| 1. Introducción |
La otitis media con derrame (OME) u "oído adhesivo o con efusión", se ha definido como un líquido de seroso a espeso en el oído medio sin síntomas de infección aguda que pueden causar pérdida temporal de la audición.1-3
La otitis media con derrame se considera una causa común de alteración vestibular y desorganización del movimiento en pediatría.4 Sin embargo, hay un pequeño número de estudios sobre la relación entre la hipofunción vestibular y la OME en pediatría.4
La OME crónica ha sido identificada como una de las principales causas de inestabilidad del equilibrio y vértigo en pediatría.5, 6
Rosenfeld y colaboradores 2 sugirieron que la persistencia de líquido en el oído medio, que proviene de OME, podría conducir a una movilidad reducida de la membrana timpánica y afectar negativamente la conducción del sonido. Aproximadamente el 25% de los episodios crónicos de OME que duran más de tres meses afectan negativamente la audición, la función vestibular, el comportamiento, el rendimiento escolar y la calidad de vida.2
Muchos investigadores han evaluado el efecto de la OME sobre la estabilidad postural en niños; sin embargo, ninguno de estos estudios analizó los cambios en la estabilidad postural dependiendo del estado funcional del oído medio.6. La disfunción del oído medio incluye el bloqueo parcial o completo de la trompa de Eustaquio que contribuye a las infecciones crónicas del oído y al fracaso para regular eficazmente la presión del oído. 7
Investigaciones recientes muestran que durante los episodios recurrentes de OME, los niños tienen un equilibrio anormal e hipofunción vestibular.8 Debido a que la OME es la enfermedad más común en pediatría, es importante examinar su estabilidad postural, sistema vestibular y función motora tanto durante la presencia como en ausencia de episodios para saber si el niño está en riesgo de tener estos problemas.8
La principal razón por la que los padres de niños con OME consultan a un otorrinolaringólogo es la pérdida de audición, que es la complicación más común de la OME.9 Williamson3 determinó que el 91% de los niños entre las edades de dos meses y dos años experimentarán un episodio de OME, y el 52% de los ellos tendrá un derrame medio bilateral.3
Los factores de riesgo que se han descrito en los estudios de casos y controles incluyen la asistencia a guarderías, edad de seis años o menos, exposición al tabaquismo pasivo, infecciones repetidas del tracto respiratorio superior y un número significativo de hermanos.3
Robb y Williamson1 informaron que hay un pico bimodal de incidencia en niños de entre dos y cinco años, y que los episodios de OME se resuelven espontáneamente en tres meses en aproximadamente la mitad de los casos. Los sistemas vestibular, visual y propioceptivo son los componentes principales que proporcionan estabilidad postural.5 Cuando uno de los tres sistemas de estabilidad postural se vuelve disfuncional, aumentan los esfuerzos compensatorios vestibulares.5
Las complicaciones estructurales en los niños con derrame del oído medio están presentes en la membrana timpánica y la cadena osicular del oído.10 Reddy 11 informó que la falta de ventilación de la trompa de Eustaquio juega un papel importante en el desarrollo de la OME. La disfunción de la trompa de Eustaquio es la falta de capacidad de la misma para realizar adecuadamente la mínima de sus funciones, que son la protección del oído, la ventilación del oído medio y el aclaramiento mucociliar del oído medio.
El deterioro de la regulación de la presión y la ventilación del oído medio debido a la obstrucción de la trompa de Eustaquio conduce a un aumento de la presión negativa en el oído medio. El ángulo y la longitud de la trompa de Eustaquio son más horizontales y más cortos en los bebés que en los adultos. El ángulo se vuelve más vertical y más largo con la edad a medida que los niños crecen, y estos cambios en el desarrollo son mayores entre las edades de tres a cuatro años.12 Takasaki y colaboradores12 informó que no hubo diferencia estadística entre el ángulo y la longitud de la trompa de Eustaquio en bebés con y sin OME.
Rosenfeld y colaboradores2 informaron que el 90% de los niños tienen OME antes de la edad escolar y tienen, en promedio, un episodio al año. Esto demuestra cuán común es esta enfermedad en pediatría y es por eso que ahora se la denomina “riesgo ocupacional de la primera infancia.”2
La estabilidad y el equilibrio posturales son componentes importantes para un movimiento funcional y con propósito.13 El mecanismo de cómo la OME afecta la estabilidad postural se ha explicado como cambios posteriores en los canales iónicos de los kinocilia y estereocilia por la transferencia de iones a través de la membrana semipermeable que afecta el equilibrio.5 Esta transferencia cambia la composición química normal de la endolinfa y la peri linfa dentro del oído interno, lo que puede afectar el equilibrio.5 Los niños aprenden interactuando y explorando su entorno.13
Casselbrant y colaboradores14 sugirieron que los niños con OME que tenían hipofunción vestibular pueden depender únicamente de los sistemas visual y propioceptivo para apoyar la estabilidad postural. El balanceo postural en los niños con OME es mayor que en los niños sin OME cuando responden a un objeto en movimiento visual.14 Para identificar la importancia del sistema vestibular en el manejo de la OME en pediatría, se necesitan más estudios.14
La estabilidad postural y el sistema vestibular en niños con OME recurrente pueden mejorar o no por completo una vez que se resuelve la enfermedad.9 Para evitar complicaciones en el desarrollo de la integración sensorial del niño, se debe considerar la intervención temprana.9
Las guías actuales de práctica clínica de OME recomiendan encarecidamente la inserción de un tubo de timpanostomía para tratar a los niños con OME que dura tres meses o más.2 Este procedimiento implica la colocación de un tubo quirúrgico a través de una incisión de miringotomía para ventilar la presión del oído medio.15 Es la cirugía ambulatoria más común realizada en los Estados Unidos, ya que 667.000 niños menores de 15 años se someten anualmente a la cirugía15
Los objetivos de este estudio fueron examinar el efecto de múltiples infecciones de oído sobre la estabilidad postural pediátrica y la dependencia visual excesiva.
Se planteó la hipótesis de que la estabilidad postural sería peor en los niños con antecedentes de múltiples infecciones de oído en comparación con los niños sin esos antecedentes y los niños con antecedentes de múltiples infecciones de oído serían más dependientes visualmente para mantener la estabilidad postural que aquellos que no los tienen.
| 2. Métodos |
Cuarenta niños de 10 a 12 años con y sin antecedentes de múltiples infecciones de oído y / o tubos de timpanostomía antes de los cinco años fueron reclutados para este estudio de la comunidad local.
Según el auto informe de los padres a una sola pregunta, los participantes se dividieron en dos grupos (18 participantes con antecedentes de tubos de timpanostomía y / o 3 o más infecciones del oído antes de los cinco años y 22 participantes sin antecedentes de tubos de timpanostomía y 0-2 infecciones de oído antes de los cinco años).
Se excluyeron los participantes que tenían trastornos del equilibrio y la marcha, trastornos convulsivos, deficiencias visuales no corregidas y / o medicamentos que afectaban el equilibrio. Los padres de todos los participantes firmaron el consentimiento informado aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Loma Linda antes de la participación en el estudio, y luego, los niños también leyeron y firmaron el consentimiento informado.
Se utilizó el Cuestionario de actividad física para niños (PAQ C) para evaluar el nivel de actividad general de los niños.4 El PAQ-C fue desarrollado para niños en edad escolar primaria de 8 a 14 años y es un cuestionario de nueve ítems relacionado con el recuerdo de los últimos siete días de actividad física del niño.
La puntuación total se calculó tomando la media de los 9 ítems. Una puntuación de 1 indicaba una actividad física baja, mientras que una puntuación de 5 indicaba un nivel alto de actividad física para el niño.16 Voss y colaboradores 17 informaron que el PAQ-C es una herramienta válida y confiable que se utiliza para evaluar el nivel de actividad física en niños sanos en edad escolar primaria.
La estabilidad postural se midió utilizando tres herramientas de evaluación diferentes: la Posturografía dinámica computarizada Bertec Balance Advantage con realidad virtual de inmersión (CDP-IVR), la escala de equilibrio pediátrico (PBS) y la prueba de evaluación de la estabilidad posturográfica dinámica computarizada NeuroCom® VSR ™ SPORT (SET). El CDP-IVR midió la estabilidad postural estática calculando los desplazamientos del centro de gravedad de los participantes en tres condiciones.18
La condición 1 midió la línea base de estabilidad postural usando una placa de fuerza estable con los ojos abiertos. La condición 2 midió la estabilidad postural en una plataforma de fuerza estable con los ojos abiertos y enfocándose en un túnel infinito de realidad virtual. La condición 3 mide la estabilidad postural en un lugar no cerrado.
Cada condición incluyó tres ensayos de 20 segundos, y se calculó el promedio de los tres ensayos para cada condición. El CDP-IVR calcula la estabilidad postural y genera una puntuación de equilibrio de la siguiente manera: las señales del esfuerzo de los participantes por mantener el equilibrio se muestrearon y analizaron a 1000 Hertz y se calculó la trayectoria de balanceo.
El protocolo de prueba calcula la trayectoria de balanceo con puntuaciones de equilibrio cuantificadas porque tan bien el balanceo de los participantes permanece dentro de los límites angulares esperados de estabilidad durante cada condición de prueba. Se utilizó la siguiente fórmula para calcular el puntaje de equilibrio: puntaje de equilibrio ð ESÞ = ð½12: 5 grados - ð el taMAX - el taMIN: / 12: 5 grados∗. 100.
El ES usa 12.5 ° como el límite normal del ángulo de balanceo anterior-posterior rango, taMAX es theta máximo y taMIN es theta mínimo. El ángulo de oscilación se calculó de la siguiente manera: ángulo de oscilación = arcosen ðCOGy / ð: 55 ∗ hÞÞ, donde y es el eje de oscilación anteroposterior y h es la altura del participante en cm o pulgadas.
El seno inverso del centro de gravedad se dividió por el 55% de la altura del sujeto. Los participantes que exhiben poco balanceo logran puntajes de equilibrio cercanos a 100, mientras que los participantes que exhiben más balanceo logran puntajes de equilibrio más lejos de 100. 19
El PBS se utilizó para evaluar el equilibrio en los participantes. El PBS es una herramienta no computarizada de 14 ítems con referencia a criterios que mide el equilibrio funcional estático y dinámico de las actividades diarias en los niños. 19, 20
Las tareas de PBS incluyen elementos como sentarse para pararse, transferencias y girar 360 grados.19, 20 Yi y colaboradores21 informó que el PBS es una herramienta simple y válida que podría usarse en la rehabilitación pediátrica para examinar el equilibrio funcional y predecir la capacidad y capacidad motora.
Además, Chen y colaboradores22 informó que el PBS es una herramienta válida para examinar el equilibrio funcional en niños con parálisis cerebral. Franjoine y colaboradores 23 informó que el PBS es una herramienta confiable para evaluar el equilibrio en niños en edad escolar con deficiencias motoras leves a moderadas.
La estabilidad postural también se midió usando SET. El SET tiene una fiabilidad de buena a excelente para la medición de la estabilidad postural (ICC = 0:93; IC del 95%: 0,88, 0,95) con efectos de práctica significativos (p <0:05). 24 La estabilidad postural estática se probó sobre una superficie estable en tres condiciones.
• SET condición 1 midió la estabilidad postural con una postura estrecha de dos miembros sobre una superficie firme.
• SET Condición 2 midió la estabilidad postural con una postura de una sola extremidad sobre una superficie firme.
• SET condición 3 midió la estabilidad postural con una postura en tándem (pie dominante detrás) sobre una superficie firme.
• SET condición 4 midió la estabilidad postural con una postura estrecha de dos miembros sobre una superficie inestable.
• SET condición 5 midió la estabilidad postural con una postura de una sola extremidad sobre una superficie inestable.
• SET condición 6 midió la estabilidad postural con una postura tandem (pie dominante detrás) sobre una superficie inestable.
En todas las condiciones, los participantes cerraron los ojos y colocaron las manos sobre las crestas ilíacas. El protocolo SET cuantifica el balanceo del centro de gravedad o la estabilidad postural como un promedio ponderado de las seis condiciones.
| 3. Procedimientos |
Los participantes completaron el PAQ-C. Antes de la prueba de estabilidad postural, los participantes se quitaron los zapatos y las medias, seguidos de las medidas de altura y peso. Los participantes se pusieron un arnés de seguridad antes de medir la estabilidad postural. La estabilidad postural se midió utilizando tres herramientas de evaluación diferentes. La estabilidad postural se midió primero usando el CDP IVR en las tres condiciones descritas anteriormente.
A continuación, se midió la estabilidad postural del participante utilizando el PBS. Cada ítem varió de 0 (incapaz de realizar) a 4 (capaz de realizar la tarea sin dificultad de forma independiente según las instrucciones). Los participantes recibieron instrucciones verbales y visuales para cada elemento. Se proporcionó un ensayo a cada participante.
Se realizó una segunda prueba si el participante no podía comprender las instrucciones verbales o visuales. Finalmente, la estabilidad postural se midió utilizando el SET, que midió la estabilidad postural estática en una superficie estable en seis condiciones, incluida una postura de dos extremidades, una postura de una sola extremidad y una postura en tándem (pie dominante detrás).
En cada condición, los participantes cerraron los ojos y colocaron las manos sobre sus crestas ilíacas. Se repitieron las mismas tres condiciones en una superficie de espuma para probar la estabilidad postural en una superficie inestable.
El análisis de los datos se realizó utilizando SPSS versión 24.0. Se estimó un tamaño de muestra de 42 sujetos utilizando un tamaño del efecto (d = 0:90), una potencia de 0,80 y un nivel de significancia establecido en 0,05. Las características generales de los participantes se resumieron utilizando medias y desviaciones estándar para las variables cuantitativas y recuentos y edades porcentuales para las variables categóricas.
La distribución de frecuencia de género se comparó entre los dos grupos de estudio mediante la prueba de chi-cuadrado. La normalidad de las variables continuas se examinó mediante la prueba de Shapiro-Wilk y diagramas de caja.
Se comparó la edad media, el IMC y la estabilidad postural durante las condiciones uno, dos y tres, la postura de dos piernas en superficies estables y de espuma, la postura de una sola pierna en superficies estables y de espuma y la postura en tándem sobre una superficie estable utilizando la t independiente prueba.
La distribución de la estabilidad postural durante una postura en tándem sobre una superficie de espuma y las puntuaciones de PBS no fueron aproximadamente normales y, por lo tanto, se utilizó la prueba de Mann-Whitney para examinar las diferencias en las puntuaciones de estabilidad media entre los dos grupos. El nivel de significancia se estableció en p ≤ 0:05.
| 4. Resultados |
En este estudio participaron cuarenta niños (20 varones y 20 mujeres) con una edad media de 10: 7 ± 0: 8 años. La muestra del estudio estuvo compuesta por 18 niños con antecedentes de tubos de timpanostomía y / o 3 o más infecciones de oído y 22 niños sin antecedentes de tubos de timpanostomía y / o 0-2 infecciones de oído. Las características basales fueron similares entre los dos grupos (p> 0:05).
No hubo diferencia significativa en la estabilidad postural media en CDP-IVR al inicio del estudio, con los ojos abiertos, los ojos cerrados y las condiciones de inmersión de realidad virtual. Además, no se observaron diferencias significativas en la estabilidad postural media en el SET durante una postura de dos piernas en superficies firmes e inestables, una postura de una pierna en superficies firmes e inestables y una postura en tándem sobre una superficie firme (p> 0:05).
Se encontró una diferencia significativa en las puntuaciones medias de estabilidad postural en el SET durante la postura en tándem sobre una superficie inestable entre los dos grupos (mediana (mínimo máximo) de 9,1 (1,4; 11,4) versus 5,8 (1,7; 12,8), p = 0:04). Además, hubo una diferencia significativa en las puntuaciones medias de PBS entre los participantes con y sin infección de oído (54 (47, 56) versus 56 (55, 56), p = 0: 001).
| 5. Discusión |
El presente estudio investigó los efectos crónicos de las infecciones de oído en pediatría, antes de los cinco años, sobre la estabilidad postural en niños de 10 a 12 años con antecedentes de tubos de timpanostomía y / o 3 o más infecciones de oído en comparación con aquellos sin antecedentes de tubos de timpanostomía. y / o 0-2 infecciones de oído mediante el uso de CDP-IVR, SET y PBS.
Los resultados determinaron que la postura en tándem tanto en el SET como en el PBS causó la mayor inestabilidad postural en los niños con antecedentes de tubos de timpanostomía y / o 3 o más infecciones de oído. Además, la postura en tándem con los ojos cerrados sobre una superficie inestable resultó más desafiante para los niños con antecedentes de tubos timpánicos y o más infecciones de oído.
Casselbrant y colaboradores 8 informaron que durante los episodios recurrentes de OME, los niños tienen un equilibrio anormal e hipofunción vestibular. Además, la estabilidad postural y el sistema vestibular en niños con OME recurrente pueden mejorar o no por completo una vez que se resuelve el episodio de OME.9 Los resultados del presente estudio apoyan esos hallazgos y sugieren que la estabilidad postural no mejoró por completo después de la resolución de la OME.
Casselbrant y colaboradores14 sugirieron que los niños con OME e hipofunción vestibular podrían depender únicamente de los sistemas visual y propioceptivo para apoyar la estabilidad postural. Utilizaron una plataforma de postura con un entorno visual (EquiTest, NeuroCom, Inc.) en tres condiciones: sin movimiento de escena visual, movimiento de escena a 0.10 Hz y movimiento de escena a 0.25 Hz para probar la dependencia del equilibrio visual.
En el presente estudio, no hubo diferencia significativa en la estabilidad postural media durante los ojos cerrados o durante las condiciones de realidad virtual de inmersión. Los resultados sugieren que los niños con OME no exageran su sistema visual para compensar su estabilidad postural anormal. Esto podría estar relacionado con el hecho de que todos los participantes estaban activos según lo medido por el PAQ-C. Sin embargo, los niños con antecedentes de infecciones múltiples de oído que tienen niveles de actividad más bajos pueden presentarse de manera diferente. 25, 26
El CDP-IVR mide la estabilidad postural estática calculando los desplazamientos del centro de gravedad de los participantes en tres condiciones.18 El SET mide la estabilidad postural como la velocidad de balanceo en grados por segundo en varias condiciones de prueba diferentes. 27
Los participantes asumen una base de apoyo más amplia durante el CDP-IVR en comparación con el protocolo SET, lo que podría ser la razón de los diferentes resultados entre el SET y el CDP-IVR. En este estudio, no hubo diferencia significativa en la estabilidad postural media durante las condiciones de realidad virtual con ojos cerrados o inmersión de CDP IVR, pero se encontraron diferencias entre los grupos durante el protocolo SET.
Este estudio tuvo algunas limitaciones. La muestra del estudio incluyó a pocos participantes con antecedentes de tubos de timpanostomía. Además, la asignación de grupo se basó en el auto informe. Además, no se utilizó el cegamiento durante el PBS, lo que introduce la posibilidad de sesgo del examinador.
Los futuros investigadores deben considerar la posibilidad de reclutar niños con antecedentes de tubos de timpanostomía, niños con antecedentes de infecciones múltiples de oído que tienen niveles bajos de actividad y que los padres de los participantes proporcionen registros médicos con respecto a los antecedentes de tubos de timpanostomía del timo e infecciones de oído. Además, los participantes de ambos grupos estaban físicamente activos.
Los futuros investigadores deben considerar la posibilidad de reclutar participantes con niveles de actividad más bajos, ya que el nivel de actividad física puede tener un impacto positivo en la estabilidad postural en niños con trompas y / o 3 o más infecciones del oído antes de los cinco años.
En conclusión, los resultados de este estudio sugieren que los niños de 10 a 12 años con antecedentes de tubos de timpanostomía y / o 3 o más infecciones de oído antes de los cinco años tienen una estabilidad postural disminuida en comparación con los niños sin antecedentes de tubos de timpanostomía y / o 0-2 infecciones de oído.
Los resultados sugieren que las alteraciones de la estabilidad postural persisten incluso después de la resolución de las infecciones del oído en la primera infancia. Los estudios futuros deben evaluar los efectos de los ejercicios de estabilidad postural en niños con antecedentes de tubos de timpanostomía y / o 3 o más infecciones de oído antes de los cinco años.
| Comentario |
Las infecciones recurrentes del oído en la edad pediátrica suelen causar una inestabilidad postural.
Los efectos a largo plazo de un evento tan importante, no han sido suficientemente investigados y constituyen el objetivo de este estudio.
Se concluye que los niños de 10 a 12 años con antecedentes de tubos de timpanostomía y / o 3 o más infecciones de oído antes de los cinco años tienen una estabilidad postural disminuida.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo