La aceptación de las vacunas a lo largo de la vida es de importancia para la salud pública mundial, sin embargo, millones de niños siguen estando insuficientemente vacunados o sin vacunar y vulnerables a las enfermedades prevenibles por vacunación.

Como lo destaca el actual COVID-19 pandémico, muchos adultos muestran reticencia a vacunarse, aunque esto ha fluctuado en la mayoría de los entornos en respuesta a muchos factores, especialmente a las señales de la seguridad de las vacunas^1,2. También hubo reticencia a las vacunas en quienes trabajan en el cuidado de la salud. Sin embargo, los trabajadores de la salud son a menudo más reacios a expresar sus preocupaciones relacionadas con las vacunas debido a las presiones del gobierno, organizacionales y sociales para vacunar, siendo estas preocupaciones ocultas aún más difíciles de direccionar³.

Los impulsores causales de la reticencia a las vacunas son complejos y específicos del contexto y varían según el tiempo, el lugar y las vacunas², y son distintas de las barreras que limitan el acceso a las vacunas o a los servicios de vacunas. La reticencia a las vacunas, o el estado motivacional de estar en conflicto o en oposición a las vacunas, está influido por la forma en que las personas piensan y sienten acerca de las vacunas y los procesos sociales que sustentan la aceptación de las vacunas⁴.

Las intervenciones para aumentar la aceptación de las vacunas a menudo se prueban en la población general, en lugar de solo dirigirse a individuos que dudan en vacunarse, con evidencia sólida sobre estrategias efectivas que a menudo carecen de grupos específicos.

Las revisiones recientes sugieren que las intervenciones basadas en un enfoque de "déficit de conocimiento", como la información o la educación que no está diseñado para abordar los valores o heurísticas que sustentan la toma de decisiones sobre vacunas, pueden aumentar la aceptación, pero es poco probable que aborden la reticencia.^5,6,7

Se demostró que las intervenciones de recordatorio aumentan la aceptación de la inmunización en la infancia, la adolescencia y la edad adulta en la población general, pero no está clara su idoneidad para la reducción de la reticencia^7,8. Se siguen debatiendo a nivel internacional las estrategias para informar las mejores prácticas⁹. Entonces, ¿qué enfoques son eficaces para combatir la reticencia a las vacunas?

Es fundamental identificar y medir las barreras para la aceptación de las vacunas para informar estrategias rentables para abordar la reticencia a las vacunas. Se han desarrollado varias herramientas para medir la reticencia de los padres hacia la vacunación infantil¹⁰ (p. ej., las actitudes bien validadas de los padres hacia las vacunas infantiles¹¹), pero menos (p. ej., la Escala de Confianza en la Vacuna¹²) abordan las dudas de los padres sobre la vacunación de los adolescentes.

No hay disponibles herramientas validadas específicamente para medir la reticencia de los adultos a la vacunación. Sin embargo, la escala 5C, publicada en 2018, es una herramienta psicométricamente validada que evalúa cinco antecedentes psicológicos de la vacunación (confianza, complacencia, restricciones, cálculo y responsabilidad colectiva), capturando las tendencias de actitud y comportamiento de un individuo¹³.

Para entender los impulsores específicos de la aceptación de las vacunas de la población, es importante distinguir la reticencia a la vacunación de las barreras externas a la vacunación, como el acceso. Se están desarrollando varias herramientas nuevas. Está actualmente en desarrollo la herramienta de evaluación de las barreras vacunales para medir tanto barreras relacionadas con la aceptación y el acceso a la vacunación infantil en Australia y Nueva Zelanda, con el potencial de adaptación para otros entornos, incluidos países de ingresos bajos y medianos, así como diferentes grupos de población como niños en edad escolar, adultos y vacunas como influenza y vacunas COVID-19¹⁴.

El Grupo de Trabajo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre Conductores Conductuales y Sociales de la Vacunación está desarrollando estándares cuantitativos estandarizados y herramientas cualitativas para medir el comportamiento y los impulsores sociales de la vacunación. Herramientas como éstas pueden utilizarse para detectar tendencias emergentes en accesibilidad y aceptación de vacunas.

Entender por qué grupos e individuos específicos no reciben las vacunas recomendadas es clave para informar el diseño y la evaluación de estrategias rentables y personalizadas para aumentar la captación de vacunas.

Las campañas amplias de información sobre vacunas pueden influir en las actitudes hacia las vacunas en la comunidad, pero a menudo es necesaria la comunicación personalizada para llegar a las poblaciones vulnerables o de alto riesgo. La aceptación de la vacuna se asienta en un espectro, desde aquellos que se niegan rotundamente a todas las vacunas a los que son fuertes defensores de las vacunas, con influencias que son exclusivas de cada padre o individuo.

Como tal, la comunicación en vacunas debe estar basada en la evidencia, ser específica del contexto y culturalmente apropiada y adaptada a la posición del individuo en el continuo de la reticencia a las vacunas. Al comprometerse con grupos específicos en función de sus preocupaciones, las discusiones pueden enfocarse y es más probable que sean productivas y menos conflictivas.

La investigación confirma que la recomendación del proveedor para vacunar es uno de los impulsores claves de la aceptación de la vacuna, con diferentes enfoques adoptados por los proveedores. La comunicación presuntiva asume que las personas están listas para vacunar (“Vamos a…”), mientras que la comunicación participativa pregunta a las personas si se quieren vacunar o buscan sus puntos de vista sobre la vacunación (“Querés…”). Los estudios han sugerido que un enfoque presuntivo está asociado con una mayor captación de las vacunas en la niñez (estudios observacionales) o en vacunas contra el VPH en adolescentes (ensayo controlado aleatorizado¹⁵).

Las entrevistas motivacionales ofrecen un enfoque de asesoramiento más estructurado diseñado para guiar a las personas hacia el cambio al explorar y potenciar la motivación interna. En su núcleo hay 5 principios clave: cuestionar abiertamente, afirmar, reflexionar, resumir e informar y asesorar. Ejemplos de intervenciones de entrevistas motivacionales para la vacunación incluyen la intervención PromoVac canadiense, en la que enfermeras con amplia capacitación en entrevistas motivacionales imparten educación intensiva a los nuevos padres en el sala de maternidad (Referencia 16, Contenido Digital Complementario 1, http://links.lww.com/ INF/E685), S. PromoVac mostró un impacto prometedor en la cobertura vacunal en la infancia, (Referencia 17, Contenido Digital Complementario 1, http://links.lww.com/INF/E685) pero requiere muchos recursos y costos.

Versiones menos intensivas de la entrevista motivacional, como Compartir Conocimientos sobre la Inmunización (SKAI) y MumBubVax (Referencia 18, Contenido Digital Complementario 1, http://enlaces.lww.com/INF/E685) capacitan a los proveedores para utilizar tanto una recomendación presuntiva para vacunar como técnicas de una entrevista motivacional para obtener y responder a las preocupaciones de los padres reticentes, mostrando algún efecto positivo en los datos piloto. Sin embargo, la evidencia de las intervenciones de formación en comunicación de los médicos es mixta.

Por ejemplo, una intervención en un centro de atención primaria en los EE.UU. no tuvo ningún impacto en la reticencia a la vacuna materna ni mejoró la autoeficacia del médico. (Referencia 19, Contenido Digital Complementario 1, http://links.lww. com/INF/E685) También hay evidencia limitada de ensayos controlados aleatorios de paquetes de intervención de múltiples componentes para determinar qué elementos tienen el mayor impacto.

Los diagramas, como los conjuntos de íconos, son útiles para ayudar a los proveedores a hablar sobre los riesgos y beneficios de las vacunas, especialmente con personas con niveles más bajos de alfabetización en salud (Referencia 20, Contenido Digital Complementario 1, http://enlaces. lww.com/INF/E685). Las ayudas para la toma de decisiones también son herramientas basadas en evidencia para ayudar a las personas a aclarar sus valores y entender sus opciones y se ha demostrado que reduce el conflicto decisional (Referencia 21, Contenido Digital Complementario 1, http://links.lww.com/INF/E685).

La fuerte participación de la comunidad y el uso de campeones de la vacuna son estrategias valiosas para abordar la reticencia a las vacunas, junto con campañas de comunicación y comunicación interpersonal basada en la evidencia. Capacitar a los proveedores de atención médica, líderes comunitarios, religiosos y de la industria para que actúen como los "campeones de la vacuna" que pueden discutir la vacunación y abordar la información errónea pueden construir confianza en las vacunas. Los campeones de las vacunas pueden brindar capacitación y defensa adaptadas para sus propias comunidades y lugares de trabajo, y pueden tener un impacto positivo en las normas sociales.

Los ejemplos incluyen la campaña 'Comunidad de Inmunidad', que proporcionó herramientas a los padres que aceptan las vacunas para participar en diálogos positivos sobre inmunizaciones y ser defensores de la inmunización. Esta campaña aumentó la proporción de padres preocupados porque otros niños no fueron vacunados y disminuyó la proporción de reticentes a las vacunas. Para promover la vacunación contra el COVID-19, la red de Colaboración en Ciencias Sociales e Inmunización desarrolló un programa de campeones de Vacunas y de Comunicación de Vacunas que fue entregado a más de setenta grupos en Australia en 2021 y se está adaptando para los países de la Región del Pacífico Occidental en 2022.

La información errónea y la desinformación intencionalmente incorrecta pueden aumentar la reticencia a las vacunas.

El papel de las redes sociales y la información errónea sobre salud, incluida la vacunación se ha destacado anteriormente, incluyendo patrones de búsqueda que son exclusivos de las redes sociales y la capacidad de búsqueda para reflejar preocupaciones temporales de vacunación (Referencia 22–24, Contenido Digital Complementario C 1, http://links.lww.com/INF/E685). Es importante saber cuándo abordar la información errónea.

Los sistemas de escucha social que monitorean los medios sociales y tradicionales pueden identificar preocupaciones emergentes o comunes, lo que permite una comunicación específica para abordar las lagunas de la información o desacreditar la desinformación que circula antes de que tenga la oportunidad de pegarse ("prebunking"). Otra estrategia para ayudar a las personas resistentes a los intentos de manipulación es identificando y denunciando las estrategias de argumentación engañosas empleadas por los activistas antivacunas.

Desacreditar la información errónea una vez que ha ganado terreno es más desafiante ya que se enreda con la visión del mundo de las personas y los sesgos cognitivos (Referencia 16, Contenido Digital Complementario 1, http://links. lww.com/INF/E685). La evidencia de enfoques efectivos para abordar la desinformación está mezclada, con algunos estudios que muestran que reafirmar el mito en el proceso de desacreditar puede reforzarlo, mientras que otros no ven este efecto contraproducente.

Los incentivos o refuerzos positivos de la recepción de las vacunas pueden significar que una persona es recompensada por recibir vacunas. Ejemplos de esto incluyen beneficios en los impuestos, pagos adicionales o recompensas más inmediatas, como chupetines, pegatinas o en los lugares de trabajo premios en efectivo o incluso vacaciones. Las estrategias punitivas, como los mandatos también aplican la coerción para garantizar que las personas reciban vacunas recomendadas, penalizando a las personas por no vacunarse mediante la aplicación de los requisitos de entrada a la escuela o sanciones económicas.

Los mandatos han ganado atención recientemente debido a su uso durante la pandemia de COVID-19, pero se han utilizado previamente tanto con trabajadores de la salud como con niños. Algunos expertos argumentan que los mandatos deberían ser el último recurso, solo se prueba una vez que se cumplen ciertos requisitos previos.

En términos generales, estos deberían incluir que: el mandato debe ser legal y desarrollado democráticamente; la carga de la enfermedad debe ser lo suficientemente alta para justificar un mandato; la penalidad debe ser proporcional; la vacuna debe ser segura y debe reducir la transmisión; debe haber un suministro estable de vacunas, una distribución eficaz, equidad de acceso y servicios convenientes; el mandato debe ser no selectivo y no debe utilizarse de forma aislada y, por último, deben buscarse primero medidas menos restrictivas y de fomento de la confianza (Referencia 25,26, Contenido digital complementario 1, http://enlaces. lww.com/INF/E685).

Los mandatos también plantean varias cuestiones éticas, como los raros pero potenciales riesgos asociados con la vacunación, el requisito ético del consentimiento para procedimientos médicos y los posibles perjuicios sociales de apuntar a los no vacunados.

Si bien se han mostrado mandatos para aumentar la cobertura de vacunación en instancias donde la cobertura de referencia es baja, es probable que su impacto sea menos eficaz cuando la cobertura de referencia es alta. Por ejemplo, la cobertura del meningococo C en Francia aumentó dramáticamente después de la introducción de mandatos en 2017 para niños nacidos de 2018 (Referencia 27, Contenido Digital Complementario 1, http://links.lww.com/INF/E685) mientras que la cobertura de vacunación contra el sarampión en Alemania ya era alta (>95%) antes de la introducción de un mandato selectivo dirigido al sarampión en 2020 (Referencia 28, Contenido Digital Complementario 1, http://links. lww.com/INF/E685).

Sin embargo, los mandatos pueden tener consecuencias negativas no deseadas, incluyendo el empeoramiento de las desigualdades en el acceso a recursos, con sanciones por no cumplir que afectan desproporcionadamente a los grupos desfavorecidos (Referencia 26, Contenido Digital Complementario 1, http://links.lww.com/INF/E685). También hay informes de una variedad de consecuencias de los padres que no vacunan, como sentirse estigmatizados, efectos sociales y psicológicos, y la reducción de las oportunidades educativas en la infancia temprana y dificultades financieras (Referencia 29,30, Contenido Digital Complementario 1, http://links.lww.com/INF/E685).

Los mandatos también pueden dañar la confianza o impulsar el activismo antivacunas, que se extiende tanto a los médicos como a los defensores de los destinatarios de las vacunas (Referencia 28,29, Contenido Digital Complementario 1, http://links.lww.com/ INF/E685). Además, los padres también informaron que se sienten  más firmes en su decisión de no vacunar y con un mayor deseo para mantener el control sobre las opciones de salud para sus niños. (Referencia 29, Contenido Digital Complementario 1, http://links.lww.com/INF/ E685).

La reticencia a las vacunas juega un papel contribuyente a la falta de vacunación a nivel mundial. Cada una de las circunstancias del individuo y de la comunidad es única; por lo tanto, identificar y medir la aceptación de las vacunas o la reticencia así como las barreras de acceso es crítico. Es necesario un fuerte compromiso y comunicación con la comunidad, enfoques y estrategias para abordar la desinformación, utilizando las medidas coercitivas como último recurso después de medidas menos restrictivas y medidas de fomento de la confianza.

El direccionamiento de la infravacunación requiere un análisis de enfoque multifactorial basado en la evidencia para identificar con precisión las barreras para desarrollar estrategias personalizadas para el contexto y la población para apuntar a aquellos que inadvertidamente sub-vacunan, así como a los reticentes.

El presente trabajo aborda diferentes estrategias para disminuir la reticencia a la vacunación. Las estrategias efectivas que se plantean son un primer momento las herramientas diagnósticas que permiten evaluar la aceptación, los condicionantes sociales y culturales y las barreras de acceso  a las vacunas.

Luego se plantean las estrategias comunicacionales donde se encuentran las campañas dirigidas tanto al público general como a los profesionales de la salud, y las estrategias de campeones de vacunas que generen confianza en la comunidad.

La última estrategia a considerar sería la coercitiva que involucra los incentivos o las acciones punitivas. Cabe destacar que es necesario un monitoreo continuo sobre las creencias y saberes de la comunidad sobre las vacunas para actuar tempranamente ya que desacreditar información errónea una vez instalada en la sociedad es más complejo y menos efectivo.

Resumen, traducción y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa