Etiología

El trauma sigue siendo el escenario más común para el SCA y las fracturas son el principal factor de riesgo individual. Sin embargo, es importante tener en cuenta que otras etiologías pueden causar SCA.

Por definición, el síndrome compartimental surge de un aumento en la presión compartimental que supera la presión diastólica (a diferencia de la presión sistólica para la cual nos aventuraríamos en el ámbito de la isquemia de las extremidades). Esto puede deberse a un mayor volumen dentro de un compartimento o a un tamaño reducido de un compartimento.

Una presión intracompartimental (PIC) mayor que la presión diastólica inicia un efecto de bola de nieve potencialmente devastador de reducción del flujo capilar y linfático, el flujo venoso de salida y el flujo de entrada arterial. Esto conduce a un compromiso isquémico que posteriormente genera más edema todo en un compartimento no distensible.

Con esto en mente, se debe considerar el SCA en pacientes que experimentan quemaduras circunferenciales, mordeduras de serpiente, anticoagulación crónica, rabdomiolisis y uso de drogas intravenosas (IVDU). Sin embargo, esta no es una lista exhaustiva.

El síndrome compartimental agudo se asocia comúnmente con una fractura (hasta en un 75 %) y el 69 % de los casos son secundarios a una lesión traumática. La prevalencia favorece las fracturas de las extremidades inferiores con aproximadamente el 40% de los SCA con una fractura tibial asociada. Aunque las fracturas de tibia demuestran una asociación significativa (valor predictivo positivo ~ 11%), esto difícilmente excluye otras áreas, como las extremidades superiores, los pies e incluso la columna lumbar. De hecho, las fracturas de antebrazo contribuyeron al 18 % de la población que finalmente recibió un diagnóstico de SCA.

Resumen

• El trauma es el escenario más común para SCA, pero esto no es exclusivo.
   
• Cualquier causa que pueda aumentar la presión del compartimiento puede provocar SCA.
   
• Etiología general del aumento de la presión compartimental: hemorragia/extravasación, inflamación/infección, cuerpo extraño.
   
• Presión compartimental > presión diastólica = flujo capilar, linfático y venoso reducido = compromiso arterial = isquemia tisular.

Evaluación

Una vez que se sospecha de SCA, se necesita un examen físico completo. El síndrome compartimental es un diagnóstico clínico en el servicio de urgencias. Si está preocupado por un SCA basado en la historia o el examen, se recomienda la consulta con una cirugía ortopédica. Además, las presiones de los compartimentos se pueden obtener si corresponde. El dolor con estiramiento pasivo del compartimento aislado se considera el hallazgo más sensible del examen físico y debe ser seguido de inmediato por una interconsulta quirúrgica.

Las presiones de los compartimentos se pueden medir directamente con kits disponibles en el mercado y pueden proporcionar información de diagnóstico importante. Sin embargo, la utilidad de estas presiones es discutible. Las presiones normales del compartimiento son < 10 mmHg. Tradicionalmente, una presión absoluta > 30 mmHg conducía a una fasciotomía. Sin embargo, esto pasa por alto la extremadamente variada tolerancia específica del paciente a las presiones compartimentales, los contextos clínicos sistémicos (es decir, la hipotensión) u otras variaciones cardiovasculares/de perfusión específicas del paciente que confunden.

Más recientemente, las presiones delta se han utilizado como un medio para explicar esto en la decisión de realizar una fasciotomía. Las presiones delta se calculan restando la presión absoluta del compartimento de la presión arterial diastólica.

Presión Delta = [PA diastólica] – [Presión Compartimental Absoluta] [4]

McQueen et al. intentaron proporcionar más claridad en la utilidad de las presiones delta. Propusieron un período de monitorización de 24 horas con un umbral para la fasciotomía de >2 horas sostenidas de <30 mmHg de presión delta. Finalmente, el estudio incluyó a 116 personas con fracturas tibiales; solo 3 de los cuales recibieron fasciotomías en base a este criterio. Según se informa, no hubo sobretratamientos (fasciotomías innecesarias), no se pasaron por alto diagnósticos de SCA ni se observaron secuelas en el seguimiento de 15 meses.

Resumen

• El dolor con estiramiento pasivo es más sensible, pero difícil de diferenciar del dolor secundario a un traumatismo primario.
   
• Presiones del compartimiento:
  <10 mmHg normales
  Presión absoluta >30 mmHg preocupante para SCA, pero no absoluta en los criterios diagnósticos.
  Las presiones delta pueden proporcionar una mejor indicación de la necesidad de una fasciotomía.

¿Por qué lo pasamos por alto? / ¿Cómo mejoramos?

El SCA se menciona con frecuencia en las discusiones iniciales. De hecho, muchos lo recordarán como un punto de enseñanza destacado repetidamente en nuestras conferencias de la escuela de medicina. Entonces, ¿por qué es un diagnóstico tan fácil de pasar por alto?

Para empezar, el diagnóstico es bastante poco común con una incidencia de 1 a 7,9 por 100 000 habitantes por año. Los dinamismos de tales casos establecidos dentro de los límites de un departamento de emergencias ocupado y la falta de herramientas estandarizadas de evaluación de detección inicial tienden a llevar a los proveedores de emergencias al fracaso. Comprender algunas de estas trampas podría ayudar al proveedor a evitarlas.

Carga ambiental/cognitiva

Volvamos a nuestro caso inicial. Un factor que contribuye al diagnóstico perdido es nuestro entorno y la carga cognitiva. En raras ocasiones, el entorno del servicio de urgencias puede considerarse una ventaja en la atención al paciente. Para patologías tan insidiosas como el SCA, este entorno crea un importante punto ciego clínico. Los ciclos de caos vertiginoso intercalados por una calma tensa rara vez tienen en cuenta las necesidades de nuestros pacientes. Su disposición es clara e inevitable. Los cinco a seis minutos que le puede llevar al proveedor del servicio de urgencias reevaluar completamente al paciente alejarán al proveedor de otro paciente sin una disposición clara. En un departamento abarrotado, es fácil entender por qué se priorizaría otra disposición. No es una excusa, pero más que una explicación, esta situación resalta que incluso desde la perspectiva del flujo de trabajo,

¿Cómo mejoramos?

El SCA es un diagnóstico dinámico. A pesar de un servicioo de Emergencias ocupado y muchos pacientes, se necesitan reevaluaciones frecuentes para hacer este diagnóstico completo.

Sesgo de anclaje

Nuevamente haciendo referencia a nuestro caso, como residente experimentado, vuelve a evaluar a nuestro paciente y descubre que, de hecho, tiene mucho dolor. Es difícil argumentar que esto es fuera de lo común, ya que este paciente sufrió una fractura de fémur. Además, después de revisar los registros médicos disponibles, el proveedor observa que el paciente está tomando suboxone y tiene un fuerte historial de abuso de opiáceos, lo que complica aún más el manejo del dolor del paciente. El dolor sigue siendo ubicuamente la primera de las P que se citan con frecuencia para el SCA.

El dolor con el estiramiento pasivo debe aumentar la sospecha.

Sin embargo, el aislamiento del compartimento afectado (aunque no en nuestro caso concreto), especialmente en los compartimentos más pequeños de manos y pies, puede resultar difícil. Además, como se esperaba, el dolor en sí mismo no es confiable como herramienta de diagnóstico con sensibilidades que van del 13 % al 54 %. De hecho, los hallazgos clínicos en general tienen sensibilidades que van del 13 al 64 % en comparación con la monitorización de la PIC en un 94 %.

Si un proveedor se basara en una mayor tolerancia a los opioides o una menor tolerancia al dolor como la causa de la creciente necesidad de analgésicos por parte del paciente, esto podría crear el sesgo cognitivo que conduciría al diagnóstico correcto de SCA y, posteriormente, a un retraso en este cuidado del paciente.

¿Cómo mejoramos?

• Control temprano y agresivo del dolor.
   
• Establecer un examen físico de referencia confiable después de lograr el control del dolor.
   
• Vuelva a evaluar su diagnóstico diferencial para la etiología del dolor.

El paciente intubado

Obviamente, el caso se vuelve aún más sesgado y problemático cuando los pacientes están intubados y/o en estado crítico. Un traumatismo hipotensor, por definición, disminuirá la presión diastólica, lo que afectaría negativamente el umbral en el que el retorno venoso se ve comprometido y conduce a un SCA. En teoría, la reanimación adecuada debería dejar la hipotensión como una complicación transitoria.

La identificación de todas las lesiones relacionadas con un trauma ayudará a brindar el contexto necesario para considerar el SCA. Si el paciente está intubado, el dolor se convierte en un factor inmedible, eliminando una gran herramienta en la evaluación del SCA por parte de los médicos del servicio de urgencias.

Sin embargo, esto puede superarse con un alto índice de sospecha después de una identificación minuciosa de todas las lesiones, como se destacó anteriormente. Se ha demostrado que la monitorización intracompartimental ayuda en la decisión de realizar una fasciotomía, como lo demuestra una sensibilidad del 94 %.

¿Cómo mejoramos?

• Informe completo de todas las lesiones => realmente destaca la importancia de la encuesta secundaria y terciaria.
   
• Los pacientes intubados presentan desafíos especiales: exámenes poco confiables, hipotensión relativa, paciente incapaz de vocalizar los cambios.
   
• Confíe en la consideración del diagnóstico y la monitorización de la PIC

Incluso a partir de estos ejemplos específicos, una multitud de trampas son evidentes para el médico de Emergencias. Además, la falta de herramientas de detección útiles, los problemas de los sistemas y otros sesgos cognitivos aumentan la complejidad del SCA.

Aunque los consultores pueden decidir el diagnóstico y el manejo definitivos, nuestra vigilancia y defensa son cruciales. El médico de urgencias debe proporcionar un examen de referencia inicial confiable, considerar este diagnóstico, reevaluar el dolor creciente y, lo que es más importante, buscar una defensa y un manejo agresivos del paciente.

Manejo / Complicaciones

El manejo del SCA es menos difícil que el diagnóstico. Como se discutió previamente, las presiones absolutas >30 mmHg pueden ser una indicación para una fasciotomía urgente. Sin embargo, las presiones equívocas pueden proporcionar información de referencia para el equipo de admisión.

Una vez realizado el diagnóstico o ante la alta la sospecha, será necesaria una interconsulta quirúrgica inmediata. Si es posible, coloque la extremidad al nivel del corazón o levemente dependiente. En caso de inmovilización, retire o bivalve inmediatamente el yeso o la férula para descomprimir el compartimiento.

Las complicaciones del SCA incluyen rabdomiólisis, hiperpotasemia y daño renal agudo.

En el contexto de sospecha de SCA, el panel metabólico básico, la creatinina kinasa (CPK), el análisis de orina y el electrocardiograma son apropiados para detectar estas complicaciones. Los compartimentos más grandes (lumbar, extremidades inferiores) contribuirán proporcionalmente más a estas complicaciones al causar grados más altos de rabdomiólisis.

Tener un mayor índice de sospecha en pacientes con enfermedad renal preexistente o antecedentes de insuficiencia renal. Es posible que el control de la producción de orina no sea un beneficio inmediato, pero podría ayudar al equipo de pacientes hospitalizados a controlar el estado de los líquidos.

La reanimación agresiva con líquidos puede ser necesaria por dos razones:

1. El tratamiento de la rabdomiolisis y la subsiguiente lesión renal aguda.
    
2. El aumento de las presiones vasculares compartimentales de pacientes hipotensos para aumentar el umbral de SCA.

Finalmente, trate el dolor con analgésicos opioides y no opioides. Evitar ketorolaco o AINE dado el posible deterioro de la función renal.