El cáncer de pulmón es la causa más común de muerte por cáncer, con un estimado de 1.600.000 muertes a nivel mundial, y 66.020 ocurriendo en los EEUU, en 2018 ^[1]. Mientras que es responsable por el 14% de todos los cánceres diagnosticados, el cáncer de pulmón causa el 25% de todas las muertes por cáncer, tantas como las debidas al cáncer de mama, colorrectal, páncreas y próstata, combinados ^[1].

La tasa relativa de sobrevida a 5 años actual es del 19% para todos los estadios ^[2]. Con estadísticas tan sombrías, es fundamental que todos los pacientes con cáncer obtengan el máximo beneficio de sobrevida que se pueda lograr con las capacidades existentes.

La atención multidisciplinaria, centrada en el paciente, basada en evidencia, es reconocida como un modelo efectivo para mejorar la calidad y los resultados en el cáncer.

Eso es particularmente relevante en el cáncer de pulmón, que tiene tasas altas de incidencia y mortalidad, es diagnosticado a una edad y estadio avanzados, y que requiere frecuentemente una combinación variable de modalidades multidisciplinarias de tratamiento.

La conferencia multidisciplinaria (CMD) es un foro en donde profesionales de diferentes especialidades se reúnen para revisar y discutir los resultados del diagnóstico y la estadificación, formular y comparar opciones de tratamiento, elegir la mejor opción para el paciente en cuestión (preferentemente por consenso), y recomendar planes de atención.

Mientras que algunos estudios mostraron un impacto positivo en la sobrevida del paciente ^[3,4], y cumplimiento de las guías de práctica clínica (GPC) ^[5-7], otros mostraron evidencia marginal, o ninguna, de un efecto positivo sobre la calidad de la atención y la sobrevida ^[8,9].

Este estudió apuntó a evaluar el impacto de una CMD torácica (CMD-T) sobre la calidad de la atención y resultados de sobrevida, e identificar que subgrupo de pacientes con cáncer de pulmón se benefició más con la discusión en el CMD-T.

Todos los pacientes con diagnóstico histológico confirmado de cáncer de pulmón (International Classification of Disease, 10th Revision, código C34.0-9 “cáncer de pulmón”), entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2016, en cualquier estadio de la enfermedad, tratados en el centro de cáncer en donde se desempeñan los autores, fueron identificados del sistema de registro de cáncer y elegidos para este estudio. El Roswell Park Comprehensive Cancer Center Institutional Review Board aprobó el protocolo, con una dispensa para el consentimiento del paciente.

Los datos del estudio fueron obtenidos electrónicamente de las bases de datos del registro de cáncer y de los registros médicos electrónicos (RME), y fueron almacenados en REDCap (Research Electronic Data Capture; Vanderbilt University, Nashville, TN), que es una base de datos de captura de datos electrónicos.

Para cada paciente, los datos extraídos del registro de cáncer incluyeron: edad al momento del diagnóstico, sexo, raza, diagnóstico histológico, tipo de tratamiento, estadio al momento del diagnóstico, estatus de la enfermedad, y estatus de vida. Los detalles adicionales de los pacientes, tales como comorbilidades, estatus de fumador, plan inicial de tratamiento, y discusión y plan de atención recomendado por la CMD-T, fueron obtenidos de los RME hospitalarios.

Los pacientes presentados en la CMD-T fueron identificados de la base de datos de derivaciones de la CMD-T, y de las notas clínicas en los RME. Cada caso discutido en la CMD-T durante ese intervalo de tiempo fue documentado prospectivamente en el RME del Roswell Park, incluyendo la fecha de presentación, médico derivador, resumen del caso, puntos salientes de la discusión del caso, y recomendaciones finales de la CMD.

Un grupo control de pacientes con cáncer de pulmón, que fueron diagnosticados y tratados durante el mismo período de tiempo, pero que no fueron derivados a la CMD-T (grupo no-CMD-T), fue identificado basado en un emparejamiento 1:1 con el grupo CMD, sobre la base de un puntaje de propensión confeccionado usando diferentes características de los pacientes y del tumor. Eso fue realizado en un intento por estudiar los beneficios de la discusión en la CMD sobre los resultados clínicos.

Se evaluaron las asociaciones de la presentación en la CMD con cambios en el plan de tratamiento, cumplimiento de las guías de la NCCN (National Comprehensive Cancer Network), y resultados de la sobrevida general y específica para el cáncer.

El análisis emparejado por puntaje de propensión fue utilizado para balancear las cohortes CMD y no-CMD, para reducir los efectos de los factores de confusión, minimizar el sesgo de selección, y dar cuenta de la diferencia en las características basales observadas en el paciente y la enfermedad.

Los puntajes de propensión fueron creados a partir del estadio, grado, edad (≤ 68 vs > 68), número de comorbilidades (≤ 2 vs > 2), sexo, raza, estatus de fumador, tamaño del tumor, y la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Las variables demográficas, características del cáncer, cumplimiento con las GPC de la NCCN, y cambio de los planes iniciales de tratamiento por la CMD, fueron resumidos para los grupos CMD y no-CMD, utilizando medias, conteos y porcentajes. Las comparaciones se efectuaron con la prueba exacta de Fisher.

La sobrevida para cada paciente individual fue calculada desde la fecha del diagnóstico a la de muerte, para los pacientes que fallecieron, o hasta la fecha del último contacto, para aquellos que permanecieron vivos o que se perdieron durante el seguimiento alejado.

Los resultados de sobrevida general y específica para el cáncer, a 3 años, fueron resumidos para las cohortes CMD y no-CMD utilizando los métodos estándar de Kaplan-Meier, realizando las comparaciones mediante la prueba estratificada log-rank. Un valor de P menor de 0,05 denotó significación estadística. Los análisis estadísticos fueron efectuados usando el programa SAS 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC).

De 4510 pacientes con cáncer de pulmón registrados durante el período del estudio, 922 (20%) fueron derivados a la CMD-T. La causa más común para la presentación fue la planificación del tratamiento, tal como quimioterapia neoadyuvante versus adyuvante, y resección quirúrgica sublobar versus radioterapia corporal esterotáxica (RCE) para pacientes con estadio temprano con reserva pulmonar limitada.

Otras razones para la presentación incluyeron: incertidumbre diagnóstica, estadificación controversial (por ej., estadio I sincrónico vs estadio IV), y posible terapia por fuera de las GPC estándar, tal como una operación de salvataje después de quimioterapia/inmunoterapia.

Los datos analizados incluyeron 300 pacientes con cáncer de pulmón discutidos en la CMD-T, y 300 pacientes con cáncer de pulmón, bien emparejados, que no fueron discutidos.

De manera general, 123 de los 300 planes de tratamiento pre-CMD (41%) fueron cambiados después de la discusión en la CMD. La diferencia en el cambio del plan de tratamiento a través de los estadios no fue estadísticamente significativa (P = 0,17).

De los 123 pacientes cuyos planes previos de tratamiento fueron cambiados por la CMD, 13 (10,6%) no tenían un plan específico de tratamiento antes de la CMD. Es interesante señalar que los tipos de cambios recomendados por la CMD incluyeron la combinación de resección quirúrgica y RCE para pacientes con tumores primarios sincrónicos y reserva pulmonar limitada.

Además, los cambios de tratamiento de la CMD incluyeron recomendaciones para la resección quirúrgica para pacientes con enfermedad de los ganglios linfáticos mediastinales voluminosos (N2, e incluso algunos casos N3), que respondieron considerablemente a la quimioinmunoterapia. En la siguiente tabla se registran los cambios del plan de tratamiento en los 123 pacientes mencionados:

Los resultados de las tasas de cumplimiento con las guías de la NCCN mostraron que el grupo CMD tuvo una mejora estadísticamente significativa en la sobrevida en comparación con el grupo no-CMD.

La atención multidisciplinaria para el cáncer de pulmón es crucial para la optimización de los resultados en los pacientes.

Las CMD permiten que la experiencia de varios especialistas influencie la atención individual del paciente de una manera eficiente. La CMD-T en el centro donde trabajan los autores tiene lugar una vez a la semana durante 1 hora. Eso limita la cantidad de pacientes que pueden ser presentados a 6-10, basado en su complejidad.

Los participantes incluyen cirujanos torácicos, oncólogos médicos y radioterapeutas, neumonólogos, radiólogos, patólogos, investigadores clínicos, y profesionales en formación. Múltiples horarios conflictivos y demandas de tiempo dificultan tener reuniones más largas o más frecuentes, por lo que sólo el 20% de los pacientes con cáncer de pulmón vistos en la institución durante el período del estudio, fue derivado para su discusión a la CMD.

LA CMD de ese centro asistencial es conducida por un cirujano, y casi todos los pacientes presentados son derivados por cirujanos torácicos, aunque cualquier médico asistencial de la institución puede derivar pacientes para su discusión. La selección de los pacientes para su presentación se basa en la determinación del médico tratante de que el aporte multidisciplinario puede ser valioso para confirmar el diagnóstico o recomendar una terapia.

