¿Qué es la Angina de Ludwig?
La angina de Ludwig es una infección del espacio profundo del cuello que involucra el piso de la boca.
Es una celulitis potencialmente mortal del tejido blando que afecta el piso de la boca y el cuello. Se trata de tres compartimentos del suelo de la boca, el sublingual, submentoniano y submandibular. La infección progresa rápidamente y conduce a una posible obstrucción de las vías respiratorias.
La etiología más común es una infección dental en los molares inferiores, principalmente segundos y terceros, que representan más del 90% de los casos. Cualquier infección o lesión reciente en el área puede predisponer al paciente a desarrollar angina de Ludwig.
Los factores predisponentes incluyen diabetes, malignidad oral, caries dental, alcoholismo, desnutrición y estado inmunocomprometido.
¿Por qué es importante?
La infección puede diseminarse rápidamente, causando agrandamiento y elevación de la lengua y, en última instancia, obstrucción de las vías respiratorias.
También causa edema de otras estructuras de las vías respiratorias, incluida la epiglotis, las cuerdas vocales verdaderas y falsas y los pliegues ariepiglóticos. El edema de las vías respiratorias puede progresar muy rápidamente.
¿Quién la padece?
Aunque Wilhelm Fredrick von Ludwig murió poco después del inicio de la inflamación del cuello, las fuentes indican que es poco probable que tuviera la infección que nombró.
Los pacientes con alto riesgo de angina de Ludwig incluyen aquellos con fuentes locales de infección, como perforaciones o infecciones dentales, y aquellos que tienen una predisposición sistémica a la infección, como diabetes, desnutrición o uso de drogas por vía intravenosa.
¿Cómo se presentan típicamente los pacientes?
Los pacientes presentan hinchazón e induración submandibular, y también pueden tener debilidad generalizada, fiebre, malestar general y escalofríos. La parte externa del cuello puede estar eritematosa y edematosa, y puede haber linfadenopatía sublingual, submentoniana y/o cervical.
El trismo y el meningismo son signos tardíos y se asocian con expansión parafaríngea y retrofaríngea, respectivamente. Otros signos tardíos incluyen babeo, disfagia, disfonía y dificultad respiratoria.
¿Cuál es el manejo inicial?
- Evaluación y manejo de la vía aérea.
- Antibióticos de amplio espectro.
- Dexametasona (para reducir el edema y mejorar la penetración de los antibióticos).
- Desbridamiento quirúrgico de cualquier tejido necrótico y drenaje de cualquier absceso.
- Los hisopos del área afectada son de bajo rendimiento y es probable que tengan múltiples contaminantes.
- Existe evidencia limitada para la epinefrina nebulizada.
Una nota breve (importante) sobre el manejo de las vías respiratorias:
La anatomía del cuello puede estar muy distorsionada, lo que dificulta tanto la intubación como las técnicas de rescate, como las vías respiratorias supraglóticas y la cricotirotomía.
El tratamiento definitivo se realiza mejor en el quirófano, donde se puede realizar una traqueotomía si es necesario; consultar ENT y anestesia temprano.
Si no hay un cirujano o anestesiólogo disponible, una intubación con fibra óptica despierto puede ser una buena opción. Durante la intubación, preste especial atención para evitar traumatismos en las vías respiratorias que empeoren el edema de las vías respiratorias y/o provoquen laringoespasmo. Una vía aérea supraglótica es una mala elección ya que puede desplazarse a medida que avanza la inflamación.
¿Imágenes de elección?
La angina de Ludwig es un diagnóstico clínico y no requiere imágenes.
Se puede realizar una tomografía computarizada del cuello con contraste en pacientes estables que pueden tolerar la posición supina para evaluar la ubicación y el alcance de la afectación, y ayudar a determinar la necesidad de una intervención quirúrgica.
El POCUS también puede tener utilidad. Mostrará lesiones hipoecoicas en cara y cuello. El diámetro de la vía aérea subglótica también se puede estimar mediante ecografía.
¿Qué errores deben cubrirse?
Las infecciones son polimicrobianas, incluidas bacterias grampositivas, gramnegativas y anaerobias.
En huéspedes inmunocompetentes, los regímenes de antibióticos recomendados incluyen:
Ceftriaxona 2 g IV cada 12 h + metronidazol 500 mg IV cada 8 h
Clindamicina 600 mg IV cada 6-8 h + levofloxacino 750 mg IV cada 24 h
Se debe considerar cobertura adicional para pacientes inmunocomprometidos y aquellos con factores de riesgo de MRSA (diabetes, uso de drogas por vía intravenosa, hemodiálisis, hospitalizaciones recientes y residentes de cuidados a largo plazo).
Manejo
Los pacientes deben ingresar en la UCI y someterse a evaluaciones seriadas de las vías respiratorias junto con el control de las complicaciones, incluidas la mediastinitis descendente y la fascitis necrosante.
|
Conclusión La angina de Ludwig es una afección potencialmente mortal que todos los médicos de urgencias deben tener en cuenta. Es importante que los médicos estén al tanto de la evidencia actual con respecto al diagnóstico, manejo y disposición final de estos pacientes. |
Referencia: Bridwell R, Gottlieb M, Koyfman A, Long B. Diagnóstico y manejo de la angina de Ludwig: una revisión basada en la evidencia. Soy J Emerg Med. 2021 marzo; 41:1-5. doi: 10.1016/j.ajem.2020.12.030 . Epub 2020 23 de diciembre. PMID: 33383265