El níquel es un metal ubicuo utilizado en joyería y sustancias metálicas por sus propiedades de endurecimiento y su bajo precio. Las estimaciones sugieren que al menos 1,1 millones de niños en los Estados Unidos están sensibilizados al níquel.

La dermatitis de contacto por alergia al níquel (DCA-Ni) es la reacción de hipersensibilidad cutánea de tipo retardado más común en todo el mundo. La incidencia entre los niños evaluados casi se ha cuadruplicado en las últimas 3 décadas.

Las morbilidades asociadas incluyen prurito, malestar, ausencia escolar y reducción de la calidad de vida.

En la edad adulta, los individuos con DCA-Ni pueden tener un eccema de manos incapacitante grave. La tasa creciente de DCA-Ni en niños se ha postulado como resultado de una exposición temprana y frecuente a metales con altas cantidades de liberación de níquel (ej., como ocurre con la perforación de orejas o con productos que se usan a diario en la infancia, como juguetes, hebillas de cinturones y aparatos electrónicos).

Para reducir la exposición a fuentes de metales con alta liberación de níquel por contacto directo y prolongado con la piel humana, Dinamarca y la Unión Europea legislaron una directiva hace varias décadas con el objetivo de reducir la liberación de un alto contenido de níquel y la incidencia de DCA-Ni.

Desde entonces, ha habido una reducción de la incidencia de DCA-Ni en estudios poblacionales de adultos y estudios de niños y adultos jóvenes a los que se les realizan pruebas de dermatitis de contacto alérgica. Estos datos apuntan a la exposición al níquel como un desencadenante de la DCA-Ni y, además, proporcionan evidencia de que la legislación puede tener un efecto sobre la salud económica y médica de una población.

Esta declaración de política revisa la epidemiología, la historia y la apariencia de la DCA-Ni. Se discuten ejemplos de fuentes de alta liberación de níquel para resaltar lo difícil que es evitar este metal en la vida cotidiana moderna. Se describen las opciones de tratamiento, se presentan estrategias de evitación y se abordan las intervenciones epidemiológicas a largo plazo.

Se revisa además la defensa de un uso más inteligente del níquel. La Academia Americana de Pediatría respalda la legislación estadounidense que promueve los estándares de seguridad (según el modelo de la Unión Europea) que protegen a los niños de la exposición temprana y prolongada de la piel a elementos que liberan níquel.  El objetivo final de este artículo es ayudar a la comunidad pediátrica a desarrollar estrategias de evitación del níquel tanto a nivel individual como global.

> El níquel es un alérgeno cutáneo común

Estimaciones recientes sugieren que 1,1 millones de niños en los Estados Unidos están potencialmente sensibilizados al níquel¹; sin embargo, esto puede ser una gran subestimación dado que la dermatitis de contacto por alergia al níquel (DCA-Ni) se encuentra en aproximadamente una cuarta parte de los niños que se someten a la prueba del parche. El níquel está presente en elementos metálicos que son frecuentes en el entorno infantil, incluyendo aros, relojes, juguetes, cierres de ropa y cinturones. La exposición crónica al níquel aumenta el riesgo de DCA-Ni.

El níquel se ha convertido en la causa metálica de dermatitis alérgica más común y fue nombrado el "alérgeno de contacto del año” en 2008 por la Sociedad Americana de Dermatitis de Contacto. Determinar la presencia de DCA-Ni en aquellos con dermatitis alérgica puede ser difícil y esquivo, siendo la prueba del parche una herramienta crucial utilizada para ayudar a diferenciar la DCA-Ni de otras formas de dermatitis.² El riesgo de DCA-Ni aumenta cuando las orejas están perforadas.³

> Las exposiciones al níquel son frecuentes

El níquel es un metal ubicuo, siendo el quinto elemento más común en el mundo. El uso mundial del níquel en la producción de artículos de metal endurecido ha ido aumentando desde la Segunda Guerra Mundial.⁴ El proceso mediante el cual el uso del níquel cambió de monedas y fines militares a productos de uso diario, tales como ropa y electrónica, fue fuertemente influenciado por el uso de metales en la era posterior a la Segunda Guerra Mundial.

Entre adultos que fueron evaluados en el  Hospital General de Massachusetts desde 1996 a 2006, se halló DCA-Ni en 22,1% de los sujetos de 20 a 40 años pero en solo el 10,1% de los mayores de 60 años, lo que sugiere que la DCA-Ni es un problema de las personas más jóvenes (los criados o los que perforaron sus orejas después de la Segunda Guerra Mundial).⁵ Hoy en día, el níquel sigue siendo un metal de producción líder en elementos personales y hogareños.

Con el tiempo, la DCA-Ni evolucionó de un eccema ocupacional de los trabajadores de electroplacas a una forma común de dermatitis de contacto alérgica (DCA) entre adultos y niños, afectando actualmente al 20% de los estadounidenses.

Históricamente, la DCA-Ni se ha vinculado a una amplia gama de exposiciones, incluyendo tirantes en las décadas de 1950 y 1960; cremalleras, botones, y remaches en la década de 1970; y piercing de oreja en la década de 1980.⁴ El níquel ambiental presente en óxidos y sulfuros no es tan alergénico como el níquel libre presente en accesorios metálicos hallados en la industria.^4,6

> La alergia al níquel tiene sintomatología significativa

Prácticamente cualquier sitio del cuerpo puede verse afectado por la DCA-Ni, pero algunas de las áreas más comúnmente afectadas son los párpados (transferencia de las manos), cara, cuello, muñecas, dedos y manos, zona periumbilical y muslos.⁷

Los síntomas y signos de la DCA-Ni varían desde dermatitis leve con prurito, hasta eritema profundo con supuración y papulación, o hasta una reacción sistémica con hipersensibilidad idiopática generalizada.^6,7

Aunque la DCA-Ni tiene un mecanismo de hipersensibilidad de tipo retardado, los síntomas pueden ocurrir dentro de los primeros 30 minutos de exposición a través una compleja cascada de mediadores inflamatorios generados después de la sensibilización.⁸

> Introducción del níquel en la fabricación de metales

El níquel fue identificado por primera vez como un elemento en 1751 por un químico suizo llamado Axel Cronstedt. En el siglo XIX, el níquel se introdujo en la fabricación de aleaciones metálicas con cobre y zinc. Como aleación, su alto valor está relacionado con muchas de sus cualidades: alta resistencia, larga vida, anticorrosión, resistencia al calor, bajo costo y mínimo mantenimiento.

