La terminología para el SGI ha cambiado a lo largo de los años y puede dar lugar a confusión entre los médicos. Hay 3 términos principales con los que hay que familiarizarse: SGI manifiesto, SGI oculto y SGI oscuro.

El SGI manifiesto se refiere al SGI que es visible por la presencia de sangre roja brillante o de subproductos de descomposición de la sangre en la emesis o las heces.

En contraste con el SGI manifiesto, el SGI oculto se refiere a un análisis de sangre oculta en materia fecal positivo y/o anemia ferropénica, sin evidencia visual de sangre o productos de descomposición de la sangre.

En los casos de SGI oculto (sangre no visible)), se recomienda hacer primero EGD y colonoscopía, para determinar una fuente potencial de sangrado. Si no se identifica en la EGD ni la colonoscopía, y persiste la evidencia de SGI, considerando que la deficiencia de hierro continúa, la prueba de sangre oculta en materia fecal es positiva y/o hay pérdida de sangre visible, se conoce como SGI oscuro.

Aunque los 3 términos se siguen utilizando, el término SGI oscuro ha sido reemplazado en gran medida por el término sangrado del intestino delgado, debido a los avances en la endoscopía, la endoscopía con cápsula de video (ECV) y en las imágenes radiográficas, lo que ha permitido mejorar la identificación del sangrado del intestino delgado, que antes era difícil detectar.

En la actualidad, los términos con los que los médicos deben familiarizarse son SGI manifiesto (visible), SGI oculto (no visible) y sangrado del intestino delgado (evidencia de SGI en curso, sin identificación de la fuente en la EGD y la colonoscopía).

El sangrado del intestino delgado abarca un amplio diagnóstico diferencial. Ante un paciente que presentó sangrado del intestino delgado, es útil considerar las posibles etiologías según la edad y comorbilidades del paciente.

Los diagnósticos a tener en cuenta en pacientes <40 años son la enfermedad inflamatoria intestinal, síndromes de poliposis y divertículo de Meckel. En estos pacientes, las etiologías más frecuentes son las lesiones vasculares, como las angioectasias y las úlceras inducidas por fármacos antiinflamatorios no esteroideos y la enteropatía, que pueden estar presentes en ambos grupos de edad e incluyen las lesiones de Dieulafoy (pequeñas lesiones submucosas) hemorragias arteriales) y lesiones neoplásicas.

Como cualquier sangrado, la evaluación de un supuesto sangrado del intestino delgado comienza con la evaluación de la estabilidad hemodinámica del paciente.

El sangrado del intestino delgado más frecuente se presenta como un sangrado estable, manifiesto u oculto. La presentación inestable es relativamente rara.  Sin embargo, si se sospecha SGI, el paciente debe ser hospitalizado, lo que se hará en unidad de terapia intensiva si hay inestabilidad hemodinámica.

Se suspenderán los anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y antiinflamatorios no esteroideos, siempre que la clínica lo permita. En general, las transfusiones de sangre se realizan con un umbral de hemoglobina objetivo de 7 g/dl. En aquellos con enfermedad de la arteria coronaria, el umbral de hemoglobina es 8 g/dl.

> Hemorragia del intestino delgado oculta o estable. En pacientes seleccionados que presentan sangrado oculto o estable evidente, con resultados negativos de EGD y colonoscopia, es primordial repetir la EGD o la colonoscopia. Esta recomendación ha sido validada por la investigación clínica. La repetición de la endoscopia es especialmente importante en casos de una preparación inadecuada o subóptima, procedimientos o tiempos de retiro cortos, poca tolerancia del paciente al procedimiento o, imposibilidad de visualizar el íleon terminal. Por el contrario, un subgrupo importante de pacientes a considerar para una evaluación temprana del intestino delgado es el de aquellos con dispositivos de asistencia ventricular izquierda, ya que el sangrado del intestino delgado representa hasta el 30% de los episodios de SGI en esta población de pacientes.

> Videocápsula endoscópica (VCE). La VCE es un dispositivo en forma de cápsula, que es tragado por el paciente o colocado endoscópicamente. Después de la ingestión de la cápsula, el paciente usa un conjunto de sensores adheridos al abdomen con almohadillas adhesivas. Después de 8-12 horas de la adquisición de datos, se eliminan los sensores y se revisan las imágenes, utilizando los tiempos de tránsito del intestino delgado para estimar la ubicación de la fuente del sangrado.

Para los casos de sangrado del intestino delgado oculto o manifiesto estable, la VCE surgió como la siguiente prueba recomendada después de la EGD y la colonoscopia de alta calidad. En pacientes con sospecha de sangrado del intestino delgado, las tasas de detección de la VCE van entre el 53% y el 73%. No hay contraindicaciones estrictas para la VCE, pero el principal riesgo está relacionado con la retención de la cápsula.

Los pacientes considerados de mayor riesgo para la retención de la cápsula son aquellos con enfermedad de Crohn, quienes presentan tasas de retención de la cápsula del 3% al 13%. Los factores de riesgo para la retención de la cápsula son los antecedentes de obstrucción del intestino delgado, de operaciones abdominales múltiples con secuelas adherentes y enteritis por radiación. En los pacientes sin factores de riesgo significativos, las tasas de retención de la cápsula son del 1% al 2%. La mayoría de las complicaciones de la retención de la cápsula están limitadas a informes de casos y, rara vez, puede ocurrir obstrucción o perforación intestinal.

Es importante tener en cuenta que la resonancia magnética está contraindicada en aquellos con un dispositivo de cápsula retenido debido al intenso campo magnético que podría provenir de dispositivo, a través del cuerpo del paciente. Como parte del proceso de consentimiento para la VCE, los pacientes debe ser asesorados sobre los riesgos de retención de la cápsula y la necesidad de extracción del dispositivo por medios endoscópico o quirúrgico.

Una opción para evaluar el riesgo de retención de la cápsula es hacer una evaluación (N. de la T: del intestino delgado, para descartar una obstrucción) con la cápsula Patency antes de la VCE. La cápsula Patency tiene las mismas dimensiones que la cápsula de video y consta de una pequeña etiqueta de identificación por radiofrecuencia rodeada de material absorbible de bario, que permite la detección, mediante dicha etiqueta o radiográficamente, ya que la cápsula Patency permanece intacta durante unas 80 horas antes de su disolución.

> Enterografía por tomografía computarizada multifásica. La enterografía con TC multifásica o trifásica utiliza contraste oral e intravenoso para capturar imágenes transversales en la fase arterial y retardada del contraste entérico. Esta tecnología permite la visualización detallada de la pared del intestino delgado y es especialmente útil para detectar las masas y otras lesiones estructurales. Los estudios han encontrado una tasa de detección del 90%al 100 % de masas en el intestino delgado, que pueden pasar desapercibidas en la VCE. Aunque menos invasiva que la VCE, la enterografía con TC puede tener una tasa de detección más baja cuando se utiliza para evaluar el SGI (tasas de detección entre 28% y 35%). Dado que se requiere contraste intravenoso, es posible que no sea una prueba apropiada en pacientes con insuficiencia renal aguda o enfermedad crónica.

> Enteroscopia por pulsión y enteroscopia asistida por balón. Estos estudios permiten visualizar el intestino delgado y tener un papel diagnóstico y potencialmente terapéutico en la evaluación del sangrado del intestino delgado. La enteroscopia de pulsión utiliza un gastroscopio (como un colonoscopio pediátrico) que permite una intubación más profunda del intestino delgado, más allá del ligamento de Treitz. Se usa a menudo después de haber identificado la fuente de la hemorragia en el intestino delgado proximal, mediante la VCE, o un procedimiento de segunda revisión después de un resultado negativo de la EGD. Un estudio comprobó que entre los pacientes que mostraron una EGD negativa en la repetición, el 53% tenía la lesión en un punto al que solo se puede acceder mediante la enteroscopia por pulsión. Esto destaca la utilidad de la enteroscopia por pulsión para como procedimiento para una segunda revisión, en lugar de repetir la EGD.

La enteroscopia asistida por balón es técnicamente más compleja que la endoscopia de empuje pero permite una intubación más profunda del intestino delgado. Puede realizarse de manera anterógrada o retrógrada, para visualizar los dos tercios proximales o el tercio distal del intestino delgado, respectivamente. En general, la VCE o la TC multifásica se realizan antes que la enteroscopia asistida por balón, para localizar el sitio del sangrado, antes de la cirugía, y para determinar el abordaje (anterógrado o retrógrado), ya que esto puede aumentar su rendimiento diagnóstico. Aunque la identificación de las hemorragias varía según el estudio, se estima que las tasas de detección de la enteroscopia con doble balón oscilan entre el 53% y el 80%.

La principal ventaja de la enteroscopia de doble balón es la capacidad de realizar tratamientos y marcar lesiones con tinta de tatuaje para una evaluación futura. Sin embargo, el resangrado de las lesiones vasculares, tales como las angiectasias después de la intervención endoscópica es relativamente común (34% en un metaanálisis de 14 estudios).

Por otra parte, el tratamiento endoscópico de las lesiones vasculares aumenta los niveles de hemoglobina y disminuye la tasa de transfusiones, destacando la utilidad de la intervención. La repetición de la enteroscopia con doble balón no se asocia con mayores tasas de complicaciones, lo que hace segura la repetición del procedimiento. Es importante tener en cuenta que la enteroscopia de doble balón conlleva una tasa más elevada de eventos adversos (0,8%-1% de los casos) que la endoscopia estándar, como la pancreatitis aguda, la perforación y los eventos adversos relacionados con la sedación, ya que el procedimiento lleva más tiempo que la endoscopia estándar.

La enteroscopia de doble balón a menudo ser realizada en pacientes con un dispositivo de asistencia del ventrículo izquierdo que experimentan SGI del intestino delgado, por angiectasias. Sin embargo, un estudio reciente con 42 pacientes no informó diferencia significativa en el número de transfusiones de glóbulos rojos mensuales o de la mortalidad global con el tratamiento endoscópico de las lesiones sangrantes identificadas por la enteroscopia de balón comparada con la terapia conservadora con reemplazo de hierro y transfusiones de sangre.

> Sangrado profuso del intestino delgado

Después de la estabilización del paciente comienza la evaluación del sangrado rápido del intestino delgado, considerando las siguientes opciones: angiografía con TC, angiografía convencional, cápsula endoscópica en el paciente hospitalizado o, escaneo con glóbulos rojos marcados.

> Angiografía por tomografía computarizada (TC) y angiografía convencional. La angiografía con TC es un método ampliamente disponible que implica la administración de sustancia de contraste intravenosa cronometrada, para visualizar la extravasación de material de contraste en la luz GI. En el SGI intenso, la angiografía con TC tiene una sensibilidad excelente (89% en un metaanálisis). La angiografía con TC es solo una modalidad diagnóstica, y si el resultado es positivo, la recomendación es seguir con la angiografía convencional con embolización. Si el resultado de la angiografía con TC es negativo, es probable que el sangrado no sea lo suficientemente rápido (<0,2 ml/min) como para ser hallado e intervenido por la angiografía convencional.

> Videocápsula endoscópica para pacientes hospitalizados. Aunque el uso precoz de la VCE en pacientes hospitalizados está evolucionando y limitado a centros especializados, los últimos estudios son prometedores para esta modalidad diagnóstica. El uso temprano de la cápsula endoscópica después del ingreso al hospital puede conducir a una mejor localización de la fuente hemorrágica (estudio de VCE precoz vs. atención estándar mostró 64% y 31%, respectivamente). Si se descubre un SGI profuso en el intestino delgado, una opción terapéutica es la angiografía convencional o la enteroscopia de doble balón.

> Escaneo con glóbulos rojos marcados con Tc-99m. Esta es otra opción para localizar el SGI rápido, mediante la cual se pueden detectar sangrados tan escasos como 0,2 ml/min, lo que brinda una sensibilidad levemente mayor en comparación con la angiografía con TC. Sin embargo, la localización del sangrado puede ser difícil y la angiografía con TC probablemente es superior en este sentido. En consecuencia, la angiografía con TC suele considerarse de primera línea en casos del presunto sangrado profuso del intestino delgado.

Una consideración especial es el uso de una exploración con Tc-99m para evaluar la presencia de un divertículo de Meckel, ya que en esta condición, la mucosa gástrica ectópica secreta el radiotrazador y permite la identificación no invasiva de la condición. Por otra parte, la angiografía con TC expone al paciente a un medio de contraste intravenoso mientras que la gammagrafía de glóbulos rojos marcados con Tc-99m puede ser una opción mejor para pacientes con enfermedad renal aguda o crónica. Si esta modalidad diagnóstica localiza sangrado profuso, una opción terapéutica es la angiografía convencional o la endoscopia de doble balón e.

El manejo del SGI del intestino delgado comienza por determinar el estado hemodinámico del paciente y el nivel de atención apropiado. Los pacientes con sangrado rápido del intestino delgado a menudo requieren cuidados intensivos y se deben considerar los exámenes cuyos resultados se obtienen en un lapso corto, como la angiografía con TC. Por el contrario, el sangrado en el intestino delgado oculto o estable evidente en pacientes hemodinámicamente estables puede ser manejado en el ámbito ambulatorio.

En esta población de pacientes, si la EGD inicial y la colonoscopia son insignificantes pero subóptimas, se debe repetir la EGD. Si en la repetición de la EGD no se identifica hemorragia, se debe considerar la endoscopia superior extendida y/o la colonoscopia. Una vez que en el intestino delgado se identifica una fuente de sangrado, se debe determinar su ubicación (proximal o distal) y tomar la decisión de proceder a la enteroscopia por pulsión o a la enteroscopia asistida por balón, anterógrada o retrógrada.

Si en la evaluación inicial no se identifica el origen del sangrado del intestino delgado y se sospecha un sangrado continuo, se debe considerar otra modalidad diagnóstica aún no usada (VCE vs. angiografía con TC). Es importante tener en cuenta que el rendimiento de estas pruebas será significativamente mayor aquellos con SGI manifiesta. Si la evaluación inicial del intestino delgado es normal y el paciente permanece hemodinámicamente estable, sin SGI manifiesto, se puede hacer un seguimiento estrecho con monitoreo de laboratorio. Rara vez el SGI es secundario a un divertículo de Meckel, observado mayormente en adultos jóvenes (<30 años) con evidencia de SGI manifiesto.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti