Hay 5 manifestaciones cutáneas principales de la infección COVID-19 en los adultos. Se estima que la prevalencia de las manifestaciones cutáneas es 0,4% y 20 %.

Las 3 presentaciones cutáneas principales son similares a las que puede verse en otras infecciones virales sistémicas, erupción maculopapular (similar a la del sarampión), vesicular (ampollas parecidas a la varicela) y urticaria (ronchas).

Estas erupciones ocurren al mismo tiempo que los síntomas virales y generalmente se asocian con síntomas leves a moderados de COVID-19. Los “dedos de los pies de COVID'” son una manifestación tardía de una infección por SARSCoV-2, habitualmente muy leve (también pueden ser asintomática) y presentarse con lesiones similares a los sabañones en los dedos de los pies, manos y codos. Hay eritema violáceo oscuro y ampollas que puede ser asintomáticas; se cree que se debe a microtrombos causados por el virus dentro de las células endoteliales.

La quinta manifestación cutánea es la livedoide/púrpura retiforme que se asocia con enfermedad más graves de COVID-19 (vasculopatía trombótica) y, en general, ocurre al mismo tiempo o más tarde en el curso del COVID-19. No hay un tratamiento específico dirigido a la piel que sea necesario para cualquiera de estas manifestaciones cutáneas.

Varicela-zóster es un virus del herpes que permanece latente en la raíz sensitiva de los ganglios después de una infección primaria de varicela, que más tarde puede reactivarse siguiendo la distribución de un dermatoma, como el herpes zóster.

Antes de la aparición de las lesiones cutáneas puede haber un pródromo de malestar general, cefalea y hormigueo en la piel o, incluso, dolor previo a la aparición de las pequeñas pápulas rojas, ampollas, erosiones "perforadas" y formación de costras . También se pueden ver alteraciones hemorrágicas y pústulas, especialmente en ancianos.

Las lesiones son infecciosas durante 7 a 10 días hasta que haya finalizado la formación de las costras. Los dermatomas más comúnmente afectados son los torácicos y lumbares. La afectación de la rama oftálmica del nervio trigémino (herpes zoster oftálmico) puede provocar daño ocular, con un 50% de aumento del riesgo de tener un accidente cerebrovascular (ACV), especialmente en las 2 primeras semanas, pero el aumento del riesgo parece durar al menos de 3 a 6 meses.

Es incierto si el tratamiento con antivirales reduce el riesgo de ACV, pero sería prudente indicarlos ya que puede reducir la diseminación viral así como la duración y la gravedad de la neuritis y así acelerar la curación, aunque también puede disminuir el riesgo de neuralgia posherpética. Para obtener el mayor beneficio, lo mejor es comenzar la terapia antiviral dentro de las 72 horas del inicio. Tratar durante 7 días con aciclovir 800 mg, 5 veces/día, valaciclovir (3 a 5 veces mayor biodisponibilidad que el aciclovir) 1.000 mg, 3 veces o , famciclovir (profármaco del penciclovir) 500 mg, 3 veces/día.

La infección bacteriana secundaria de las lesiones cutáneas es común, por lo tanto, el lavado antiséptico temprano puede ayudar a prevenirla, o a tratarla con antibióticos orales antiestafilocócicos. Parafina (50:50 de parafina blanda blanca.parafina líquida) se debe aplicar en la zona de piel afectada, para mantenerla húmeda y protegida de la colonización secundaria.

El zóster diseminado (múltiples lesiones cutáneas generalizadas, distribuidas a distancia del dermatoma principalmente afectado) puede ser un signo de inmunodeficiencia subyacente (malignidades hematológicas y receptores de trasplantes).

Se debe administrar tratamiento antiviral a todos los pacientes inmunocomprometidos con herpes zóster, incluso si se presenta después de 72 horas, generalmente con aciclovir intravenoso.

En el Reino Unido, los >70 años pueden recibir inmunización contra el zoster para tratar de aumentar su inmunidad contra zoster mediada por células. La vacunación de 50 pacientes previene que 1 persona padezca herpes zóster. Se puede administrar glicoproteína E recombinante o atenuada viva. Hay alguna evidencia de que la primera es más eficaz para prevenir la culebrilla y reducir la frecuencia de la neuralgia posherpética en pacientes >60 años, comparada con la vacuna con organismos vivos.

Pueden surgir infecciones cutáneas micobacterianas atípicas, generalmente debidas al contacto directo de la piel con los microorganismos ambientales (agua, suelo, material vegetal y tatuajes) o de peces infectados (pecera tropical/spa de peces o peces de aguas abiertas). Las lesiones suelen ser solitarias, pero pueden ser múltiples, dependiendo de la exposición y las especies de micobacterias que causan la infección.

En los pacientes inmunocomprometidos, las lesiones cutáneas pueden estar diseminadas. Las lesiones tienden a comenzar como pequeñas manchas eritematosas/violáceas, pápulas o nódulo que crecen en la piel durante semanas o meses y pueden eliminar pus y ulcerarse. Las lesiones pueden ser sensibles o dolorosas pero también pueden ser asintomáticas.

En el Reino Unido, las especies comunes que causan enfermedades son Mycobacterium marinum (las lesiones suelen ubicarse en la mano dominante y extenderse hasta el brazo, denominada propagación esporotricoide). Las micobacterias atípicas de rápido crecimiento incluyen: M. abscessus, M. chelonae y M. fortuitum.

En general, el diagnóstico se basa en biopsias de piel tomadas de la piel lesionada y procesadas para el estudio histológico y cultivo/antibiograma. Este último, más la reacción en cadena de la polimerasa, ayuda a identificar las especies y así orientar la terapia antimicobacteriana. Generalmente,  se requiere tratamiento durante 4 a 6 meses, o 6 semanas después de la curación clínica. si el tratamiento antimicrobiano se prolonga y no es efectivo o posible, los nódulos pequeños aislados en un sitio susceptible podrían ser extirpados.

La OMS ha incluido recientemente a la sarna como una enfermedad tropical desatendida. La prevalencia es muy variable en todo el mundo (población afectada: 0,2 a 71%). Los brotes pueden ocurrir en viviendas superpobladas, establecimientos de cuidados a largo plazo y prisiones.

La propagación suele ser a través del contacto cercano directo (al menos 20 minutos de contacto de piel con piel) y también, con menor frecuencia, a través del contacto con fómites (los ácaros pueden sobrevivir fuera de su huésped hasta 36 horas). En la sarna clásica, suele haber de 10 a 15 ácaros infestando la piel de un individuo. En la sarna costrosa puede haber millones, lo que lleva a un riesgo mayor de propagación a través de fómites.

Los síntomas como el prurito intenso, principalmente nocturno, comienzan de 3 a 6 semanas después de adquirida la infestación. La clave para el diagnóstico suele ser el antecedente en varios miembros de la familia afectados simultáneamente por prurito.

Clínicamente, el aspecto es muy variable, con pápulas, excoriaciones y posiblemente madrigueras. También en los adultos se ven afectadas las manos, muñecas, y áreas genitales. En los bebés pequeños pueden estar afectadas las axilas y las plantas de los pies. La sarna costrosa se presenta con escamas finas, particularmente sobre las extremidades.

Son importantes las complicaciones infecciosas secundarias con Staphylococcus y Streptococcus, que suelen ser pasadas por alto. Esto puede conducir a impétigo, forunculosis, sepsis e incluso, glomerulonefritis posestreptocócica. Se debe tratar en forma simultánea al paciente y sus contactos personales cercanos con cualquiera de los tópicos con permetrina o ivermectina oral. Se debe aplicar crema de pernetrina al 5% a todos los sitios de la piel desde el cuello hacia abajo en los adultos (incluye el cuero cabelludo en los bebés) y se deja actuar durante 12 horas, para luego repetir a los 7 días (ya que el tratamiento no es ovicida).

Es de gran utilidad la administración de 200 µg/kg de ivermectina oral, en dosis única o repetida a los 7 días (no recomendado en embarazo y niños de menos de 15 kg). El tratamiento de la sarna costrosa implica el uso de 200 µg/kg durante 3 a 7 días consecutivos, según la gravedad. Se debe tratar la infección bacteriana secundaria con antibióticos sistémicos y lavados antisépticos tópicos, para prevenir secuelas a largo plazo.

En general, el prurito tarda 6 semanas en resolverse después del tratamiento exitoso de la sarna, por lo que a los pacientes se les debe prescribir un esteroide tópico y un emoliente para ayudar a suprimir la reacción continua de la piel. Actualmente, la moxidectina se utiliza para tratar la oncocercosis (dosis única de 8 mg) y puede reemplazar a la ivermectina, si los ensayos de fase III muestran que su eficacia en dosis única es superior. Esto sería muy atractivo para su uso en masa, en los programas de erradicación a nivel mundial.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti