212 mujeres) que recibieron una fasciotomía abierta mostraron que el 93 % de las articulaciones afectadas lograron una liberación completa; el 13,5% necesitó una segunda operación a los 46 meses de media del procedimiento inicial.

Fasciectomía: Una fasciectomía limitada es la operación más realizada para la contractura de Dupuytren. Debido a la naturaleza invasiva del procedimiento, a menudo se requiere anestesia general o regional.

Se recomienda a los pacientes que flexionen y extiendan los dedos tan pronto como pase el efecto de la anestesia. Es eficaz para pacientes con enfermedad de moderada a grave y ha mostrado una tasa de éxito del 94 % con articulaciones MCP y del 46 % con articulaciones PIP.

Se han informado tasas de recurrencia del 23% al 38%. Además, los pacientes que se sometieron a fasciectomía limitada informaron puntajes de satisfacción significativamente más altos que los pacientes que recibieron inyección de colagenasa y tasas de recurrencia más bajas que con fasciotomía con aguja.

El procedimiento más agresivo es una dermatofasciectomía. Por lo general, la dermato-fascietomía se reserva para aquellos con enfermedad avanzada o que han fallado en otros procedimientos. Los pacientes más jóvenes también son candidatos.

En un estudio con 143 procedimientos (103 pacientes, 83% hombres, edad promedio 69,2 años), la dermatofasciectomía tuvo una tasa de recurrencia de seguimiento de 5,8 años del 11,6%. La rehabilitación prolongada y las complicaciones postoperatorias adicionales están asociadas con ambos procedimientos.

Rol del Farmacéutico

Aunque la enfermedad de Dupuytren generalmente es diagnosticada y tratada por el proveedor de atención primaria del paciente, los farmacéuticos desempeñan un papel tanto en la atención previa al tratamiento como en la posterior al tratamiento. Las farmacias funcionan como centros de educación sobre la salud para sus comunidades, y los farmacéuticos pueden responder cualquier pregunta y derivar a los pacientes cuando hay cordones o nódulos.

El farmacéutico también puede recomendar técnicas de mitigación de riesgos, como el control del azúcar en la sangre o dejar de fumar. Finalmente, los farmacéuticos pueden recomendar el cuidado posterior al tratamiento, incluido el manejo de heridas, métodos de prevención de cicatrices y técnicas de comodidad, incluidos guantes protectores o manejo del dolor de venta libre.