A mediados de 1.800, las monedas en los Estados Unidos fueron aleadas con cobre. Para finales del 1800, la producción de acero se aceleró por la fuerza de los productos de este material. Durante el siglo XX, el níquel ganó un lugar sólido en la industria como parte de la fabricación de una aleación de acero inoxidable (junto con cromato y hierro).

Hoy, dos tercios de la producción de níquel en el mundo se dedica a la fabricación de acero inoxidable, 20% es para otras aleaciones de acero especializadas (para artículos militares y aeroespaciales), 9% es para enchapado y el resto es para varios usos, incluyendo baterías, monedas y artículos electrónicos.^9,10

> Reportes iniciales de alergia al níquel

Weston y col.¹¹ informaron por primera vez sobre la DCA-Ni en pacientes pediátricos jóvenes en 1.984. Hasta ese momento, no estaba claro si la función inmune cutánea en los bebés era lo suficientemente madura como para montar tales respuestas. Después del reporte de este fenómeno por Weston y col.,¹¹ la mayor atención a las reacciones alérgicas en lactantes y niños pequeños dejaron en claro que la alergia por contacto con níquel puede comenzar en la infancia, con algunos autores indicando un aumento de la incidencia después de los 5 años de edad.^12–16 El lugar del níquel como causa de dermatitis de contacto en pediatría se vio fortalecido por estos primeros informes.

La DCA-Ni puede causar  hipersensibilidad sistémica en los niños, y esto fue aclarado en 2 artículos en 2002. Silverberg y col.¹⁶ reportaron un grupo de 30 niños con características clínicas de DCA-Ni manifestada por dermatitis persistente umbilical o de muñeca. En esa cohorte, todos los niños tenían resultados positivos en las pruebas de parche para níquel; además, el 50% tenía una reacción de hipersensibilidad idiopática, que es una respuesta de hipersensibilidad caracterizada por la presencia de pápulas inflamatorias en las superficies extensoras de las extremidades en sitios no expuestos al níquel.¹⁷

Un artículo similar de Sharma y col.¹⁷ revisó 38 niños con pápulas periumbilicales consistentes con DCA-Ni, todos los cuales demostraron una reacción idiopática.¹⁸ La dermatitis de contacto sistémica se ha definido como "un exantema de DCA generalizado por la administración sistémica de un fármaco, producto químico o alimento con el que el paciente experimentó previamente una DCA".

No se conoce la prevalencia basada en la población general de la hipersensibilidad sistémica al níquel, ni para niños ni para adultos. Resultados de la prueba del parche para níquel fuertemente positivos (≥ 3 pápulas) en estos pacientes sugieren que las reacciones severas se correlacionan con enfermedad sistémica.¹⁷

> Fisiopatología y genética de la sensibilización alérgica al níquel

La alergia por contacto con el níquel es una reacción de hipersensibilidad cutánea de tipo retardado (tipo IV) que se desarrolla a través de un proceso bifásico: una fase de inducción seguida por una fase de elicitación.

En la fase de inducción, hay exposiciones repetidas al níquel libre que están más allá de un umbral mínimo. Durante esta fase inicial, el antígeno es presentado por las células dendríticas de la piel a las células T (células T helper 1 y T helper 17), lo que provoca que la piel desarrolle un conjunto de células T de memoria que reconocen específicamente al níquel.

Durante la fase de elicitación, hay amplificación de la alergia a través de exposiciones repetitivas posteriores que resultan en las manifestaciones de DCA.^4,6,18

La DCA-Ni está influenciada por una combinación de factores ambientales y genéticos, estos últimos siendo más importantes, según los expertos.⁴ Las mutaciones de la filagrina se asocian con un aumento del riesgo de DCA-Ni. Otro determinante genético que puede aumentar el riesgo de DCA-Ni es la expresión del antígeno HLA.^19,20 Las biopelículas estafilocócicas pueden promover el desarrollo de DCA-Ni en el contexto de una dermatitis atópica.²¹

Menné y Holm²² mostraron una tasa de concordancia en gemelos del 29% en pacientes con DCA-Ni, confirmada por una encuesta basada en población. La mitad de los pacientes pediátricos con DCA-Ni grave con reacciones idiopáticas adicionales tenía un padre con DCA-Ni en la cohorte de Silverberg y col.¹⁶, una estadística que es más alta que en la población general.

> Propiedades del producto que contribuyen a la alergenicidad

La cantidad de níquel liberada a la piel por contacto con un objeto metálico (no la presencia de níquel) determina el potencial de causar DCA-Ni. El desarrollo de DCA-Ni por contacto con un objeto con níquel se plantea como un proceso de 3 pasos: “1) el níquel en el material debe estar corroído, 2)  los compuestos de níquel resultantes deben ser solubilizados, y 3) los iones de níquel

debe ser absorbidos por la piel para causar una reacción.”^23,24 Otros factores contribuyentes incluyen el uso de productos bajo oclusión (ej., perforaciones o piercing) o contacto prolongado con la piel tal que el sudor pueda erosionar o liberar el níquel (ej., parte inferior de los muslos contra una silla).

> Aumento de la prevalencia de la alergia al níquel

La prevalencia de la alergia al níquel en América del Norte ha aumentado significativamente desde la década de 1980 tanto en adultos como en niños. Los datos sobre prevalencia en los Estados Unidos derivan de la prueba del parche, es decir, una prueba de alergia epicutánea, que revela la sensibilización por contacto pero no la relevancia de la alergia, los resultados, y/o las discapacidades asociadas.

El Grupo Norteamericano de Dermatitis de Contacto (GNADC) informó que  las tasas de sensibilización al níquel aumentaron constantemente entre 1970 y 2002 del 11% al 16,9% en un grupo mixto de adultos y niños.²⁵

Datos pediátricos específicos de Peltonen²⁶ revelaron una prevalencia de DCA-Ni del 2,5% en 1981, y las series del GNADC de 2001 a 2004 demostraron que un 28,3% de los niños con resultados positivos de la prueba del parche eran alérgicos al níquel, mostrando un aumento aún más sustancial en la niñez que en la edad adulta.²⁷

Una serie reveló que aunque no todos los niños con DCA-Ni tienen  síntomas incapacitantes, para aquellos sometidos a una serie de pruebas de parche, la DCA-Ni representa a un alérgeno relevante común, siendo detectado hasta en un 36,8% de los niños y adolescentes evaluados y teniendo una relevancia del 80,4% (por su identificación como contribuyente a la dermatitis en actividad).²⁸

El cribado poblacional en individuos (incluidos adultos) referido para la prueba del parche destacó el problema generalizado de la DCA-Ni en Estados Unidos. En 1978, un estudio poblacional de 1158 personas identificó un 9% de individuos con DCA-Ni,¹ y aproximadamente 50% de los alérgicos al níquel nunca había buscado atención médica.²⁶

En un meta-análisis reciente de 5  estudios de DCA representando a 1507 pacientes pediátricos, el 22,9% tenía DCA-Ni.²⁹ La estimación actual de DCA-Ni en niños con sospecha de DCA que son testeados con parche es del 28,3% según el GNADC.²⁷

Los datos de Dinamarca son los más reveladores al evaluar las Directivas sobre el Níquel de la Unión Europea (UE) ya que este país las introdujo en 1990, 14 años antes de su adopción expansiva en la UE. Las Directivas sobre el Níquel establecen que "no se permitirá que los artículos de consumo destinados al contacto directo y prolongado con la piel liberen más de 0,5 mcg de níquel/cm²/semana". Esta legislación estaba destinada a reducir la DCA-Ni pero no a eliminar la enfermedad.

La empresa ha sido exitosa en la reducción de la DCA-Ni en mujeres jóvenes con piercings en las orejas testeadas con parche. Un resultado particular ha sido la reducción de la gravedad de la reacción al níquel en la prueba del parche epicutáneo, lo que sugiere menor severidad de la enfermedad. Por otra parte, dado que la venta de artículos cargados de níquel no está penalizada, las ventas de elementos con liberación de níquel persisten en Europa, especialmente en mercados de pulgas al aire libre.^3,30

Antes de la legislación de la UE, el porcentaje de estudiantes universitarias de primer año en Finlandia en 1995 con DCA-Ni fue del 39%, sugiriendo que la tasa puede continuar aumentando aún más en los Estados Unidos si no se promulgan restricciones basadas en la población.^29,31,32

Datos poblacionales sobre la verdadera alergia al níquel en adolescentes derivados de encuestas de Suecia en 2008, 7 años después de la aprobación y puesta en marcha de la legislación de la UE, mostraron que el 14,8% de 6095 adolescentes encuestados creía tener DCA-Ni, con confirmación en el 9,9% de los casos, revelando cómo las directivas sobre el níquel de la UE pueden beneficiar a los adolescentes.³³

Datos de una base danesa de dermatología de contacto pediátrica revelan una reducción en curso de la sensibilización al níquel, con tasas de DCA del 9,7% en los evaluados (252 de 2587) de 2003 a 2011 y del 7% (107 de 1540) de 2012 a 2016 (odds ratio ajustado [ORa], 0,69; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0,55-0,88). El predominio de niñas en el grupo de DCA-Ni persistió en este estudio, como en estudios anteriores.^33,34

> Los piercings y las joyas son fuentes líderes de sensibilización al níquel

Piercings, bisutería, relojes, hebillas de cinturones y sujetadores de ropa (ojales, botones, tachuelas, etc.) son las principales fuentes de sensibilización epicutánea al níquel en países sin legislación de control de la liberación del níquel.⁶

El mismo estudio finlandés de estudiantes universitarias de 1° año en 1995 reveló que el uso de piercings en las alumnas se asoció con una tasa de alergia al níquel del 42%, en comparación con el 14% para las alumnas sin piercings.³¹ Un estudio de 960 niñas de 8 a 15 años de edad con piercings en Suecia (publicado en 1985) reveló que el 13% eran alérgicas al níquel, en comparación con el 1% de las niñas sin piercings.²³

En la prueba del parche para DCA-Ni en niñas en edad escolar de 1999 a 2000, las niñas mayores que tenían piercings antes de que se implementaran las regulaciones danesas fueron 4 a 5 veces más tendientes que aquellas que se habían colocado piercings después de las regulaciones a ser alérgicas al níquel (17,1% vs. 3,9%, respectivamente).

Un estudio noruego de alergia de contacto en niños escolares de 7 a 12 años de edad, publicado en 1994, identificó una tasa de alergia al níquel del 30,8% en niños con piercings, en comparación con el 16,3% en niños sin piercings.^35,36

La alergia al níquel en las niñas con orejas perforadas disminuyó drásticamente en Dinamarca durante las últimas 3 décadas desde la promulgación de la estricta legislación sobre liberación de níquel.¹⁴ Aunque los piercings se han relacionado con sensibilización al níquel, la ocurrencia de DCA-Ni también es común en niños sin piercings; por lo tanto, la reducción de la liberación de níquel se necesita en todos los tipos de bisutería.⁶

Una revisión reciente de datos del GNADC reveló que de 1894 pacientes pediátricos que fueron testeados con parche, el 23,7% tenía dermatitis de contacto por níquel y el 36,4% tenía un patrón de enfermedad cutánea compatible con todo tipo de joyería como fuente de níquel.³⁷

> El alto costo de la alergia al níquel en los Estados Unidos

Las estimaciones de 2004 en los Estados Unidos sugieren que la dermatitis de contacto, que incluye la sensibilización al níquel, representó un costo de atención en salud de $ 1.918 mil millones (incluyendo costos médicos directos y costos de productividad perdida) y afectó a ~72 millones de personas.

Dado que la sensibilización por contacto con níquel se observa en aproximadamente un cuarto de los pacientes, es probable que la alergia al níquel contribuya en gran medida a esta carga.²⁴ Datos recientes de la Academia Americana de Dermatología revelan que la alergia por contacto costó más de $ 1.5 mil millones en 2013.³⁸ Dado que el níquel es el alérgeno número uno a nivel nacional en todos los grupos de edad, la alergia al níquel es costosa.

> Otras fuentes de sensibilización por contacto con níquel

El contacto con productos metálicos de aleación de níquel comunes, como juguetes, puede provocar una liberación de níquel que se deposita  en la piel del niño.^39,40

En un estudio estadounidense reciente de radioespectroscopia de fluorescencia en joyería, 79 de 96 muestras liberaron níquel.⁴¹ En una serie de casos de niños y adolescentes de Brasil, la fuente de exposición al níquel en el contexto de la DCA-Ni incluyó piercings de joyería; apliques de metal en prendas de vestir, accesorios y zapatos; alicates; hojas de afeitar; y cosméticos.¹

Fuentes más recientes de níquel reportadas como causantes de dermatitis incluyen dispositivos tales como fundas metálicas para teléfonos móviles (placa persistente en el hueco de la mejilla), estuches para laptop y fundas para dispositivos de mano (dermatitis de yema del dedo, mano, rodilla y periocular), aplicadores de maquillaje (sitio de aplicación), maquillaje de ojos, collares con placa de identificación y envases de bálsamo labial (dermatitis de labio y perioral).^42-48 La Tabla 1 contiene un breve compendio de artículos de uso diario vinculados a la exposición y alergia al níquel.^4,6

Muchas de estas nuevas fuentes de níquel son más difíciles de diagnosticar porque el sitio de la alergia pueden ser áreas que no estén en contacto directo, por ejemplo, los ojos.⁴³ El tiempo y el tipo de exposiciones al níquel a lo largo de la vida son importantes. Se mostró que la DCA-Ni es mucho menos común cuando se perforaron las orejas después de la colocación de aparatos dentales de metal que cuando la perforación ocurrió antes de dicha exposición.

Entonces, puede producirse menos sensibilización al níquel si la colocación de los aparatos dentales se produce primero y la perforación más tarde.⁴⁴ Este fenómeno puede ser análogo a la tolerancia enteral que se desarrolla para disminuir la alergia al maní y puede ser similar al razonamiento alcanzado por el estudio Aprendizaje Temprano sobre Alergia al Maní.⁴⁹

La DCA-Ni comúnmente se diagnostica en base a la aparición de pápulas y placas persistentes, eritematosas y/o liquenificadas, pruriginosas, que parecen ajustarse al área coincidente con el patrón de exposición del objeto de metal con la piel, por ejemplo, una placa eritematosa circular en la cara extensora de la muñeca en el sitio de exposición a la parte trasera del reloj de pulsera.

La DCA-Ni también puede ser causada por un niño que juega con un objeto que libera níquel y que luego transfiere el níquel a otros sitios.^1,45,46 La DCA-Ni también se ha descripto con esmaltes de uñas contenidos en envases que incluyen perlas de metal de níquel.⁴⁷ Esta erupción pruriginosa es a menudo difusa y puede ocurrir en otras áreas menos comunes, como cuero cabelludo y párpados.

Otros patrones de apariencia relacionados con joyería incluyen una placa sobre la parte superior de la espalda en el sitio del cierre de un collar presionado contra la piel, placas periumbilicales en el sitio de contacto de la piel con la mosca de la hebilla del cinturón o del botón, placas en la parte media de la espalda donde los ganchos del corpiño presionan contra la piel, y placas y/o nódulos en orejas en el sitio de piercing debido a la exposición a un aro con alto contenido de níquel.^16,17,48 Las amalgamas dentales raramente liberan alto níquel, pero todavía pueden causar lesiones orales como reacciones liquenoides orales persistentes cerca de la amalgama, sensación de anestesia, y/o lesiones sistémicas.⁵²

Cuando la fuente de níquel cambia sobre la piel (ej., clavos de silla, hebillas de cinturón y monedas en el bolsillo), la dermatitis de contacto puede ser más papular y/o difusa, haciendo que la fuente sea menos obvia. Además, los pacientes con dermatitis atópica pueden tener actividad de fondo de la enfermedad que evita que los márgenes de la DCA-Ni sean claramente distinguidos.^4,16,17,53

En adultos, el níquel ha sido identificado como un alérgeno de contacto que puede empeorar la psoriasis palmoplantar o del cuero cabelludo.⁵⁴ Pueden ocurrir reacciones idiopáticas o reacciones de hipersensibilidad difusas al níquel.

Estas pueden asociarse con suplementos o complementos dietéticos como fuente de ingesta de níquel,⁵⁵ provocando prurito generalizado y/o  exacerbado en el sitio de exposición cutánea al níquel, o pueden provenir de una reacción de hipersensibilidad idiopática generalizada desencadenada por exposiciones cutáneas en curso (tipo dermatitis de contacto sistémica), que se manifiesta por pápulas, a veces liquenoides (de superficie plana), y placas sobre las superficies extensoras. Las reacciones idiopáticas (también llamadas dermatofítides) son similares a las vistas en algunos pacientes con tiña capitis al iniciar la terapia con griseofulvina oral.^4,6

Amalgamas, tapones y aparatos dentales que contienen o liberan níquel en mayor concentración se asocian con DCA-Ni perioral así como DCA-Ni en sitios excéntricos como orejas, cintura y muñecas. La DCA-Ni puede preceder o ser causada por dispositivos que contienen níquel. Además, dicha DCA-Ni puede asociarse con edema labial y sensación de ardor en la boca.^52,56–58

Aunque la mayoría de las reacciones alérgicas al níquel son de hipersensibilidad retardada tipo IV, han aparecido informes raros en la literatura de individuos con hipersensibilidad sistémica al níquel de tipo I o de tipo inmediato.

Otros tipos de reacciones alérgicas al níquel pueden ocurrir después de la exposición oral al níquel, provocando síntomas leves como brotes de alergia al níquel en sitios previos de eccema, una erupción maculopapular o tipo vasculitis generalizada, o síntomas más graves, que incluyen urticaria, cefalea, malestar, diarrea, fiebre y artralgia.^59,60

Se han realizado pruebas de punción cutánea en raras ocasiones pero esto sigue siendo controvertido.^52,59,60 Aún es más probable, incluso en tales entornos, que la reacción al níquel sea de hipersensibilidad de tipo retardado porque se pueden describir reacciones tan rápidas como de 10 a 30 minutos en las DCA-Ni de este tipo.⁶¹ Los datos sobre estos casos son extremadamente limitados, y no se puede hacer una recomendación hasta que una amplia base de datos de población adicional esté disponible para pruebas.

El GNADC demostró que el 34% de los niños con un resultado de alergia de contacto positivo en las pruebas tenía dermatitis atópica concurrente.⁶² En niños con dermatitis atópica, la DCA-Ni puede desencadenar exacerbaciones severas del prurito.⁶

En el contexto de una dermatitis, la superposición de DCA-Ni se asocia con una dermatitis atópica más extensa y mayor dificultad en el diagnóstico de DCA-Ni.⁷ Debido a que los datos poblaciones basales sobre alergia al níquel no difieren en la prevalencia, la DCA-Ni puede verse solo como un factor agravante u oscurecedor y no necesariamente como causa de enfermedad.

Los objetivos generales del tratamiento médico en la DCA-Ni son los siguientes:

1. identificación y evitación del níquel;

2. tratamiento de la inflamación de la piel; y

3. restauración de la barrera cutánea y protección de la piel.

> Identificación y evitación del níquel

La identificación de las fuentes de níquel requiere investigación de adornos personales, pasatiempos (ej., tocar instrumentos) y trabajos (ej., actividades de ocio y revisión de uso diario de dispositivos). Se debe preguntar a los pacientes sobre prendas o uniformes usados en el trabajo o escuela.

La evitación del níquel puede mejorarse a través de la evaluación del contenido de níquel de los objetos. Utilizando la Tabla 1 como guía, los pediatras pueden hacer a los pacientes preguntas específicas para determinar fuentes de níquel ocultas en sus ocupaciones diarias.

Uno de los sellos distintivos del buen cuidado clínico en la DCA es la educación sobre cómo evitar los productos cargados de alérgenos. Tal es el caso en la DCA-Ni. Se puede aconsejar a los pacientes con DCA-Ni que reconozcan objetos que pueden tener alta liberación de níquel, para testear tales objetos, y para proteger a la piel del contacto directo y prolongado con los mismos.

La Tabla 2 brinda información que se puede utilizar para ayudar a educar a padres e hijos adolescentes sobre la evitación del níquel. En general, perforar con aros sin níquel puede minimizar el riesgo de DCA-Ni, al igual que el uso de níquel de baja liberación, pero este último todavía resulta en algún riesgo de exposición.

Los aros de plata esterlina (que es 92,5% de plata pura), oro amarillo de 18 quilates (que es 75% oro), oro más puro, platino, titanio, y plástico son alternativas que tienen un contenido de níquel bajo o nulo. La plata que no es esterlina, como la alpaca, la plata 800 (80% plata), y la plata alemana (que no contiene plata en absoluto ya que es una aleación de níquel y zinc), no son ideales para el paciente con DCA-Ni.

> Tratamiento de la inflamación de la piel

Los síntomas inflamatorios, que incluyen cambios eccematosos y prurito, son los principales síntomas de inflamación inducidos por la DCA-Ni. No hay una terapia aprobada para la DCA-Ni por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos; sin embargo, la DCA-Ni es una dermatosis que responde a los esteroides, y por lo tanto los corticosteroides tópicos

pueden ser útiles junto con la prevención de la reactivación de la dermatitis evitando las supuestas fuentes de exposición al níquel y con terapias para ayudar a la reducción o eliminación del prurito. Aunque ningún régimen específico de corticosteroides tópicos ha sido respaldado por las organizaciones para la DCA-Ni, la Academia Americana de Pediatría recomienda elegir la clase de corticosteroides en base al sitio de aplicación y la gravedad.

Como en la dermatitis atópica, el uso fuera de etiqueta de los inhibidores tópicos de la calcineurina (ej., pimecrolimus y tacrolimus) puede ser eficaz en los casos de DCA-Ni resistente a esteroides.^63,64 Estas terapias tópicas se utilizan en combinación con la evitación del níquel, que es la piedra angular del tratamiento de la DCA-Ni.

La prevención es primordial porque no hay cura para la DCA-Ni y porque la enfermedad es de por vida.⁶⁵

En casos recalcitrantes o en el contexto de DCA-Ni grave y prurito severo o para aquellos con lesiones generalizadas, el uso de esteroides orales durante varios días con disminución gradual de las dosis, junto con antihistamínicos para el  prurito, puede ayudar en la resolución de los síntomas.⁶⁶

> Restauración de la barrera cutánea y protección de la piel

Se pueden utilizar emolientes para mejorar la barrera cutánea en niños con dermatitis atópica, que también pueden beneficiar a los niños con DCA-Ni y síntomas de dermatitis concurrentes. La protección de la piel se puede lograr a través del bloqueo físico de objetos metálicos con níquel, por ejemplo, estuches de teléfono celular, o mosquetas traseras de botones de pantalones, o reemplazando los botones de metal con botones de plástico. Es posible que la estrategia de utilizar tejidos finos o acomodarse la camisa no sea completamente protectora.^4,53

> Confirmación de la sospecha de DCA-Ni

Cuando aparece un patrón típico de DCA-Ni en la muñeca o la región periumbilical, no se necesitan pruebas de confirmación.^16,17,67 En algunos casos en los que la sospecha es más difícil de confirmar, la prueba del parche, también conocida como prueba epicutánea, es una forma de testeo en la que una versión diluida del alérgeno se coloca en un parche o en un pocillo hipoalergénico (a veces llamado cámara finlandesa) y se aplica en la espalda.

El tiempo de contacto con la piel de la parte superior de la espalda o de la parte superior e interior del brazo es de hasta 48 horas. Después de este período, el parche o cámara se elimina y se leen los resultados de la prueba.

Los parches se leen de nuevo en un punto posterior entre las 72 y 120 horas después de la colocación. La interpretación de los resultados se basa en la aparición de enrojecimiento y/o pápulas y/o placas. Las reacciones papulares (severidad ≥ 3) en el sitio de las pruebas son comunes en la alergia al níquel en los niños, y pueden estar asociadas con hipersensibilidad idiopática sistémica. Si el resultado de la prueba es negativo pero la historia clínica admite una DCA-Ni, debe considerarse una lectura tardía 7 a 10 días después de la aplicación de la prueba del parche.

Hay una serie de 36 parches aprobada por la FDA (Prueba T.R.U.E.; SmartPractice, Phoenix, AZ) que contiene níquel como 200 µg/cm² de sulfato de níquel, lo que corresponde a 160 µg de níquel por parche. En pediatría, a menudo se realizan pruebas de parche personalizadas adaptadas a la historia clínica, y la prueba se realiza con sulfato de níquel hexahidrato al 2,5% en vaselina, como se indica en las series nucleadas de la Sociedad Americana de Dermatitis de Contacto.^4,53

Debe realizarse un screening de alergia de contacto más amplio cuando se sospecha de varios metales como fuente potencial de dermatitis de contacto. Esta detección puede ser lograda usando un panel de prueba de alergia de contacto al metal epicutánea que contiene níquel, oro, titanio, cobre, cobalto, zinc y más de una docena de otros metales.

Aunque los niños con alergia al níquel obvia no suelen necesitar la prueba del parche como confirmación, es posible que necesiten pruebas para otros metales alérgenos cuando se requieren aparatos metálicos para trabajo dental o implantes.^68,69 En particular, el procedimiento de Nuss, que es la colocación de varillas de metal para la reparación del pectus excavatum, se ha asociado con complicaciones en pacientes con alergia al metal, especialmente al níquel.

Las consecuencias incluyen extensa formación de tejido de granulación, edema localizado, dermatitis, linfadenopatía, derrame pleural, e inflamación y/o infección, que pueden requerir la eliminación de las varillas de acero inoxidable en algunos casos.^70,71

Debido a las potenciales consecuencias de la DCA-Ni no diagnosticada en tales pacientes, los cirujanos que realizan el procedimiento a menudo derivan pacientes para la prueba del parche al níquel y otros metales antes del procedimiento.⁷²

Los discos de acero inoxidable proporcionados por el fabricante no son óptimos para el screening de la alergia a metales y la DCA-Ni en este contexto; es más prudente proceder con la prueba del parche usando una serie extendida de metales.⁷³ Las barras de titanio se pueden utilizar de forma segura en pacientes con DCA-Ni si son identificados antes de la cirugía por no tener eventos alérgicos previamente notificados.⁷⁰

> Evitación de la exposición al níquel en la infancia

La DCA-Ni es una amenaza para la salud pública pediátrica que persiste como enfermedad problemática de la piel hasta la edad adulta. La DCA-Ni es la alergia cutánea más común e implica riesgos de por vida que pueden afectar la vida de las personas tanto personal como profesionalmente.⁷⁴

Los artículos en contacto con la piel que contienen níquel incluyen aros, hebillas de cinturón, joyas, cremalleras, broches, ganchos, ojales, elementos de electrónica, monedas, llaves, clips, sillas, tirantes e implantes, entre otros.^{2,24,45,75–77}

Para reducir el riesgo y la gravedad de la DCA-Ni, es crítico evitar el contacto de la piel con el níquel. Según informes europeos, los aros parecen ser la fuente más común de DCA-Ni, lo que proporciona credibilidad para tomar medidas preventivas y económicas. Estados Unidos debería prestar atención al esfuerzo europeo para reducir la liberación de níquel de elementos de contacto comunes en niños a fin de servir y proteger la salud de la población.

Usando la información de la Tabla 2, los padres pueden identificar las fuentes de alta liberación de níquel en las vidas de sus hijos. La compra de artículos sin níquel o con baja emisión de níquel puede guiarse por el uso de la prueba de dimetilglioxima, que muestra un color rosa o rojo ante la exposición a un artículo metálico con liberación de níquel.

Actualmente, debido a la falta de etiquetado sobre bajas emisiones de níquel o artículos de metal sin níquel, los padres pueden proteger a sus hijos de la liberación de níquel de los objetos metálicos usando tales kits de prueba, que se pueden comprar en sitios web médicos (por ejemplo, https: //www.delasco.com/spot-test-for-nickel/ y https://athenaallergy.com/pages/how-to-test-for-nickel-using-nickel-alert-dimethylglyoxime-test).⁷⁸ Sin embargo, sería más ideal que los padres dispongan del etiquetado de artículos con bajas emisiones de níquel o sin níquel.

> Reducción de la exposición dietética al níquel

Las dietas de discontinuación en niños no pueden ser recomendadas por la falta de datos pediátricos adecuados y riesgo de desnutrición con una dieta limitada.^50,79,80 Faltan datos sobre el uso de dietas bajas en níquel en los niños.^51,81,82

> Regulación

La DCA-Ni representa una carga importante y prevenible de salud pública pediátrica. La regulación de la liberación de níquel en materiales que entran en contacto con la piel puede disminuir tanto la alta prevalencia pediátrica como los costos de tratamiento de la enfermedad.

Hay una llamada en los Estados Unidos para tal regulación² dado el alto número de niños afectados por esta enfermedad. La Academia Americana de Dermatología ha aceptado recientemente una propuesta en apoyo a la reducción de la liberación de níquel en la producción.⁸² La adopción de una legislación similar a la de la UE por el Congreso de los Estados Unidos representaría una promesa para la prevención al comenzar a reducir la carga en salud relacionada con el níquel. 

El níquel es ubicuo y la gente se expone al mismo principalmente a través de objetos de metal a lo largo de su vida. Modelos preventivos de exposiciones más seguras, o aquellos menos propensos a desencadenar DCA-Ni, han demostrado ser beneficiosos médica y económicamente en otros países.

La Directiva sobre Níquel de Estados unidos de 1994 (aprobada el 30 de junio de 1994 y en pleno efecto en junio de 2001) reguló el método para medir la liberación de níquel en la piel humana y estableció regulaciones para la liberación permitida de níquel en la piel expuesta a lo largo del tiempo, incluso para relojes, botones, cremalleras y ahora fundas de teléfonos móviles.⁸³

La directiva de la UE nació de un trabajo original de Dinamarca, donde la Directiva sobre Níquel fue diseñada para limitar la liberación máxima de níquel en contacto con piel humana a una cantidad menor de 0,2 μg/cm² por semana para elementos insertados en la piel perforada y no más de 0,5 μg/cm² por semana para productos en contacto prolongado y directo con la piel.^83,84

La norma europea EN 1811: 20111A1: 2015 es un sistema de prueba estandarizado aprobado por la UE para medir la cantidad potencial de liberación de níquel bajo condiciones de contacto directo y prolongado con la piel.

Los elementos, como los que se utilizan para los aros infantiles, no deben liberar más de 0,2 µg/cm² de níquel por semana (según la prueba EN 1811) para evitar que los niños se conviertan en alérgicos al níquel o tengan una reacción de dermatitis si ya son alérgicos al mismo. Esta tasa de liberación de níquel es para las partes de los aros que están en contacto con la piel y dentro de la parte perforada de la oreja.^4,83 Alemania y Suecia se unieron a la legislación, y eventualmente Corea y China también lo hicieron.⁸³

Dado que la tasa de liberación de níquel (y no el contenido de níquel en sí) es importante y relevante para determinar si existe un riesgo de DCA-Ni, los artículos pueden contener níquel pero no causar una reacción de dermatitis. Por ejemplo, el acero inoxidable quirúrgico (grado 316L), que contiene 10% a 15% de níquel y no libera más de 0,2 µg/cm² de níquel por semana (utilizando pruebas EN 1811), se considera por lo tanto apropiado para su uso en artículos en contacto directo y prolongado con la piel.

La Sección Americana de la Asociación Internacional de Pruebas Materiales "Especificación estándar de seguridad del consumidor para joyería de adultos" (designación: F2999-13) menciona al acero inoxidable quirúrgico (que normalmente contiene 10% -15% de níquel) como uno de los "Materiales aprobados para joyas para perforación corporal de adultos.”^4,84,85

El efecto del decreto danés fue una disminución drástica de la sensibilización pediátrica al níquel de 24,8% a 9,2%.⁸⁵ La reducción de la DCA-Ni después de la Directiva sobre Níquel de Dinamarca resultó en ahorros de costos que crecieron a más de $ 2 mil millones (dólares estadounidenses) durante las 2 décadas siguientes a la implementación.⁴

La UE siguió el liderazgo de los dermatólogos daneses que trabajaron con el ministerio danés para avanzar en esta directiva de salud innovadora. En 2006, la Directiva sobre Níquel se incorporó a la regulación de la UE sobre toxinas, llamada Registro, Evaluación, Autorización y Restricción de Químicos (REARQ).⁸⁴ Después de esta regulación, hubo una significativa reducción de la DCA-Ni en pacientes menores de 30 años estudiados en países europeos.⁸³

Bases de datos nacionales de 180.390 pacientes con sospecha de DCA revelan una reducción de aproximadamente un 10% de la DCA-Ni en mujeres jóvenes, específicamente de los siguientes 4 países, entre los años 1985-2010: Dinamarca, Alemania, Italia y el Reino Unido (2004-2010 solamente).

REARQ es un proyecto de ley complejo que describe obligaciones de la industria con respecto a 30.000 productos químicos. REARQ es mucho más "abarcativa" que su contraparte de EE. UU., la Ley de Control de Sustancias Tóxicas (LCST) de 1975,⁸⁶ que regula los productos químicos pero no diferencia productos tóxicos de no tóxicos. La LCST fue reemplazada por la Ley de Seguridad Química para el Siglo XXI, introducida en el Senado en 2015 y enviada a la Casa de Representantes en mayo de 2016.

Aunque la LCST requería de la Agencia de Protección Ambiental (APA) para considerar menos gravosas las regulaciones químicas para la industria, la Ley de Seguridad Química para el Siglo XXI encomienda a la APA a concentrarse en un riesgo irrazonable para la salud humana y el medio ambiente; sin embargo, desafortunadamente, esto no puede aplicarse a joyas y cosméticos.^86-88

Aunque la APA reconoce los peligros del níquel como causa de DCA, las reglamentaciones actuales no restringen las exposiciones al níquel en la infancia; sin embargo, esta base regulatoria tiene espacio para actuar a fin de reducir el riesgo de DCA-Ni en niños.^86-89 Estados Unidos podría mejorar su estado de salud colectiva y disminuir los costos médicos relacionados si siguiera el ejemplo modelo de Dinamarca y la UE al proteger al público de los peligros de una alta exposición al níquel.

Las partes interesadas pueden notar que la organización sin fines de lucro Asociación de Investigación Ambiental de Productores de Níquel apoya la eliminación del níquel de alta liberación de aleaciones y enchapados utilizados en productos con contacto dérmico como joyas y electrónica.^7,90

Los legisladores estadounidenses deben avanzar en políticas basadas en evidencia para adoptar una pauta doble:

(1) adopción de las directrices de la UE sobre liberación de níquel en la fabricación y

(2) adopción de una política para evitar el uso de níquel en el enchapado de dispositivos electrónicos domésticos.

Si los Estados Unidos puede incorporar directivas de seguridad y  recomendaciones sobre la producción y el uso del níquel, como se ha hecho en la UE, entonces la población podrá lograr reducciones significativas de la DCA-Ni en las próximas 2 a 3 décadas.

Se recomienda lo siguiente para reducir la carga pediátrica de DCA-Ni:

1. Para minimizar la DCA inducida por níquel en los niños, el uso de níquel en la fabricación de artículos que tienen contacto directo o prolongado con la piel (ej., joyería,  dispositivos electrónicos, juguetes, etc.) debe ser limitado. Deben adoptarse regulaciones similares a la Directiva sobre Níquel de la UE que limita la liberación semanal permitida de níquel a menos de 0,5 μg/cm²/ semana.

2. Se necesitan nuevos estudios sobre seguridad y toxicidad para entender mejor la compleja relación entre la exposición al níquel y la salud de la población.

3. Empresas e industrias que utilizan el metal en sus productos deben crear voluntariamente un etiquetado para los productos de baja liberación de níquel y recursos basados en web para identificar esos artículos que siguen la legislación de la UE en los Estados Unidos, permitiendo a las personas que son alérgicas al níquel comprar más sabiamente. Idealmente, el desarrollo de recursos confiables para aquellos con DCA-Ni se puede lograr a través de la asociación médica e industrial a fin de desarrollar recursos educativos sobre la alergia al níquel que puedan ser fácilmente entendidos y accedidos por niños, padres y maestros.

4. Los médicos y otros proveedores de servicios de salud pueden apoyar la reducción de la DCA-Ni animando a los padres a solicitar que los aros y piercings para las orejas de sus hijos estén hechos de acero quirúrgico con baja liberación de níquel, según las normas de la UE. Se recomienda que todas las personas que realizan perforaciones mencionen la DCA-Ni como una posible complicación del procedimiento.

5. La alergia al níquel puede ser genética; por lo tanto, los profesionales de la salud deben considerar educar a los grupos en riesgo para evitar piercings corporales a base de níquel. Hay una razón más genética para creer que los niños de familias con un historial de DCA-Ni se beneficiarían de la exposición reducida en la infancia a través del uso universal de joyería con baja emisión de níquel.

6. Es probable que la mayoría de los niños se beneficien de una menor exposición al níquel, incluso ante la ausencia de antecedentes familiares de DCA-Ni, porque la historia familiar solo está presente en aproximadamente la mitad de los casos de enfermedad documentada.

7. Si se anticipa el uso de aparatos de ortodoncia metálicos, las familias deben considerar retrasar la perforación de la oreja hasta que el trabajo dental sea terminado.

8. Hasta que la legislación pueda ser aprobada, la reducción voluntaria por el fabricante del uso de metales liberadores de níquel en ropa y elementos de contacto cercano, incluyendo ojales, mosquetas de botones, hebillas de cinturón,  sillas y mesas escolares, destinados a ser utilizados por los niños disminuiría la carga de enfermedad de DCA-Ni. El informe de esta  reducción voluntaria en etiquetas y sitios web públicos ayudaría a los padres de niños y  adolescentes con DCA-Ni a identificar objetos metálicos hipoalergénicos, mejorando aún más la reducción de la carga y la sintomatología de la enfermedad.

La DCA-Ni es una dermatitis crónica frecuente con efectos perjudiciales sobre los niños ahora y a medida que avanzan en la edad adulta. La carga de síntomas y los costos son altos.  

Estados Unidos puede actuar sobre los datos de la UE revelando que la legislación para limitar las exposiciones al níquel en la infancia, especialmente con los aros, puede impactar en la prevalencia y potencialmente en la severidad de la enfermedad.

Hasta e incluso si la legislación está disponible, los pediatras pueden ayudar a los pacientes identificando la alergia temprana e interviniendo con un plan de prevención y atención de la enfermedad.

La dermatitis de contacto por alergia al níquel es la reacción de hipersensibilidad cutánea de tipo retardado más común en todo el mundo. La tasa creciente de DCA-Ni en niños se debería a la exposición temprana y frecuente a metales con alta liberación de níquel, llevando a la ocurrencia de síntomas variables, algunos incapacitantes, que pueden extenderse hasta la edad adulta.

Si bien los pilares del manejo de la DCA-Ni son la identificación y evitación del níquel, el tratamiento de la inflamación de la piel, y la restauración y protección de la barrera cutánea, resulta fundamental para la prevención de este cuadro clínico la aplicación de regulaciones que controlen la cantidad emanada de níquel por los productos de uso cotidiano, la información del contenido de níquel de los mismos por los fabricantes, y la intervención del personal de salud en la identificación y manejo de los pacientes afectados.

Tabla 1. Fuentes de exposición al níquel en niños 

Tabla 2. Folleto para pacientes

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol