La revisión independiente del Reino Unido de 2018 de la Ley de Salud Mental 1983 reconoce que el uso de hospitalización psiquiátrica involuntaria puede “ayudar a restaurar la salud, e incluso salvar vidas", pero también es potencialmente "traumático, aterrador y confuso",¹  y representa un debate centenario sobre la necesidad de la sociedad de equilibrar el paternalismo con la autonomía.

La hospitalización involuntaria se utiliza generalmente como último recurso y está diseñada para ofrecer protección a aquellos que son temporalmente incapaces de protegerse a sí mismos o a los que los rodean debido a la presencia de un trastorno mental.

A pesar de que la legislación sobre salud mental difiere internacionalmente e incluso intranacionalmente, se autoriza una hospitalización involuntaria sólo cuando se cumplen criterios legales específicos. En la mayoría de los países europeos, estos criterios incluyen presentar un trastorno mental ampliamente definido y riesgo para uno mismo o para los demás.²

La hospitalización involuntaria también suele conferir protecciones, como el derecho a apelar y la obligación de atención posterior al alta. Sin embargo, el tratamiento involuntario es a veces experimentado como traumático,³  puede conducir a reticencia futura a comprometerse con la atención de la salud mental,⁴  y puede estar asociado con otras intervenciones restrictivas tales como reclusión y contención.⁵

Además, la creciente evidencia indica que factores fuera de los especificados en la legislación de salud mental pueden afectar y potencialmente sesgar sistemáticamente decisiones en torno a quién necesita tratamiento involuntario.^6–8

En adultos, las personas de raza negra y grupos étnicos minoritarios tienen más probabilidades de ser hospitalizados en contra de su voluntad que las personas de grupos blancos y no minoritarios.⁷  Otros factores sociodemográficos asociados al cuidado involuntario de los adultos son género masculino, desempleo, que reciban beneficios de la asistencia social, y vivir en áreas de mayor privación.⁶

Además, las personas con diagnóstico de psicosis, aquellas traídas al hospital por la policía, y aquellas que han sido hospitalizadas involuntariamente antes son más propensas a tener un ingreso involuntario más que un ingreso voluntario.⁶  Sin embargo, poco se conoce acerca de los factores sociales y clínicos que podrían aumentar la probabilidad de una hospitalización psiquiátrica involuntaria en niños y adolescentes.

Dado que una hospitalización involuntaria previa se asocia con una futura hospitalización involuntaria, una hospitalización involuntaria en la infancia o la adolescencia podría aumentar el riesgo de más cuidados coercitivos en la edad adulta, estableciendo potencialmente un ciclo de desigualdades en la atención de la salud y un mayor uso del tratamiento coercitivo entre ciertos grupos.

La pequeña cantidad de investigación sobre la hospitalización involuntaria de niños y adolescentes hasta la fecha podría ser porque la legislación sobre salud mental se utiliza con menos frecuencia para detenerlos contra su voluntad que a los adultos.¹  Sin embargo, la hospitalización involuntaria de niños y adolescentes está aumentando en el Reino Unido, y también ha ido aumentando en otros países, aunque los datos actualizados son escasos.^9-12

Por ejemplo, en Finlandia, las admisiones involuntarias de personas menores de 18 años fue de 2,4 por 10000 en 1995, y aumentó a 7,2 por 10000 en 2000.¹⁰ Además, aunque en la mayoría de los países los criterios legales esenciales para la hospitalización involuntaria de niños y adolescentes son iguales que para los adultos,¹³ la hospitalización de niños y adolescentes se complica por el papel de los padres y cuidadores.

En el Reino Unido, por ejemplo, una persona de 15 años o más joven con un trastorno mental que no quiere ser ingresado puede, de acuerdo con la ley, ser ingresado en un hospital bajo el consentimiento de los padres, y se definiría legalmente como un paciente voluntario.¹⁴ Si los padres de este mismo joven no dieron su consentimiento para la admisión (o potencialmente uno de los padres lo hizo y el otro no), podrían ser admitidos al hospital de forma involuntaria, en virtud de la Ley de Salud Mental.

La diferencia entre estos dos escenarios es la opinión de los padres y no necesariamente las necesidades del joven. Del mismo modo, un joven de 16 años en el Reino Unido que acepta ser admitido podría pensarse que no tiene capacidad para dar su consentimiento a esto debido a su nivel de desarrollo y pueden ser admitidos al hospital involuntariamente bajo la Ley de Salud Mental. Por lo tanto, una distinción binaria entre la hospitalización voluntaria e involuntaria de los jóvenes podría ser demasiado simplista.

Sin embargo, entender más sobre los factores clínicos y sociodemográficos que se asocian con admisiones involuntarias y voluntarias legalmente definidas de los jóvenes es importante para diseñar intervenciones para reducir la coerción; garantizar la equidad en la atención; y para potencialmente prevenir que se establezcan trayectorias de servicio negativas.

Hasta donde saben los autores, no hay revisiones sistemáticas previas o metaanálisis de los factores asociados con internaciones psiquiátricas involuntarias entre niños y adolescentes. El objetivo de los autores fue evaluar la evidencia sobre las asociaciones entre los factores sociales y clínicos y la hospitalización involuntaria de los niños y adolescentes.

> Estrategia de búsqueda y criterios de selección

Esta revisión sistemática y metaanálisis se adhirió a las guías PRISMA.¹⁵ Incluyeron estudios cuantitativos publicados en revistas revisadas por pares que registraron pacientes internados o admitidos en un hospital psiquiátrico voluntariamente e involuntariamente. En línea con el plan a largo plazo del Servicio de Salud Nacional del Reino Unido de que los servicios de salud mental para jóvenes deberían cubrir a las personas de hasta 25 años, se incluyeron muestras de estudios de personas de hasta 25 años de edad si la edad media de la muestra era de 18 años o más joven.

El resultado primario de interés fue la hospitalización psiquiátrica involuntaria bajo la ley de salud mental, y los pacientes hospitalizados voluntariamente fueron el grupo de comparación. Dada la falta de investigación en el campo, todo tipo de estudios de investigación fueron considerados, incluyendo estudios transversales y de cohortes. Los estudios también se incluyeron en la síntesis narrativa si cumplían los criterios de inclusión pero no contenían datos que pudieran usarse en el metaanálisis.

La estrategia de búsqueda se adaptó de la estrategia que desarrollaron previamente los autores para observar los factores sociales y clínicos asociados con hospitalizaciones involuntarias entre adultos.⁶  Se realizaron búsquedas en MEDLINE, PsycINFO, Embase y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados utilizando palabras clave y encabezamientos desde el inicio de la base de datos al 31 de agosto de 2019 y se actualizó la búsqueda el 22 de julio de 2020. No restringieron la búsqueda por idioma. Complementaron la estrategia de búsqueda con una referencia de búsqueda hacia atrás de estudios incluidos y cualquier revisión relevante, y una búsqueda de citas hacia adelante utilizando Scopus.  

Un revisor (SW) identificó estudios que cumplieron con los criterios de inclusión a través de la selección sistemática de todos los títulos y resúmenes, luego el texto completo. En cada etapa, se realizó una verificación aleatoria del 10% por un segundo revisor independiente (RS). Cualquier discrepancia se resolvió por consenso y discusión con un revisor senior (SJ).

> Extracción de datos y evaluación de la calidad

Dos de los autores (SW y RS) extrajeron datos de forma independiente utilizando un programa amplio basado en Microsoft Excel, que incluía diseño del estudio, tamaño de la muestra, país, diagnóstico, edad, género, etnia, dónde y con quien convivían los jóvenes, malos tratos previos, estatus socioeconómico, nivel educativo, riesgo para uno mismo y otros, caminos hacia la atención y las medidas de resultado primario (el número de jóvenes admitidos voluntaria e involuntariamente).

Estos factores habían sido identificados de antemano a través de la revisión de alcance y consulta de expertos de los autores, pero también extrajeron datos sobre cualquier otro factor asociado con la hospitalización involuntaria que se identificara en los estudios individuales.

Tres revisores (SW, RS y EA) evaluaron la calidad de los estudios incluidos utilizando la lista de verificación de 14 elementos desarrollada por Kmet y colegas,¹⁶ una herramienta adecuada para usar con una gama de diseños de estudio. Cada estudio se evaluó contra cada uno de los 14 ítems utilizando una escala de 3 puntos, con una puntuación de 2 que muestra que los criterios se cumplieron por completo, una puntuación de 1 que indica que los criterios se cumplieron parcialmente, y una puntuación de 0 mostrando que no se cumplieron los criterios.

Se calculó un resumen de puntuación lineal (suma total dividida por la suma total posible) de 0 a 100 y luego se clasificó cada estudio como de calidad baja (≤49), moderada (50–74) o alta (≥75).

En línea con la metodología de estudios previos en este campo,^6,7 10% de la extracción del estudio y la calidad de la evaluación fue verificada de forma independiente por dos revisores (RS y SO). Dado el bajo número de estudios involucrados, no fue posible calcular las puntuaciones de fiabilidad entre evaluadores. Hubo discrepancias sobre la extracción de datos para dos de los documentos, pero estos se resolvieron mediante discusión.

En la evaluación de la calidad, no hubo discrepancias en las puntuaciones resumidas finales. Cualquier discrepancia sería resuelta a través de controles adicionales y discusiones con un revisor senior (SJ).

> Análisis de los datos

Utilizaron el software Comprehensive Meta-Analysis (versión 3)¹⁷ y el paquete metafor en el programa estadístico R (versión 4.0.2)¹⁸ para calcular estimaciones resumidas de efectos aleatorios (odds ratios [OR] e ICs del 95 %) para la asociación entre las diez variables metaanalizables (género, diagnóstico primario, etnia, arreglos de vivienda, riesgo de daño a sí mismo, riesgo de daño a otros, maltrato previo, hospitalización psiquiátrica previa, edad y discapacidad intelectual) y hospitalización involuntaria. Solo los datos no ajustados se incluyeron en el metaanálisis.

Se planearon metarregresiones post-hoc para evaluar las posibles causas de heterogeneidad, pero en línea con la guía Cochrane de Orientación, solo si hubiera diez o más estudios para cada variable.¹⁹

La discapacidad intelectual no se clasifica tradicionalmente como un trastorno psiquiátrico (debido a su inicio temprano y naturaleza generalizada). En la Clasificación Internacional de Trastornos (ICD) y en el Manual de Diagnóstico y Estadística de sistemas multiaxiales de trastornos mentales (DSM) (utilizado antes del DSM-5), se trata como un trastorno del desarrollo (Eje II) en lugar de un trastorno psiquiátrico (Eje I). Además, el código de práctica de la Ley de Salud Mental del Reino Unido establece que “no debe considerarse que una persona está sufriendo de un trastorno mental únicamente por tener una discapacidad de aprendizaje”.¹⁴

Como tal, incluyeron a todos jóvenes con diagnóstico de discapacidad intelectual en el metaanálisis, si esto se describió como el diagnóstico principal o comórbido. Todas las otras categorías diagnósticas incluidas en el metaanálisis se basaron únicamente en el diagnóstico principal o primario, con estudios excluidos del metaanálisis si los pacientes tenían múltiples diagnósticos.

Los autores calcularon heterogeneidad entre los estudios que utilizan I². Un valor de 0% indica que no se observa heterogeneidad, 25% indica baja heterogeneidad, 50% indica moderada heterogeneidad, y 75% indica alta heterogeneidad.²⁰ Se evaluó el sesgo de publicación mediante el examen visual del gráfico de embudo.

La síntesis narrativa se realizó siguiendo la guía de revisiones sistemáticas.²¹ Identificaron factores en la amplia hoja de extracción que no eran adecuados para un enfoque meta-analítico porque no se informaron de manera consistente o con los datos necesarios. Estos incluían sintomatología psiquiátrica, asociaciones entre género y diagnóstico, tratamiento ambulatorio previo, vía de derivación, factores familiares o arreglos de vivienda, y factores socioeconómicos.

Para sintetizar todos estos factores, dos revisores (SW y RS) tabularon los datos por estudio e incluyeron una descripción textual de los factores identificados, y si la dirección de la asociación con la hospitalización involuntaria fue positiva o negativa. Luego reagruparon datos por factor de interés para investigar cómo cada factor se asoció con la atención involuntaria en todos los estudios.

La búsqueda inicial identificó 3358 estudios potencialmente elegibles, de los cuales 555 fueron identificados como duplicados, resultando en 2803 estudios para ser examinados. Después de la proyección de títulos y resúmenes, se identificaron 101 artículos de textos completos potencialmente relevantes, de los cuales 22 cumplieron con los criterios de inclusión.

La búsqueda actualizada el 22 de julio de 2020, identificó un estudio adicional que cumplió con los criterios de inclusión. No se identificaron más estudios en las búsquedas hacia adelante o atrás.

Los estudios fueron todos de países de altos ingresos, con 17 de siete países europeos (Finlandia, Alemania, Reino Unido, Países Bajos, Suiza, Bélgica y Suecia), dos de EE. UU. y dos de Canadá y uno de Nueva Zelanda y otro de Israel.

En todos los estudios excepto en uno, la edad máxima de los participantes fue de 18 años.³² En total, 41 271 pacientes jóvenes hospitalizados estuvieron representados en los estudios, de los cuales 9753 (23,6%) fueron hospitalizados involuntariamente. 19 de los 23 estudios fueron estudios de cohortes retrospectivos, que se basaron en datos recopilados rutinariamente de bases de datos hospitalarias o nacionales, y las muestras en todos los estudios fueron representativas de la población de pacientes ingresados. 11 estudios fueron calificados como de calidad moderada, siete fueron calificados como de alta calidad y cinco como de baja calidad.

Hubo una variabilidad considerable entre los estudios, pero una de las principales áreas de debilidad estaba en el análisis de los datos, con sólo siete estudios con control de potenciales factores de confusión.

Todos los estudios se incluyeron en la síntesis narrativa, y todos excepto cuatro estudios^11,26,29,34 se incluyeron en el metaanálisis (participantes incluidos n = 31 212). Estos cuatro estudios fueron excluidos del metaanálisis porque no se indicó claramente el número exacto de pacientes voluntarios o involuntarios (o ambos).

El metaanálisis encontró que un diagnóstico de discapacidad intelectual se asoció con hospitalización involuntaria en lugar de hospitalización voluntaria (cuatro estudios, OR 3,33, IC 95% 1,33–8,34, p=0,010). La discapacidad intelectual estaba claramente definida sólo en un estudio, como un cociente de inteligencia de menos de 80,²² y se administró además del diagnóstico primario en todos excepto en un estudio.²⁷

Las probabilidades de una hospitalización involuntaria en lugar de voluntaria fueron mayores para los jóvenes con diagnóstico de psicosis que para aquellos sin psicosis (ocho estudios; OR 3,63, IC 95% 2,43–5,44, p<0,0001).

Los jóvenes con un diagnóstico primario (no comórbido) de abuso de sustancias tenían más probabilidades de ser hospitalizados involuntariamente que voluntariamente (cinco estudios; 1,87, 1,05–3,30, p=0,032).

Un diagnóstico de problemas de conducta (con diagnósticos incluidos como déficit de atención con hiperactividad y trastorno de conducta) se asoció con disminución de las probabilidades de una hospitalización involuntaria en lugar de voluntaria (seis estudios; 0,71, 0,50–0,84, p=0,0012), como fue un diagnóstico de trastorno de ansiedad (dos estudios; 0,19, 0,05–0,81, p=0,025).

Los jóvenes que se percibían como en riesgo de daño a sí mismos (incluyendo autolesiones, ideación suicida o intentos de suicidio) tenían probabilidades aumentadas de hospitalización involuntaria en comparación con aquellos que no estaban en riesgo (ocho estudios; OR 2,05, IC 95% 1,15–3,64, p=0,015), como aquellos que se percibían como en riesgo de daño a otros (incluyendo agresión, actos violentos o peligro para otros; cinco estudios; 2,37, 1,39–4,03, p=0,0015). Haber tenido un ingreso hospitalario psiquiátrico previo no se asoció con hospitalización involuntaria entre niños y adolescentes.

Con la excepción de la ansiedad y los trastornos de desarrollo, se identificó una heterogeneidad sustancial para todos los factores clínicos incluidos en el metaanálisis (I² de 66,7% a 92,3%). Debido a que no hay valores atípicos claros en términos de datos, es probable que esta heterogeneidad se deba a la variedad de métodos utilizados para tomar decisiones clínicas sobre diagnóstico y riesgo, así como características de los diferentes sistemas de salud y legales. Además, el análisis de la mayoría de estas variables se basó en un pequeño número de estudios.

En cuanto a los factores sociodemográficos, los autores no identificaron asociación entre el género y la hospitalización involuntaria, aunque la heterogeneidad fue muy alta (I²=80,4%). Pocos estudios consideraron la etnicidad, y la categorización a menudo era tosca cuando se incluía, con una falta de claridad en cuanto a si fue autoinformada.

Sin embargo, los datos registrados mostraron que las probabilidades de una hospitalización involuntaria en lugar de una hospitalización voluntaria entre los niños y adolescentes de grupos étnicos negros (incluyendo negro británico, negro caribeño, negro africano, afro americano y otros negros) fueron más altas que en los jóvenes de grupos étnicos blancos (británico blanco, irlandés blanco u otros blancos; tres estudios; 2,72, 1,88–3,95, p <0,0001).

Entre los jóvenes de grupos étnicos asiáticos (indios, pakistaníes, bangladesíes, asiáticos u otros) y otros grupos étnicos (un grupo étnico no incluido u origen étnico mixto), no hubo diferencia significativa en el riesgo de hospitalización involuntaria versus voluntaria en comparación con los jóvenes de grupos blancos, aunque este análisis se basó en sólo dos estudios. Para los análisis de etnicidad, la heterogeneidad estadística fue baja.

Cuatro estudios (tres del Reino Unido y uno de Estados Unidos) examinaron la asociación entre etnicidad y hospitalización involuntaria aún más. En un estudio de cohortes históricas realizado en el Reino Unido, Corrigall y Bhugra²⁴ encontraron que ocurrieron diferencias en el uso de la Ley de Salud Mental según la etnicidad solo en aquellos con psicosis.

Las personas jóvenes de raza negra y otros grupos étnicos con psicosis eran más propensos a ser detenidos bajo la Ley de Salud Mental en cualquier momento de su admisión que aquellos con psicosis en el grupo blanco (OR 3,0, IC 95% 1,3–6,7 para participantes negros y 3,1, 1,1–8,8 para participantes de otras etnias).

En el grupo de no psicosis, no hubo diferencias significativas en el uso de la Ley de Salud Mental.²⁴ Kilgus y colegas³⁰ encontraron que durante un período de 1 año en un hospital estatal en Carolina del Sur, los adolescentes afroamericanos tenían el doble de probabilidad de ser hospitalizados involuntariamente en el momento de la admisión que los adolescentes estadounidenses blancos (OR 2,051, p=0,043), controlando tanto por género como por diagnóstico.³⁰

En un estudio transversal del Reino Unido, Tolmac y Hodes⁴¹ encontraron que los jóvenes negros eran significativamente más propensos a ser detenidos bajo la Ley de Salud Mental que los jóvenes blancos en la admisión. Sin embargo, al mirar el uso de la Ley de Salud Mental en cualquier momento durante la hospitalización, no hubo diferencia significativa entre los grupos étnicos.⁴¹

Los adolescentes mayores (16-17 años) tenían más probabilidades de ser hospitalizados involuntariamente que los de 12 a 15 años (dos estudios, OR 2,82, IC 95% 1,04–7,63, p=0,042). Además, los adolescentes de 12 años o más tuvieron más probabilidades de tener una hospitalización involuntaria en lugar de voluntaria en comparación con los menores de 12 años (tres estudios; 3,57, 1,46–8,73, p=0,0052).

Los autores no encontraron evidencia de una asociación entre hospitalización involuntaria y si un joven vivía con sus padres o familiares en el momento de la admisión, aunque ninguno de los cuatro estudios relevantes especificaba claramente los arreglos de vivienda de aquellos que no vivían con la familia, por lo que estos participantes podrían haber incluido a los que viven con amigos, en una institución o en un orfanato. Tener un historial previo de experimentar cualquier tipo de abuso, abuso físico o abuso sexual no estuvo asociado a hospitalización involuntaria.

A pesar de que los datos no eran adecuados para el metaanálisis, Ottisova y colegas³⁴ encontraron, contrariamente a su hipótesis, que jóvenes víctimas de la trata (74% de los cuales habían sido sometidos a violencia física o sexual) no era más probable que fueran admitidos involuntariamente en lugar de voluntariamente para la atención psiquiátrica en internación que aquellos que no habían sido objeto de trata, a pesar de la alta tasa de autolesiones (33%) e intentos de suicidio (27%) identificados en el grupo de las víctimas de la trata.

Entre los estudios incluidos, no hubo pruebas de sesgo de publicación. Los autores pudieron hacer una metarregresión en el año de publicación (antes de 2010 vs 2010 o más tarde), pero no fue posible realizar más análisis post-hoc debido al escaso número de estudios. Restringir el análisis a estudios de alta calidad no fue factible por la misma razón.

La metarregresión sobre el año de publicación identificó que en estudios publicados en 2010 o posteriores, los jóvenes con trastorno de la personalidad tenían más probabilidades de ser admitidos voluntariamente que involuntariamente. No hay evidencia de que la fecha de publicación estuviera asociada con el estado legal de admisión para cualquiera de las otras variables.

La síntesis narrativa incluyó los 23 estudios. La mayoría de los estudios midieron las diferencias de género entre los pacientes voluntarios e involuntarios, pero sólo cuatro estudios estratificaron los grupos legales y de diagnóstico por género. Jendreyschak y colegas²⁷ encontraron que en los menores de 12 años, con diagnóstico de psicosis o discapacidad intelectual y ser varón estuvo significativamente asociado con una admisión involuntaria en lugar de voluntaria.

En pacientes de 12 años o más, ambos pacientes hombres y mujeres con diagnóstico de abuso de sustancias, psicosis, trastornos neuróticos o trastornos intelectuales tenían significativamente más probabilidades de ser admitidos involuntariamente que voluntariamente (el estudio fue calificado como alta calidad).²⁷

Mears y colegas³³ encontraron que la mayoría de los pacientes involuntarios con diagnósticos de trastorno del estado de ánimo eran mujeres y la mayoría de los ingresados ​​involuntariamente con un diagnóstico de esquizofrenia eran hombres (el estudio fue calificado como de baja calidad).

En un estudio de registro finlandés de alta calidad, Kaltiala-Heino¹⁰ encontró que los trastornos afectivos y neuróticos fueron los diagnósticos más frecuentes entre las pacientes mujeres que ingresaron involuntariamente, mientras que los trastornos de conducta, los trastornos psicóticos, y el abuso de sustancias fueron los diagnósticos más comunes en los pacientes varones que ingresaron de forma involuntaria.

En un estudio posterior, más pequeño, pero también de alta calidad (n=187), Kaltiala-Heino2⁸ descubrió que la hostilidad, las “rabietas”, o romper la propiedad se asociaron significativamente con ser derivado al hospital de forma involuntaria, pero sólo en las niñas.

Se utilizó una serie de medidas para registrar los síntomas psiquiátricos de los jóvenes y el nivel de funcionamiento. Estas incluyeron la Escala de Evaluación Global de Niños, las Escalas de Resultados de Salud de la Nación para Niños y Adolescentes, el Inventario de Depresión de Beck-II, la Breve Escala de Calificación Psiquiátrica, la Evaluación Global de Funcionamiento, el Inventario de Ansiedad Rasgo-Estado y la Lista de Verificación de Comportamiento Infantil.

En los siete estudios en los que se utilizaron estas escalas de calificación, cinco estudios (tres calificados de calidad alta, uno de calidad moderada y uno de calidad baja) encontraron que los jóvenes ingresados ​​involuntariamente tenían puntajes indicativos de síntomas clínicos de presentación sustancialmente más graves o peores niveles de funcionamiento que los hospitalizados voluntariamente.^{22,25,31,32,38} Estos hallazgos podrían no ser incluidos en el metaanálisis debido a la variación en cómo se informaron los resultados.

Mears y colegas³³ usaron la Escala de Resultados de Salud de la Nación para Niños y Adolescentes, pero en lugar de dar puntajes generales, detallaron los resultados de las secciones individuales. Encontraron que los ingresados involuntariamente en 71 unidades de hospitalización en Inglaterra y Gales tenían significativamente más alucinaciones y delirios, problemas de relación con los compañeros y problemas familiares que los admitidos voluntariamente. Sin embargo, aquellos con enfermedades físicas, síntomas somáticos y dificultades emocionales eran significativamente más probable de ser admitidos voluntariamente que involuntariamente.³³

Un estudio canadiense de calidad moderada realizado por Persi y colegas³⁶ encontró que no hubo diferencia en la presentación clínica o nivel global de funcionamiento entre los pacientes voluntarios y los pacientes involuntarios, sin diferencias significativas entre la Escala de Evaluación Global de Niños o las puntuaciones de la Lista de Verificación de Comportamiento Infantil entre los dos grupos. Sin embargo, aunque el 80% de los pacientes fueron ingresados ​​involuntariamente, sólo el 11% de los pacientes permanecieron involuntariamente después de una revisión psiquiátrica, lo que lleva a los autores a sugerir que las admisiones involuntarias podrían estar sobre utilizadas.

Sólo dos estudios informaron si alguno de los ingresos hospitalarios psiquiátricos fueron involuntarios.^29,38 Khenissi y colegas²⁹ encontraron que más pacientes de los involuntarios que los pacientes voluntarios previamente fueron enviados a tratamiento involuntario (51,3% vs 14,9%, p<0,001). Sin embargo, este estudio no se incluyó en este metaanálisis porque no se indicó el número exacto de pacientes voluntarios. Un estudio de alta calidad de So y colegas³⁸ también identificó que un ingreso anterior involuntario se asoció significativamente con admisión involuntaria versus voluntaria (p<0,01).

Se informó contacto con servicios psiquiátricos comunitarios antes de la admisión en dos estudios de alta calidad.^28,38 So y colegas³⁸ encontraron que la falta de cumplimiento médico y una falta de motivación para el tratamiento, medido en el Escala de Gravedad de la Enfermedad Psiquiátrica, estuvieron asociados significativamente con la hospitalización involuntaria en análisis multivariable, aunque no está claro si estas puntuaciones se relacionan con los niveles previos de motivación y cumplimiento médico, o el cumplimiento de la evaluación de emergencia durante la cual se administró la escala. Kaltiala-Heino²⁸ identificó que los jóvenes hospitalizados involuntariamente eran significativamente más propensos a haber sido remitidos al hospital psiquiátrico por especialistas de atención primaria o especialistas no psiquiátricos, mientras que los que ingresaron voluntariamente tenían más probabilidades de haber sido referidos por un psiquiatra de adolescentes.

En el estudio de So y colegas,³⁸ estos hallazgos fueron revertidos, y los jóvenes admitidos involuntariamente tenían más probabilidades de haber sido remitidos por servicios psiquiátricos que por un médico general.

La participación de la asistencia social se menciona en tres estudios.^25,26,31 Ellila y colegas²⁵ encontraron que una colocación planificada fuera del hogar al ser dado de alta del hospital se asoció con el tratamiento involuntario. Jaworowski y Zabow²⁶ encontraron que la mayoría de los pacientes involuntarios de su estudio fueron remitidos por servicios sociales, pero no se dan más detalles. Solo un estudio incluyó específicamente datos sobre si los jóvenes fueron adoptados o en una ubicación de acogida antes del ingreso en el hospital y encontró que estos jóvenes eran significativamente más propensos a ser admitidos involuntariamente que voluntariamente^.31

Un estudio finlandés longitudinal comparó hospitalizaciones voluntarias e involuntarias en todos los distritos e identificó que las hospitalizaciones involuntarias de niños y adolescentes aumentaron sustancialmente de 1996 a 2003.¹¹ Los autores sugieren que este aumento podría ser debido a la recesión económica, que podría haber limitado la disponibilidad de recursos ambulatorios.

Adicionalmente, identificaron que en áreas con altas tasas de hospitalización involuntaria, las colocaciones de bienestar infantil fueron considerablemente más comunes. La razón de este hallazgo no está clara, pero los autores sugieren que podría estar relacionada con las diferencias regionales en los recursos disponibles para apoyar a los jóvenes de manera efectiva en la comunidad. Ninguno de los otros estudios incluidos en la revisión consideró la asociación potencial entre nivel socioeconómico y cuidado involuntario.

Seis estudios incluyeron análisis multivariados, ajustando para factores potencialmente asociados con la hospitalización involuntaria. Ellila y colegas²⁵ identificaron siete factores que se asociaron significativamente con hospitalización involuntaria en análisis de regresión univariado: trastorno por consumo de sustancias, acto suicida, psicosis, acto violento, colocación fuera del hogar, puntaje de la Escala de Evaluación Global de Niños de menos de 40 y edad de 16 a 17 años.

Cuando todos estos factores fueron controlados, sólo tres (trastorno por uso de sustancias, acto suicida y psicosis) estuvieron asociados independientemente con el estatus legal involuntario. También encontraron que no hubo una interacción significativa entre sexo y edad.²⁵ Jendreyschak y colegas²⁷ utilizaron la regresión logística directa para evaluar el efecto de diez variables en la probabilidad de ser hospitalizado de forma involuntaria. De estos, siete hicieron una contribución muy significativa (p <0,001): edad 12-17 años, consumo de sustancias, trastorno psicótico, discapacidad intelectual, trastornos de conducta, trastornos de ansiedad, y ser admitido en tiempo de servicio (registrado como 16:00h a 08:00h). Otros tres factores contribuyeron significativamente (p<0,01): sexo masculino, trastorno afectivo, y admisión previa.

El predictor más fuerte de hospitalización involuntaria era tener discapacidad intelectual (OR 15,74, IC 95% 10,82–22,90).²⁷ Sourander y colegas³⁹ también encontraron que un diagnóstico de psicosis y la edad avanzada (15 a 17 años frente a 12 a 14 años) estuvieron significativamente asociados con la hospitalización involuntaria en análisis multivariable, controlando por género, si era o no una primera admisión, ya sea que hayan sido admitidos a una unidad de adultos o de adolescentes y el año de tratamiento.

En el análisis de regresión logística múltiple paso a paso, So y colegas³⁸ encontraron que cualquier diagnóstico del Eje 1 del DSM-IV, alto riesgo de suicidio, peligro para los demás, cuidado obligatorio previo, y falta de motivación o cumplimiento predijeron hospitalización involuntaria en lugar de voluntaria.

A pesar de la escasez de literatura sobre este tema, esta revisión sistemática, metaanálisis y síntesis narrativa ha identificado una serie de factores clínicos y sociales que se asocian con una mayor probabilidad de hospitalización psiquiátrica involuntaria sobre la voluntaria en niños y adolescentes. Los factores clínicos incluyen un diagnóstico de psicosis, abuso de sustancias o discapacidad intelectual, así como la presencia de riesgo percibido de daño a sí mismo o a otros.

En la síntesis narrativa, los síntomas psiquiátricos más severos y los niveles más pobres de funcionamiento también parecen estar relacionados con la hospitalización involuntaria más que con la voluntaria. La ansiedad y los trastornos del comportamiento se asociaron con hospitalización voluntaria en lugar de involuntaria. En cuanto a los factores sociodemográficos, la mayor edad y ser de un grupo étnico negro en lugar de blanco se asociaron con hospitalizaciones involuntarias en lugar de voluntarias.

La sobrerrepresentación de adultos de raza negra y grupos étnicos minoritarios en la hospitalización involuntaria en el Reino Unido y a nivel mundial ha sido reconocida durante mucho tiempo y está asociada con factores estructurales e institucionales que conducen a la desventaja sistemática de las personas de grupos étnicos minoritarios.^7,42–45 Sin embargo, se ha prestado poca atención al papel que juega el racismo estructural en el cuidado de la salud mental de niños y adolescentes, y el efecto sobre los resultados de salud de experiencias tempranas de discriminación.⁴⁶

Los autores solo pudieron identificar siete estudios que mencionaron la etnia de los niños, niñas y adolescentes que fueron detenidos involuntariamente,^{24,30,32,35–37,41} en comparación con 71 estudios incluidos en un metaanálisis internacional reciente de variaciones étnicas en la hospitalización involuntaria entre adultos.⁷

La investigación en adultos del Reino Unido ha encontrado consistentemente que las personas de grupos étnicos minoritarios son más propensas a ser diagnosticadas con una enfermedad mental grave que las personas blancas. ⁴⁵ Sin embargo, una encuesta nacional en 2017 de salud mental en niños y adolescentes en Inglaterra encontró que los niños y adolescentes de raza negra y de minorías étnicas era menos probable que tuvieran algún trastorno de salud mental que los de origen étnico blanco.⁴⁷ Es esencial que se entienda más acerca de las razones detrás de las discrepancias diagnósticas entre diferentes etnias y grupos de edad.

Una serie de estudios identificó que, al igual que con los adultos,^48,49 los jóvenes de raza negra y los grupos étnicos minoritarios son más propensos que los jóvenes de grupos étnicos blancos a ser referidos a servicios de salud mental a través del sistema de justicia penal o de cuidado social, en lugar de a través de rutas menos coercitivas, como un médico de familia.^50–53

Los factores socioeconómicos podrían jugar un papel en estas vías adversas, pero incluso dentro de similares estatus socioeconómico, el racismo adicional y la discriminación experimentada por las personas pertenecientes a minorías étnicas se asocia con peores resultados de salud, particularmente en niños y adolescentes.^54,55

Es injusto que la existencia y las posibles causas de las desigualdades étnicas en la hospitalización involuntaria de niños y adolescentes haya recibido tan poca atención académica, clínica y política hasta la fecha, y una evaluación sistemática del papel de la raza en la hospitalización involuntaria de jóvenes debe ser un foco de investigación adicional urgente.⁵⁶

La asociación entre la hospitalización psiquiatría involuntaria y la discapacidad intelectual también es preocupante, aunque estos hallazgos se basan en un número pequeño de estudios, y no está claro a partir de los datos, que trastornos psiquiátricos comórbidos, si los hubiere, tenían los jóvenes con discapacidad intelectual, y qué específicamente precipitó la admisión. Además, la discapacidad intelectual es un diagnóstico extremadamente heterogéneo y sólo un estudio proporcionó una definición.

En Reino Unido, un informe reciente de la Cámara de los Comunes y Cámara de los Lores señala que, “cuando los jóvenes [con una discapacidad intelectual] son​​detenidos, por lo general es el resultado de una larga y predecible serie de fracasos para apoyarlos adecuadamente a ellos y a su familia”.⁵⁷ La hospitalización psiquiátrica involuntaria es en sí misma un mal resultado y las mayores probabilidades de hospitalización psiquiátrica involuntaria sobre la voluntaria entre los jóvenes con discapacidad intelectual identificadas en esta revisión destaca la necesidad urgente de más investigación de las fallas sistémicas para proporcionar atención adecuada y oportuna a estos jóvenes y sus familias.

La fuerte asociación entre un diagnóstico de psicosis y hospitalización involuntaria se corresponde con la literatura para adultos.⁶  Sin embargo, los factores específicos que predicen si un joven con psicosis es hospitalizado involuntariamente o voluntariamente siguen sin estar claros. Un estudio del Reino Unido encontró que los jóvenes negros con psicosis eran más propensos a tener una hospitalización involuntaria que los jóvenes blancos con psicosis,²⁴ lo que implica que esta decisión podría de alguna manera ser influenciada por prejuicios raciales. Este problema requiere una investigación adicional urgente.

Un diagnóstico primario de trastorno por abuso de sustancias fue el único otro diagnóstico que encontraron asociado con hospitalización involuntaria en lugar de voluntaria entre niños y adolescentes. Hay evidencia en poblaciones adultas para sugerir que el abuso de sustancias no puede ser tratado coercitivamente,⁵⁸ y hay alguna evidencia de que el tratamiento ambulatorio con terapia familiar es el tratamiento más eficaz para los jóvenes que abusan de sustancias.⁵⁹

Dado los resultados potencialmente pobres del abuso de sustancias en los jóvenes y los efectos sobre el cerebro en desarrollo, se debe tratar de comprender más acerca de estas admisiones involuntarias y mejorar la disponibilidad de las intervenciones de la comunidad, cada vez más difíciles de acceder (al menos en el Reino Unido) debido a reducciones en la financiación de servicios de abuso de sustancias para adolescentes.^60,61

Los jóvenes que se presentan como un riesgo percibido para ellos mismos o los demás son significativamente más propensos a ser hospitalizados involuntariamente que voluntariamente. Esto es quizás de esperar dado que el riesgo es uno de los criterios para internación en la mayoría de las leyes de salud mental a nivel internacional.¹³ Sin embargo, en los adultos, el riesgo para los demás se asocia con admisión involuntaria, mientras que el riesgo para uno mismo es más probable que esté asociado a un ingreso voluntario.⁶  

Las razones para estas diferencias es probable que sean multifacéticas y podrían incluir diferencias en la forma en que los jóvenes se presentan con autolesiones o ideación suicida; temores de aumento de la impulsividad entre los adolescentes; un mayor sentido de responsabilidad de proteger a los jóvenes; y diferencias en la disponibilidad de redes alternativas de apoyo.

La asociación de trastornos del comportamiento como el déficit de atención hiperactividad y trastorno de conducta con hospitalización voluntaria en lugar de involuntaria es quizás sorprendente dado que estos diagnósticos también pueden estar asociados con comportamiento agresivo e impulsividad.⁶²

El trastorno de personalidad también se asoció con hospitalización voluntaria en lugar de hospitalización involuntaria, pero sólo en los estudios de 2010 o posteriores. Esto es interesante desde la perspectiva del Reino Unido porque una de las enmiendas a la Ley de Salud Mental en 2007 fue diseñada para que sea más fácil admitir de forma involuntaria a personas con trastorno de personalidad que se pensaba que estaban en alto riesgo.⁶³ Sin embargo, sólo uno de los estudios que incluyeron datos sobre el trastorno de la personalidad en esta revisión vinieron del Reino Unido, y este estudio se publicó antes de 2010.

Los estudios incluidos en esta revisión no describen cómo se evalúa y reporta el riesgo en niños y adolescentes y cómo esto podría influir en las decisiones sobre el estado legal de la admisión. Este debe ser un enfoque importante de futuras investigaciones en este campo. También es importante considerar el funcionamiento familiar y la capacidad de los padres para apoyar a un joven con psicosis, abuso de sustancias, discapacidad intelectual, o riesgo en la comunidad, y entender cómo esto podría afectar la probabilidad de una hospitalización involuntaria sobre una voluntaria (posiblemente bajo el consentimiento de los padres).

En la población adulta, los hombres son más propensos a ser hospitalizados involuntariamente que las mujeres, pero este estudio no encontró asociación entre el género y el estatus legal de ingreso hospitalario en niños y adolescentes. Se necesita más investigación para comprender la influencia potencial del género en el riesgo de hospitalización involuntaria entre los jóvenes, incluyendo si las percepciones de riesgo y expectativas de comportamiento por género podrían influir en la toma de decisiones clínicas sobre la detención.

Un estudio finlandés identificó que el comportamiento hostil, “rabietas”, y la ruptura de la propiedad se asoció con derivación involuntaria al hospital, pero solo en niñas.²⁸ Una posible explicación de este hallazgo es que los niños que demuestran un comportamiento antisocial podría ser más probable que sean derivados al sistema de justicia penal que las niñas,⁶⁴ pero la investigación en esta área es escasa y no se discute en cualquiera de los estudios de esta revisión.

La mayor edad también se asoció fuertemente con la hospitalización involuntaria. Este hallazgo encaja con el inicio más tarde en la adolescencia de los trastornos mentales más severos, como la psicosis y el abuso de sustancias. Además, las personas más jóvenes a veces pueden ser ingresadas en el hospital voluntariamente bajo el consentimiento de los padres, pero esto se convierte en más problemático a medida que el joven crece en edad. La edad a la que un joven puede ser admitido bajo el consentimiento de los padres varía entre países (p. ej., menores de 16 años en el Reino Unido y menores de 13 años en Francia³¹) pero no está disponible información detallada sobre variaciones internacionales en la aplicación de la legislación sobre salud mental entre niños y adolescentes, y sería una vía útil para futuras investigaciones.⁶⁵

En los estudios de esta revisión, hubo poca información disponible sobre los jóvenes tutelados (aquellos bajo el cuidado de servicios sociales), que son vulnerables a dificultades de salud mental y resultados adversos.⁶⁶ También hubo poca información sobre las vías hacia la atención involuntaria, incluidos implicación policial, u hospitalización involuntaria previa. Ninguno de los estudios midió el nivel socioeconómico de los jóvenes hospitalizados, a pesar de las conocidas asociaciones entre la pobreza y los malos resultados en salud mental. Las medidas de desventaja socioeconómica tanto a nivel individual como de población deben incluirse en la investigación en este campo para permitir una comprensión de cómo los factores socioeconómicos interactúan con las otras variables que se han identificado y afectan la hospitalización involuntaria entre niños y adolescentes.

Este estudio tiene varias limitaciones. Como una revisión internacional, incluyeron estudios de una variedad de países con diferentes criterios legales para la hospitalización involuntaria, y diferentes sistemas y procesos de salud mental. Esta, junto con una variedad de métodos de estudio, entornos y períodos de tiempo, probablemente ha contribuido a la alta heterogeneidad entre los estudios. La heterogeneidad sustancial y el pequeño número de estudios indican que la combinación de los datos debe interpretarse con cautela.

Los estudios son todos de países de altos ingresos, lo que impide cualquier investigación sobre la hospitalización involuntaria de niños y adolescentes de países de ingresos medios y bajos, donde los servicios infantiles especializados y la experiencia pueden ser raros. Futuras investigaciones en este campo permitirían beneficiarse de la inclusión de una gama más amplia de fuentes. Estos podrían incluir estudios cualitativos de las experiencias de jóvenes y cuidadores en  escenarios de hospitalización involuntaria y las circunstancias que lo precedieron; puntos de vista de los médicos sobre los procesos de toma de decisiones en torno al cuidado involuntario; y el uso de fuentes primarias de datos, incluyendo bases de datos de rutina y enlaces clínicos, sociales, y registros policiales.

Los autores se centraron en los jóvenes detenidos en el hospital bajo la legislación de salud mental, pero algunos jóvenes ingresan voluntariamente en el hospital bajo el consentimiento de los padres o tutores, que es de facto un ingreso involuntario. Sería útil saber más sobre las diferencias entre estos tipos de admisiones en términos de factores de riesgo, experiencias y resultados, y esto debería ser el foco de futuras investigaciones. Sin embargo, la principal limitación es la escasez de investigaciones sobre la hospitalización involuntaria de jóvenes de tal manera que el metaanálisis se limitó en algunas variables a solo dos estudios.

El pequeño número de estudios significó que no fue posible una mayor exploración de posibles factores de confusión a través de la metarregresión y el análisis de sensibilidad (a excepción del año de publicación). Aunque los autores fueron capaces de identificar varias variables asociadas con hospitalización involuntaria en lugar de voluntaria de niños y adolescentes, y los hallazgos fueron respaldados por los resultados de los análisis multivariados realizados en seis de los estudios, la comprensión de las interacciones entre las variables y sus mecanismos de influencia sigue siendo pobre. Los datos disponibles también impidieron cualquier análisis de los efectos de otros factores potencialmente importantes, como el papel de los padres.

A pesar de estas limitaciones, este estudio es, hasta donde saben los autores, la primera revisión internacional de factores clínicos y sociales asociados con la hospitalización involuntaria de niños y adolescentes. Para adultos, el compromiso en los servicios de crisis y las directivas anticipadas pueden ayudar a reducir la tasa de hospitalizaciones involuntarias,^67–70 pero se necesita más investigación para entender qué intervenciones funcionarían mejor para los jóvenes, con consideración específica a los factores socioeconómicos, raciales y étnicos. Este trabajo debe hacerse junto con la investigación prospectiva sobre factores asociados con la hospitalización involuntaria entre niños y adolescentes, y cómo estos podrían cambiar a medida que los jóvenes se hacen adultos; así como investigación cualitativa sobre las experiencias de hospitalización involuntaria en niños, adolescentes, sus padres o tutores, y los profesionales que toman las decisiones de hospitalización.

Los autores esperan que una mayor comprensión de los factores asociados con la hospitalización psiquiátrica involuntaria de niños, niñas y adolescentes contribuya a la creación de caminos más equitativos hacia el tratamiento psiquiátrico para pacientes de todas las edades y, en última instancia, una reducción de desigualdades de larga data en la atención de la salud.

Este estudio de metaanálisis, revisión sistemática y síntesis narrativa reúne la evidencia disponible sobre factores clínicos y sociales asociados con la internación psiquiátrica involuntaria de niños y adolescentes.

Los autores sugieren que el mayor número de  hospitalizaciones psiquiátricas involuntarias en ciertos grupos podría comenzar en la infancia, lo que podría llevar potencialmente a establecer un ciclo de desigualdad que continúa hasta la edad adulta.

Serán necesarias más investigaciones sobre los factores sistémicos que subyacen a estas desigualdades en la atención de la salud, con especial énfasis en las barreras para acceder a servicios psiquiátricos menos coercitivos.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol}

Esta revisión se registró prospectivamente en PROSPERO, CRD42020099892.

Papel de la fuente de financiación:  El financiador no participó en el diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis de datos, la interpretación de datos o la redacción del informe.