Para seleccionar el grupo de comparación que permitió estudiar el impacto de la discusión en la CMD sobre los resultados, el emparejamiento de los pacientes se basó en un puntaje de propensión. Se utilizaron las variables de pronóstico conocidas del cáncer de pulmón para crear ese puntaje de propensión. El umbral de edad seleccionado de 68 años fue simplemente la mediana de la edad a través de toda la cohorte. Este estudio mostró el beneficio de la CMD-T en 3 formas significativas:

> Cambio en el plan de tratamiento

Se consideró que la discusión en la CMD tuvo un impacto sobre el plan de atención del paciente si hubo cambio en alguno de los siguientes: diagnóstico histológico, estadio de la enfermedad, investigaciones adicionales, intención o modalidad de tratamiento, tipo de terapia sistémica, detalles del procedimiento quirúrgico, técnica de la radioterapia, o un cambio en la secuencia de la terapia multimodal. La tasa de 41% de cambio de plan de tratamiento en este estudio entró dentro de las tasas reportadas (9%-58%) a través de los tipos de cáncer ^[10-12].

Este estudio observó que una razón común para la derivación de pacientes a una CMD fue la incertidumbre sobre el plan terapéutico por parte del médico tratante. La discusión en la CMD frecuentemente facilita la toma de decisión quirúrgica, tal como los abordajes híbridos (cirugía más RCE), en pacientes con reserva pulmonar limitada, el uso de técnicas arterioplásticas/broncoplásticas pulmonares, y la resección en pacientes seleccionados con enfermedad N3 después de una respuesta favorable a la quimioinmunoterapia.

> Cumplimiento del plan de atención con las pautas de la NCCN

La discusión de los pacientes en la CMD aumentó la tasa de cumplimiento con las guías de la NCCN sobre sus planes de tratamiento. No obstante, aún se pudo identificar pacientes que merecían una terapia más agresiva por fuera de las pautas de la NCCN, tal como el uso selectivo de cirugía después de una disminución exitosa del estadio de una enfermedad N3 usando quimioinmunoterapia.

La recepción de pruebas o tratamientos que cumplen con las pautas para la etapa de la enfermedad de un paciente, se usa a menudo como una medida sustituta de la calidad de la atención ^[13]. Cuando los planes de atención concuerdan con las GPC de alta calidad, mejoran la consistencia del tratamiento, la calidad de la atención, y los resultados ^[14].

> Resultados de sobrevida

El impacto de la discusión en la CMD sobre la sobrevida de los pacientes fue bastante llamativo. De hecho, un número cada vez mayor de estudios informa hallazgos similares ^[3,4]. No obstante, hay estudios que han reportado una ausencia de esas asociaciones ^[8]. Los resultados de este trabajo mostraron que los pacientes con enfermedad en estadio avanzado fueron los que más se beneficiaron con la revisión de la CMD. Eso puede deberse a que esos pacientes requieren más frecuentemente una terapia multimodal.

Las discusiones en la CMD resultaron a menudo en la consideración de elecciones terapéuticas adicionales, incluyendo resecciones quirúrgicas selectivas para un intento curativo en la enfermedad en estadio III o IV. Sin embargo, los autores no tienen una evidencia clara para esa hipótesis. Los esfuerzos futuros de investigación se enfocarán en caracterizar aún más qué fue lo que produjo específicamente ese resultado mejorado.

Si hay un marcado beneficio derivado de la revisión de la CMD ¿cómo se puede atender a más pacientes? Sólo el 20% de los pacientes con cáncer fueron enviados a la CMD-T. El incremento de la eficiencia en la presentación de casos en la CMD podría probablemente  aumentar la cantidad de pacientes que pueden ser discutidos. Además, el uso de una CMD virtual para discutir asincrónicamente más pacientes podría extender ese beneficio a una mayor cantidad de pacientes.

> Limitaciones

Como un estudio retrospectivo de un solo centro de cáncer designado por el National Cancer Institute, es posible que esos hallazgos no sean aplicables a otros entornos. Factores intrínsecos relacionados con la configuración de la CMD-T en la institución de los autores, su población de pacientes, y el sesgo institucional, pueden hacer difícil la generalización a otras instituciones, tales como los hospitales basados en comunidad.

Los autores no tuvieron la información suficiente para controlar el estado de rendimiento al hacer coincidir sus cohortes. No pudieron evaluar la tasa de implementación real de las recomendaciones específicas de la CMD, pero planean hacerlo en un próximo estudio prospectivo.

Los hallazgos de este estudio concuerdan con la hipótesis de que la intervención de la CMD lleva a una mejor calidad de la atención y mejora de la sobrevida.

También sugieren que los pacientes con cáncer avanzado de pulmón, y aquellos con gran complejidad (necesidad de tratamiento multimodal), son los que más se beneficiaron con la intervención de la CMD-T.

La investigación futura apuntará a identificar los mecanismos de apoyo de la CMD-T que resultan en mejores resultados. También han planeado explorar el uso de la tecnología de la información para mejorar la eficiencia del proceso de la CMD y, por lo tanto, hacerla disponible para más pacientes.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi