Cada año en los Estados Unidos, 3500 bebés fallecen a causa de muertes infantiles relacionadas con el sueño, que incluyen el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) (Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª Revisión [CIE-10] R95), muertes no definidas (CIE-10 R99), y asfixia y estrangulación accidental en la cama (CIE-10W75). Después de una disminución sustancial de las muertes relacionadas con el sueño en la década de 1990, la tasa general de mortalidad atribuible a las muertes infantiles relacionadas con el sueño se ha mantenido estancada desde 2000, y las disparidades persisten.

El modelo del triple riesgo propone que el SMSL ocurre cuando un bebé con vulnerabilidad intrínseca (a menudo manifestada por excitación y respuestas cardiorrespiratorias y/o autonómicas alteradas) sufre un evento desencadenante exógeno (ej., exposición a un ambiente inseguro para dormir) durante un período crítico del desarrollo. La Academia Americana de Pediatría recomienda un entorno de sueño seguro para reducir el riesgo de todas las muertes relacionadas con el sueño. Esto incluye la posición supina; el uso de una superficie para dormir firme y no inclinada; compartir habitación sin compartir cama; y evitación de ropa de cama blanda y calentamiento excesivo.

Las recomendaciones adicionales para la reducción del riesgo de SMSL incluyen alimentación con leche humana; evitar la exposición a nicotina, alcohol, marihuana, opioides y drogas ilícitas; inmunización de rutina; y uso del chupete.

Se presentan nuevas recomendaciones con respecto a superficies para dormir no inclinadas, lugares para dormir de emergencia a corto plazo, uso de cajas de cartón como lugar para dormir, colecho, uso de sustancias, monitores cardiorrespiratorios hogareños y tiempo boca abajo. También se incluye información adicional para ayudar a padres, médicos y personal clínico no médico a evaluar el riesgo de situaciones específicas de colecho. Las recomendaciones y la fuerza de la evidencia para cada recomendación se incluyen en esta declaración de política.

La muerte súbita infantil inesperada (MSII) es un término utilizado para describir cualquier muerte súbita e inesperada, ya sea explicada o no explicada, que ocurre durante la infancia (Tabla 1). Después de la investigación del caso, puede que se determine que una muerte inesperada fue causada por una determinada etiología antinatural o natural, como sofocación, asfixia mecánica, atrapamiento, infección, ingestión, enfermedades metabólicas, arritmias asociadas a canalopatías cardíacas, o trauma (involuntario o no accidental).

La muerte súbita inexplicable en la infancia (también conocida como síndrome de muerte súbita del lactante [SMSL]) es una subcategoría de MSII y es una causa asignada a las muertes infantiles que no se pueden explicar después de una investigación exhaustiva del caso, incluyendo investigación de la escena, autopsia y revisión de la historia clínica.^1-3 La muerte súbita inexplicable en la infancia, y no el SMSL, es la terminología preferida por la Asociación Nacional de Médicos Examinadores.^3,4 Debido a que casi todas las muertes discutidas en esta declaración de política

ocurren durante el sueño infantil o en un entorno de sueño, esta declaración utilizará el término muerte relacionada con el sueño (lactantes implícitos) para abarcar la muerte repentina inexplicable en la infancia/SMSL y las muertes accidentales explicadas por un peligro físico en el entorno del sueño, excepto cuando se hace referencia a datos publicados que utilizaron  terminología y definiciones específicas.

La fisiopatología de las muertes relacionadas con el sueño es compleja y multifactorial, siendo el modelo de triple riesgo el marco conceptual más ampliamente aceptado. Este modelo propone que el SMSL ocurre cuando un bebé con vulnerabilidad intrínseca (a menudo manifestada por alteración de la excitación y de las respuestas cardiorrespiratorias y/o autonómicas) sufre un evento desencadenante exógeno (como la exposición a un ambiente inseguro para dormir) durante un período crítico del desarrollo.⁵ Aunque la investigación apoya varias vulnerabilidades  anatómicas, fisiológicas y genéticas en algunos lactantes, la mejora en la investigación y las revisiones sistemáticas de series de casos han revelado a menudo estresores exógenos modificables. La naturaleza multifactorial de muchas muertes relacionadas con el sueño puede hacer que la identificación de una sola causa sea un desafío.

Las tasas de muertes relacionadas con el sueño, como otras causas de mortalidad infantil, tienen notables y persistentes disparidades raciales y étnicas,⁶ reflejando las amplias desigualdades sociales. Las tasas de mortalidad para lactantes no Hispanos Negros, Indios Americanos y nativos de Alaska han disminuido más lentamente que las tasas para otros lactantes. Las diferencias en la prevalencia de la posición supina y otras condiciones ambientales del sueño entre las diferentes razas y etnias pueden contribuir a estas disparidades.⁷

Factores que resultan en la marginación de los niños y sus familias, como bajo nivel socioeconómico, desempleo, inestabilidad habitacional, y violencia doméstica, se correlacionan altamente con la raza/etnicidad en los Estados Unidos,⁸ y también se asocian con un mayor riesgo de muertes relacionadas con el sueño⁹ y aumento de la prevalencia de factores de riesgo conocidos para estas muertes.¹⁰

Abordar el impacto potencial del racismo estructural; reconocer la falta de acceso a recursos económicos, sociales y educativos como un factor de riesgo; trabajar de cerca con las comunidades para identificar posibles factores de riesgo desconocidos; e involucrar a los profesionales de la salud y de la salud pública en conversaciones reflexivas y respetuosas con las familias sobre el sueño seguro de los bebés son medidas importantes para mejorar la comprensión de las estrategias más efectivas para promover la adopción de prácticas seguras de sueño infantil entre las diversas poblaciones.

Las recomendaciones delineadas aquí fueron desarrolladas para reducir el riesgo de muerte relacionada con el sueño. La Tabla 2 resume cada recomendación y proporciona la fuerza de la misma, que se basa en la taxonomía de la fuerza de la recomendación.¹¹

Cabe señalar que, debido a que no hay ensayos controlados aleatorios con respecto al SMSL y otras muertes relacionadas con el sueño, los estudios de casos y controles son la mejor evidencia disponible. Aquí se enumeran los cambios en las recomendaciones de 2021.

Las recomendaciones se basan en estudios que incluyen lactantes de hasta 1 año. Por lo tanto, las recomendaciones para la posición para dormir y el ambiente del sueño, a menos que se  especifique lo contrario, son para el primer año después del nacimiento. Al discutir las prácticas de sueño, los médicos y los profesionales no médicos deben animarse a tener  conversaciones abiertas y sin prejuicios con las familias y otras personas que cuidan a los lactantes. Las condiciones médicas individuales pueden justificar que un médico recomiende otras opción después de sopesar los riesgos y beneficios relativos.

La guía en esta declaración de política pretende ser inclusiva para todas las familias. El lenguaje de género es usado ocasionalmente, como "madres" y “lactancia materna”, particularmente al discutir o citar artículos publicados que utilizan estos términos.¹² Sin embargo, hay que reconocer que los padres pueden ser de cualquier género y que los hombres transgénero y las personas de género no binario pueden también dar a luz y/o puede querer amamantar o alimentar a pecho.

Para la estrategia de búsqueda y metodología, la revisión de la literatura y el análisis de datos sobre los cuales se basan esta declaración de política y las recomendaciones, puede consultarse el informe técnico  “Base de Evidencia para la Actualización de Recomendaciones para un Ambiente de Sueño Seguro para Lactantes para Reducir el Riesgo de Muertes Infantiles Relacionadas con el Sueño, 2022”.¹³

1. Posición supina para dormir en cada sueño. Para reducir el riesgo de muerte relacionada con el sueño, se recomienda que cada cuidador coloque al bebé para dormir en una posición supina (espalda) en cada sueño hasta que el niño cumpla 1 año de edad.^14–18 Dormir de lado no es seguro y está desaconsejado.^15,17

a. La posición supina para dormir sobre una superficie plana, no inclinada no aumenta el riesgo de asfixia y aspiración en lactantes y se recomienda para cada sueño, incluso para bebés con reflujo gastroesofágico (RGE). La anatomía de la vía área del lactante y sus mecanismos de protección (ej., reflejo nauseoso) protegen contra la aspiración.^19,20 La Academia Americana de Pediatría (AAP) coincide con la Sociedad Americana de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica en que “…no se recomienda ninguna posición más que la posición supina para los lactantes debido al riesgo de SMSL”. Además, “el grupo de trabajo recomienda no usar terapia posicional (es decir, elevación de la cabeza, posición lateral y prona) para tratar los síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) del lactante al dormir.”²¹ No hay evidencia que sugiera que los bebés que reciben alimentación nasogástrica u orogástrica tengan riesgo aumentado de aspiración si se colocan en posición supina. Elevar la cabecera de la cuna del bebé es ineficaz para reducir el RGE^22,23 y no se recomienda. Los bebés no pueden ser colocados en una inclinación de 30 grados sin que se deslicen hacia abajo,²⁴ lo que genera preocupación de que el niño se deslice a una posición que pueda comprometer la respiración. Los bebés que duermen en pendientes menores pueden flexionar el tronco y levantar la cabeza con mayor facilidad, lo que facilita rodar hacia un lado o boca abajo, momento en el que corren un mayor riesgo de fatiga muscular y posible asfixia.²⁴

b. Los neonatos prematuros hospitalizados deben colocarse en decúbito supino tan pronto como el estado clínico se haya estabilizado y hayan logrado la estabilidad posicional, es decir, cuando el posicionamiento terapéutico o no supino no esté más médicamente indicado. Este hito suele lograrse a las 32 semanas de edad gestacional a medida que se desarrolla el tono y la fuerza de flexión del bebé. Dado el mayor riesgo de MSII^25–27 y la fuerte asociación entre la posición prona para dormir y el SMSL²⁸ en lactantes pretérmino y con bajo al nacer, la posición en decúbito supino para cada sueño debería ser modelada en la UCIN cuando los bebés están médicamente estables. La AAP reitera su anterior recomendación de que:

"Los bebés prematuros deben ser colocados en decúbito supino para dormir, tal como deben hacerlo los bebés a término, y sus padres deben ser aconsejados sobre la importancia de la posición supina para dormir para prevenir el SMSL. Los lactantes prematuros hospitalizados deben mantenerse predominantemente en posición supina, al menos desde la edad post menstrual de 32 semanas en adelante, para que se vayan aclimatando a dormir en posición supina antes del alta”²⁹; e

Incluso entre los bebés prematuros con RGE, “los enfoques de sueño seguro, incluyendo el posicionamiento en decúbito supino sobre una superficie plana y firme y la evitación de dispositivos comerciales diseñados para mantener la cabeza elevada en la cuna, deben ser primordiales como modelo para los padres de bebés que se acercan al alta hospitalaria (ej., bebés > 32 semanas de edad post menstrual).”³⁰ El personal de la UCIN debe apoyar las pautas de sueño seguro con los padres de los lactantes desde el momento del ingreso a la UCIN. (Detalles adicionales están disponibles en el informe clínico de la AAP “Transición a un entorno de sueño seguro en el hogar para el paciente de la UCIN"³¹

c. Durante la hospitalización del parto, coloque a los recién nacidos sanos en posición supina y sobre una superficie plana y no inclinada para cada sueño cuando no estén en contacto piel con piel o en los brazos de una persona despierta/alerta. Como se indica en el Informe Clínico de la AAP sobre sueño seguro y cuidado piel con piel, “Se recomienda el cuidado piel con piel para todas las madres y recién nacidos, independientemente del método de alimentación o parto, inmediatamente después del nacimiento (tan pronto como la madre esté médicamente estable, despierta y capaz de responder a su recién nacido), y continuar durante por lo menos una hora.”³² Posteriormente, o si el padre necesita dormir o atender otras necesidades, los bebés deben ser colocados en decúbito supino en un moisés no inclinado. No hay evidencia de que colocar a los bebés de lado durante las primeras horas después del parto promueva la eliminación de líquido amniótico o disminuya el riesgo de aspiración. Los bebés que comparten la habitación con sus padres o que se cuidan en una sala de recién nacidos separada deben colocarse en posición supina y dormir en un moisés no inclinado cuando no se les cuide piel con piel.

d. Se puede permitir que los bebés que pueden rodar de supino a prono y de prono a supino permanezcan en la posición para dormir que asumen. Aunque faltan datos para hacer recomendaciones específicas sobre cuándo es seguro que los bebés duerman boca abajo o de lado, los estudios que establecen que dormir boca abajo y de lado son factores de riesgo para SMSL incluyen lactantes de hasta 1 año. Por lo tanto, la mejor evidencia sugiere que los bebés deben continuar colocados en decúbito supino hasta el año de edad. Debido a que rolar en ropa de cama blanda es un factor de riesgo importante de muerte relacionada con el sueño,^33,34 el ambiente para dormir de un bebé debe estar libre de todo excepto de una sábana ajustada.

2. Utilice una superficie para dormir firme, plana y no inclinada para reducir el riesgo de asfixia o acuñamiento/atrapamiento.e debe tener

a. Coloque a los bebés sobre una superficie para dormir firme, plana y no inclinada (ej., colchón de cuna bien ajustado en una cuna con aprobación de seguridad) cubierto por una sábana ajustable con ninguna otra ropa de cama u objetos suaves. Las superficies de sueño con pendientes de más de 10 grados no son seguras para el sueño de los lactantes.²⁴

a. Una superficie firme mantiene su forma y no marca ni se adapta a la forma de la cabeza del bebé cuando se coloca al niño sobre la misma. La superficie no cambia su forma cuando se utiliza una sábana ajustable designada para ese modelo, de modo que no haya espacios entre el colchón y la pared de la cuna, moisés, cuna portátil o corralito.

c. Utilice únicamente colchones diseñados para el producto específico. Las almohadas o los almohadones no son apropiados para usar como colchón sustituto o además del colchón. Los cubre colchones, diseñados para hacer la superficie de sueño más blanda, no son apropiados para usar con lactantes menores de 1 año. Si se utiliza una funda de colchón para proteger contra la humedad, debe estar bien ajustada y ser delgada. No debe colocarse nada (cuñas, almohadas, etc.) debajo o sobre el colchón para elevar al bebé del colchón o crear una superficie para dormir en ángulo. Esta estrategia es ineficaz en la reducción del RGE,²¹ y no se recomienda para aliviar los síntomas de infección del tracto respiratorio superior, independientemente de la gravedad del síntoma.

d. Los colchones blandos, incluidos los de firmeza ajustable o los fabricados con espuma viscoelástica, podrían crear un bolsillo (o muesca) y aumentar la posibilidad de reinhalación o asfixia si el bebé se coloca o rola en posición prona.^35,36 Muchos colchones destinados a ser utilizados por niños mayores o adultos contienen espuma viscoelástica o tienen firmeza ajustable. El uso de colchones suaves, ajustables, o con espuma viscoelástica es peligroso para los bebés.

e. Se recomienda una cuna, moisés, cuna portátil, o corralito que se ajuste a las normas de seguridad de la Comisión de Seguridad de Productos de Consumo (CSPC).³⁷ Además, los padres y proveedores deberían consultar el sitio web de la CSPC (www.cpsc.gov) para asegurarse que el producto no ha sido retirado del mercado. Esto es particularmente importante para las cunas usadas. Las cunas con herrajes o instrucciones faltantes no deben utilizarse, ni los padres o proveedores deben intentar reparar componentes rotos de una cuna, porque muchas muertes han ocurrido en cunas que estaban rotas o con partes faltantes (incluidas las que presumiblemente habían sido arregladas).

f. Organizaciones locales en todo Estados Unidos ayudan a proporcionar cunas gratuitas o de bajo costo o corralitos para familias con restricciones financieras.

g. En junio de 2021, la CSPC pasó como reglamentación que cualquier producto para el sueño para lactantes ≤ 5 meses (definido como cualquier producto con envasado, comercialización o instrucciones que indican que el producto es para dormir, o con cualquier imagen de bebés dormidos) debe cumplir las normas de seguridad federal existentes para cunas, moisés, corralitos y cunas colecho.³⁸ Esto incluye a productos para dormir inclinados, hamacas, cajas de cartón, durmientes para cama, nidos y cápsulas para bebés, moisés compactos sin soporte ni patas, moisés de viaje y carpas para bebés. No hay evidencia publicada adecuada para recomendar a favor o en contra del uso de cualquiera de estas superficies alternativas para dormir. Como mínimo, para ser considerada una opción segura, cualquier superficie alternativa para dormir debe adherirse a la regla de la CPSC de junio de 2021 de que cualquier producto para dormir para bebés debe cumplir con los estándares federales de seguridad existentes para cunas, moisés, corralitos y dispositivos colecho. Los productos que no cumplen con el estándar de seguridad federal es probable que no sean seguros para el sueño infantil, y la AAP no recomienda su uso. Independientemente de la superficie de sueño, la AAP recomienda el posicionamiento supino; el uso de una superficie de sueño firme, no inclinada, sin laterales acolchados; y la evitación de objetos blandos y ropa de cama suelta.

h. Algunas comunidades indias americanas/nativas de Alaska han promovido el uso de tableros o armazones planos donde se envuelve al niño como superficie para el sueño del lactante. No existen datos sobre su seguridad, pero el Proyecto Bebés Indígenas Saludables dirigido por el Instituto Nacional de Salud y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver sugiere que estos armazones son culturalmente apropiados como superficie de sueño para lactantes.³⁹ Se debe tener cuidado de no sobrecalentar a los niños (debido a superposición) en este tipo de cuna.

i. No hay evidencia de que los colchones especiales para cunas y las superficies para dormir que afirman reducir la posibilidad de reinhalación de dióxido de carbono cuando el bebé está en posición prona reduzcan el riesgo de muerte relacionada con el sueño. Sin embargo, no hay desventaja en usar estos colchones si cumplen con los estándares de seguridad como se describió previamente.

j. Los bebés no deben colocarse para dormir en colchones o camas de adultos debido al riesgo de atrapamiento y asfixia.^40,41 Además, las barandillas de cama portátiles no deben usarse con bebés por el riesgo de atrapamiento y estrangulación.

k. El área de sueño del bebé debe mantenerse libre de peligros, tales como cintas colgantes, cables eléctricos, y cuerdas de cortinas, porque estas pueden presentar un riesgo de estrangulamiento.

l. Los dispositivos para sentarse, como asientos de automóviles, cochecitos, columpios, y portabebés no se recomiendan para el sueño rutinario en el hospital o en el hogar, particularmente para lactantes menores de 4 meses.^42–47 Cuando el bebé se duerme en un dispositivo de asiento, retírelo del producto y muévalo a una cuna u otra superficie apropiada tan pronto como sea seguro y práctico. Los asientos para auto y productos similares no son estables en un colchón de cuna u otras superficies elevadas.^48–52 No dejar a los bebés desatendidos en asientos de auto y productos similares, y no colocar o dejar a los bebés en asientos de automóvil y productos similares con las correas desabrochadas o parcialmente abrochadas.⁴⁷

m. Cuando se utilizan portabebés y transportadores de tela para el traslado del niño, es importante asegurarse de que la cabeza del bebé esté por arriba y por encima de la tela, que la cara sea visible, y que la nariz y la boca estén libres de obstrucciones.⁵³ Si la cabeza del bebé está cubierta para facilitar la lactancia, el bebé debe ser reposicionado después de la alimentación para que la cabeza esté hacia arriba, libre de tela, y no contra el cuerpo del adulto o el dispositivo.

n. Situaciones de emergencia a corto plazo: Pueden ocurrir desastres personales (incendio de casa, desalojo) o regionales (huracán, terremoto) que resultan en un desplazamiento con falta de acceso a un dispositivo/superficie de sueño seguro certificado. En una emergencia, puede usarse temporalmente un dispositivo alternativo con una superficie firme, plana, no inclinada (ej., caja, cesta o cajón de cómoda) con un acolchado delgado y firme. Sin embargo, este dispositivo alternativo debe ser reemplazado tan pronto como esté disponible una superficie de sueño aprobada por la CSPC. El dispositivo no debe contener almohadas u objetos sueltos o blandos. Los refugios regulados por el gobierno deberían tener un número adecuado de superficies para dormir aprobadas por la CSPC para apoyar a su población cliente. Las agencias de servicios sociales y las organizaciones de asistencia deben proporcionar recursos para obtener superficies de sueño aprobadas por la CSPC gratuitas o de bajo costo.

3. Se recomienda la alimentación con leche humana, ya que se asocia con un riesgo reducido de SMSL.

a. La lactancia materna se asocia con un riesgo reducido de SMSL.^54–56 A menos que esté contraindicado o que la madre no pueda hacerlo, se recomienda que los bebés sean alimentados con leche humana (es decir, sin leche de fórmula u otro suplemento a base de leche no humana) exclusivamente por ~6 meses, con continuación de la alimentación con leche humana por un año o más según el deseo mutuo de los padres y el bebé, en línea con las recomendaciones de la AAP.⁵⁷

b. El efecto reductor del riesgo de la lactancia materna aumenta con la exclusividad.⁵⁶ Además, cualquier alimentación con leche humana es más protectora contra el SMSL que ninguna,⁵⁶ y el efecto protector aumenta con la mayor duración de la lactancia materna.⁵⁸

c. Debido a que los lactantes prematuros y con bajo al nacer están en mayor riesgo de morir por SMSL,⁵⁹ es particularmente importante recalcar los beneficios de la lactancia materna, relacionarse con las familias para entender las barreras y facilitadores para la provisión de leche humana, y proporcionar una asistencia más intensiva durante la internación prolongada en la UCIN para estos grupos.

d. Algunos padres no pueden o eligen no amamantar. Cuando se habla de prácticas de alimentación, se recomienda una comunicación respetuosa, culturalmente apropiada, y sin prejuicios entre médicos y padres. Estas familias aún deben ser aconsejadas sobre la importancia de seguir las otras recomendaciones de sueño seguro.

4. Se recomienda que los lactantes duerman en la habitación de los padres, cerca de la cama de los padres, pero en una superficie separada diseñada para bebés, idealmente durante al menos los primeros 6 meses. Existe evidencia de que dormir en la habitación de los padres pero en una superficie separada disminuye el riesgo de SMSL en hasta un 50%.^16,18,60,61 Además, esta disposición es más probable que prevenga la asfixia, el estrangulamiento y el atrapamiento que puede ocurrir cuando el bebé está durmiendo en la cama del adulto.

a. Colocar la cuna, cuna portátil, corralito o moisés en el dormitorio de los padres, idealmente durante al menos los primeros 6 meses. Compartir la habitación sin compartir la cama es una medida de protección para el primer año de vida, y no hay evidencia específica de cuándo podría ser seguro trasladar al bebé a una habitación separada antes del año de edad Sin embargo, las tasas de muertes relacionadas con el sueño son más altas en los primeros 6 meses, así que compartir la habitación durante este período vulnerable es especialmente importante. Colocar la cuna cerca de la cama de los padres para que el lactante esté a la vista y al alcance de la mano puede facilitar la alimentación, el consuelo, y el seguimiento del niño y dar tranquilidad a los padres sobre la seguridad de su bebé. Esta disposición también reduce el riesgo de SMSL y elimina la posibilidad de asfixia, estrangulamiento y atrapamiento que puede ocurrir cuando el bebé está durmiendo en la cama del adulto.

b. No hay pruebas suficientes para recomendar o desaconsejar el uso de dispositivos promocionados para hacer que compartir la cama sea “seguro”. Como mínimo, para ser considerado una opción segura, cualquiera de estos dispositivos debe cumplir con la regla de la CSPC de Junio ​​de 2021 de que cualquier producto para el sueño infantil debe cumplir con las normas de seguridad federales existentes para cunas, moisés, corralitos y cunas colecho.³⁸ (Ver sección 2g arriba.)

c. Regresar al bebé que es llevado a la cama de los adultos para ser alimentado o consolado a sus propia cuna o moisés cuando el padre está listo para volver a dormir.^17,62

d. Los sofás y sillones son lugares extremadamente peligrosos para los bebés y nunca deben ser utilizados para el sueño infantil. Dormir en sofás y sillones coloca a los bebés en un riesgo extraordinariamente alto (con riesgo aumentado de 22 a 67 veces) de muerte infantil, incluyendo SMSL,^{14,16,17,61,62} asfixia por atrapamiento o acuñamiento entre los asientos o almohadones, o superposición si otra persona también está compartiendo esta superficie.⁶³ Por lo tanto, los padres y otros cuidadores necesitan estar especialmente atentos cuando alimentan a los bebés o se acuestan con los mismos en estas superficies.

e. El lugar más seguro para que un bebé duerma es en una superficie de sueño separada diseñada para bebés cerca de la cama de los padres. Los bebés que duermen en una habitación separada tienen 2,75 a 11,5  más probabilidades de morir repentina e inesperadamente que los bebés que comparten cuarto sin colecho.^16,60,64 Cuando todas las circunstancias de colecho o de superficie compartida se incluyen en un meta-análisis, el riesgo de morir repentina e inesperadamente es casi 3 veces más alto que cuando se comparte la habitación sin compartir la cama.⁶⁵

f. La AAP entiende y respeta que muchos padres eligen el colecho de forma rutinaria por una variedad de razones, incluyendo facilitación de la lactancia materna, preferencias culturales y creer que es mejor y más seguro para su bebé. Sin embargo, en base a la evidencia,⁶⁶ la AAP no puede recomendar el colecho bajo ninguna circunstancia. Tener al bebé cerca de la cama en una cuna o moisés permite que los padres alimenten, consuelen y respondan a las necesidades de su bebé. También es importante para los padres, pediatras, otros médicos y personal no médico saber que los siguientes factores aumentan la magnitud del riesgo cuando se comparte la cama u otra superficie:

• Riesgo basal mayor de 10 veces:

- Compartir la cama con alguien con alteración de su estado de alerta o capacidad de despertarse por el cansancio o el uso de medicamentos sedantes (ej., antidepresivos o analgésicos) o sustancias (ej., alcohol, drogas ilícitas).^18,66–68

- Compartir la cama con un fumador habitual (aunque no fume  en la cama) o si la madre fumó durante el  embarazo.^{16,17,65,69,70}

- Colechar en una superficie suave, como una cama de agua, colchón viejo, sofá, diván o sillón.^{14,16,17,61,62}

• Riesgo basal 5 a 10 veces mayor:

-  Lactantes de término con peso normal < 4 meses de edad, incluso si ninguno de los padres fuma e incluso si el bebé es amamantado.^{16,18,61,62,65,66,71} Este es un tiempo particularmente vulnerable, por lo que los padres que eligen alimentar a sus bebés <4 meses en la cama necesitan estar especialmente atentos para evitar quedarse dormidos.

- Compartir cama con cualquier otra persona que no sea el padre del lactante, incluyendo cuidadores no parentales y otros niños.¹⁴

•Riesgo basal 2 a 5 veces mayor:

- Lactantes prematuros o con bajo peso al nacer, incluso si ninguno de los padres fuma.⁵⁹

- Compartir la cama con accesorios de ropa de cama blandos, como almohadas o mantas.^14,72

Pediatras, otros médicos y profesionales no médicos son animados a aconsejar todas las familias sobre estos factores que pueden aumentar sustancialmente el riesgo de muerte relacionada con el sueño mientras se realiza colecho.

g. Se puede compartir la cama sin intención si los padres caen dormidos mientras alimentan a su bebé o en momentos en que los padres están particularmente cansados ​​o los bebés están exigentes. La evidencia sugiere que es relativamente menos peligroso (pero todavía no recomendado) quedarse dormido con el bebé en la cama que en un sofá o sillón.^{14,16,17,61,62} Es importante señalar que un gran porcentaje de bebés que mueren mientras están en la cama con sus padres se encuentran con su cara o cabeza cubierta por ropa de cama.⁷³ Por lo tanto, se recomienda que no haya en la cama almohadas, sábanas, mantas, mascotas u otros artículos blandos o sueltos que pudieran obstruir la respiración del bebé o causar sobrecalentamiento. Dada la evidencia de que el riesgo de compartir la cama es mayor cuanto más tiempo pasa,^17,62 si el padre se duerme mientras está alimentando al bebé en la cama, se recomienda devolver al niño a una superficie separada para que duerma tan pronto como el padre despierte.

h. Cualquier beneficio potencial del colecho para gemelos y múltiplos de mayor orden se ve superado por el riesgo de compartir la cama. Es prudente proporcionar superficies para dormir separadas y evitar el colecho para gemelos y múltiplos de mayor orden en el hospital y en el hogar.⁷⁴

5. Mantenga los objetos blandos, como almohadas, juguetes con forma de almohada, colchas, edredones, cubre colchones, materiales de piel y ropa de cama suelta, como mantas y sábanas, lejos del área de sueño del bebé para reducir el riesgo de SMSL, asfixia, atrapamiento/acuñamiento, y estrangulación.

a. Los objetos blandos,^{35,36,75–78} como almohadas, juguetes con forma de almohada, colchas, edredones, materiales de piel, y la ropa de cama suelta^{14,17,79–84} como mantas y sábanas, pueden obstruir la nariz y la boca del bebé.⁸⁵ La obstrucción de la vía aérea por objetos blandos o ropa de cama suelta es el mecanismo más común de asfixia infantil accidental.⁸⁶

b. Se recomienda no colocar mantas, durmientes, paquetes de pañales u otros objetos pesados sobre o cerca del lactante dormido.

c. Vestir al bebé con capas de ropa es preferible a las mantas y otros revestimientos para mantener al bebé caliente mientras se reduce la posibilidad de cobertura de la cabeza o atrapamiento que podría resultar de su uso. También se pueden usar mantas portátiles.

d. No se recomienda el uso de chichoneras o productos similares que se adhieren a los barrotes o los lados de la cuna porque han sido implicados en muertes atribuibles a asfixia, atrapamiento/acuñamiento y estrangulamiento. Con los estándares de seguridad actuales para los barrotes de cuna, las chichoneras y productos similares no son necesarios para evitar el atrapamiento de la cabeza o prevenir lesiones.^87,88

6. Se recomienda ofrecer un chupete a la hora de la siesta y a la hora de acostarse para reducir el riesgo de SMSL. Para bebés amamantados, retrasar la introducción del chupete hasta que la lactancia materna esté firmemente establecida.⁵⁷ Una lactancia materna establecida se define por un suministro suficiente de leche; una técnica constante, cómoda y eficaz para la transferencia de leche; y una ganancia de peso infantil adecuada definida por las curvas de crecimiento estándar establecidas.⁸⁹ El tiempo requerido para establecer la lactancia materna es variable. Los lactantes que no están siendo directamente amamantados pueden comenzar a usar el chupete tan pronto como se desee.

a. Aunque el mecanismo aún está poco claro, los estudios han informado un efecto protector del chupete sobre la incidencia del SMSL.^{14,18,62,90–99} El efecto protector del chupete se observa incluso si el mismo se cae de la boca del bebé.^100,101

b. Ofrecer el chupete para siestas o sueño nocturno del bebé. No necesita ser reinsertado una vez que el lactante se duerme. Si el bebé rechaza el chupete no se debe obligar a que lo tome. En esos casos, los padres pueden intentar ofrecer el chupete de nuevo cuando el bebé sea un poco más grande.

c. Por el riesgo de estrangulación,¹⁰² nunca cuelgue el chupete alrededor del cuello del bebé o lo adhiera a la ropa infantil cuando el niño es colocado para dormir o está dormido.

d. Nunca adjunte a los chupetes objetos como mantas, juguetes de felpa o rellenos, y otros artículos que puedan presentar un riesgo de asfixia o sofocación.

e. No hay pruebas suficientes de que chuparse el dedo sea protector contra el SMSL.

7. Evitar la exposición al humo del tabaco y a la nicotina durante el embarazo y después del nacimiento. Tanto el tabaquismo materno durante el embarazo como fumar en el entorno del bebé después del nacimiento son factores de riesgo principales para el SMSL. Se aconseja a las personas embarazadas no fumar durante el embarazo o después del nacimiento del bebé.^103–106 También se aconseja que nadie fume cerca de personas embarazadas o lactantes. Aunque no hay evidencia sobre la relación del uso de vapeo o de cigarrillos electrónicos y el SMSL, los cigarrillos electrónicos contienen nicotina, que ha sido implicada en muertes relacionadas con el sueño infantil. Animar a las familias a establecer reglas estrictas para hogares y vehículos libres de humo y a eliminar la exposición secundaria al humo de tabaco de todos los lugares donde los niños y otros no fumadores pasan el tiempo.¹⁰⁷ El riesgo de SMSL es particularmente alto cuando el bebé comparte la cama con un fumador adulto, incluso cuando el adulto no fuma en la cama.^{16,17,65,69,70,108}

8. Evitar el consumo de alcohol, marihuana, opiáceos, y drogas ilícitas durante el embarazo y después del parto. Hay un mayor riesgo de SMSL con la exposición prenatal y posnatal al consumo de alcohol o drogas ilícitas. El uso de alcohol, marihuana, opiáceos y drogas ilícitas peri-concepción y durante el embarazo está  fuertemente desaconsejado.^109-116 El riesgo de SMSL también es significativamente mayor con el consumo concomitante de tabaco y alcohol.¹¹⁷ El uso parental de alcohol, marihuana, opiáceos y/o drogas ilícitas en combinación con el colecho pone al bebé en un riesgo particularmente alto de SMSL y asfixia.^18,67

9. Evite el sobrecalentamiento y el cubrimiento de la cabeza en lactantes. Aunque los estudios han demostrado un mayor riesgo de SMSL con el sobrecalentamiento,^118–121 la definición de sobrecalentamiento en estos estudios varía. Por tanto, es difícil proporcionar pautas de temperatura ambiental específicas para evitar el calentamiento excesivo.

a. Tenga en cuenta la temperatura ambiente al vestir o agrupar bebés. En general, vestir a los bebés apropiadamente para ese medio ambiente, con no más de 1 capa de ropa que un adulto usaría para estar cómodo en ese ambiente.

b. Evalúe al bebé en busca de signos de sobrecalentamiento, como sudoración, piel enrojecida, o piel del pecho caliente al tacto.

c. Evite la sobre agrupación y la cobertura de la cara y la cabeza.⁷³ Dado el beneficio cuestionable del uso de gorros para la prevención de la hipotermia¹²² y el riesgo de sobrecalentamiento, se aconseja no colocar gorros a los lactantes cuando están puertas adentro, excepto en las primeras horas de vida o en la UCIN.

d. Actualmente no hay suficiente evidencia para recomendar el uso de un ventilador como estrategia de reducción del riesgo de SMSL.

10. Se recomienda que las personas embarazadas obtengan un cuidado prenatal regular. Hay sustancial evidencia epidemiológica que destaca el menor riesgo de SMSL cuando existe cuidado prenatal regular previo^103–106; sin embargo, el cuidado prenatal limitado a menudo resulta de determinantes sociales de la salud que también se asocian con mayor riesgo de SMSL. Se recomienda a las personas embarazadas que sigan las pautas de frecuencia de los controles prenatales.¹²³ La atención prenatal brinda la oportunidad para médicos y clínicos no médicos de aconsejar a los futuros padres sobre  prácticas de sueño seguras y ayudarlos a manejar conductas de alto riesgo como fumar. Un historial de recepción limitada de atención prenatal puede alertar a pediatras, otros médicos, y profesionales no médicos sobre la necesidad de atención adicional y educación sobre factores de riesgo modificables para muertes infantiles relacionadas con el sueño.

11. Se recomienda que los bebés estén inmunizados de acuerdo con los lineamientos de la AAP y los Centros para Control y Prevención de Enfermedades (CDC). No hay ninguna evidencia que sugiera una relación de causalidad entre las inmunizaciones y el SMSL.^124–127 En cambio, la vacunación puede tener un efecto protector contra el SMSL.^128–131

12. Evitar el uso de dispositivos comerciales que son inconsistentes con las recomendaciones de sueño seguro. Ser particularmente cauteloso con los dispositivos que pretenden reducir el riesgo de SMSL u otras muertes relacionadas con el sueño. No hay evidencia de que alguno de estos dispositivos reduzcan el riesgo de estas muertes. Es importante destacar que el uso de productos que afirman aumentar la seguridad del sueño puede proporcionar una falsa sensación de seguridad y complacencia para los cuidadores. Es importante entender que el uso de tales productos no disminuye la importancia de seguir recomendando prácticas de sueño seguro. La información sobre un producto específico puede ser encontrada en el sitio web de la CSPC (www.cpsc.gov). La AAP coincide con la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) y la CSPC en que los fabricantes no deben afirmar que un producto o dispositivo protege contra la muerte infantil relacionada con el sueño a menos que haya pruebas científicas en ese sentido.

13. No utilice monitores cardiorrespiratorios domiciliarios como estrategia para reducir el riesgo de SMSL. No ha sido documentado que el uso de monitores cardiorrespiratorios disminuya la incidencia de SMSL.^132-135 Estos dispositivos son a veces prescriptos para uso en el hogar para detectar apneas, bradicardia y, cuando se utiliza la oximetría de pulso, disminución de la saturación de oxihemoglobina para bebés en riesgo de estas condiciones, incluidos algunos recién nacidos prematuros con curso inusualmente prolongado de apnea extrema recurrente.¹³⁶ Además, la monitorización cardiorrespiratoria rutinaria antes del alta hospitalaria no ha demostrado detectar a los bebés en riesgo de SMSL. Los dispositivos de monitoreo de frecuencia cardíaca y oximetría de pulso de venta al público, incluidos los monitores portátiles, se venden como dispositivos de bienestar para el consumidor. Un dispositivo de bienestar para el consumidor es definido por la FDA como uno diseñado “para mantener o fomentar un estilo de vida saludable y no está relacionado al diagnóstico, cura, mitigación, prevención o tratamiento de una enfermedad o condición.”¹³⁷ Por lo tanto, estos dispositivos no están obligados a cumplir con los mismos requisitos normativos que los dispositivos médicos y, por la naturaleza de su designación por la FDA, no se deben utilizar para prevenir muertes relacionadas con el sueño. Aunque el uso de estos monitores puede dar a los padres “tranquilidad mental”,¹³⁸ y no existe contraindicación para su utilización, faltan datos para apoyar su uso para reducir la riesgo de estas muertes. Existe también preocupación de que el uso de estos monitores lleve a los padres a complacencia y disminución de la adherencia a pautas de sueño seguro. La decisión de una familia de usar monitores hogareños no debe ser considerada un sustituto del seguimiento de las pautas de sueño seguro de la AAP.

14. Se recomienda que el bebé pase tiempo boca abajo supervisado y despierto para facilitar el desarrollo infantil y  minimizar el desarrollo de plagiocefalia posicional. Los padres deben ser incentivados a colocar al bebé boca abajo mientras está despierto y supervisado por períodos de tiempo cortos comenzando tan pronto como después del alta hospitalaria, y aumentando progresivamente hasta pasar al menos 15 a 30 minutos en total al día en esa posición a las 7 semanas de vida.^139–142

a. El diagnóstico, el manejo y otras estrategias de prevención de la plagiocefalia posicional, como evitar el tiempo excesivo en asientos de auto y cambiar la orientación del bebé en la cuna, se discuten en detalle en el Informe Clínico de la AAP sobre deformidades posicionales del cráneo.¹⁴³

15. No hay evidencia para recomendar envolver al bebé como estrategia para reducir el riesgo de SMSL. Envolver o contener al bebé en una manta ligera es a menudo utilizado como una estrategia para calmar al niño y fomentar el uso de la posición supina. Hay un alto riesgo de muerte si el bebé envuelto se coloca o rueda hacia la posición prona.^120,144,145 Si el bebé está envuelto, siempre colóquelo en posición supina. La tela que lo envuelve debe quedar ajustada alrededor del pecho, pero debe permitir un amplio movimiento de caderas y rodillas para evitar la exacerbación de la displasia de cadera. El uso de ropa u objetos pesados junto con el envoltorio no es seguro y por lo tanto no se recomienda. Cuando un lactante muestra signos de intentar rolar (que generalmente ocurre a los 3 a 4 meses de edad pero puede ocurrir antes), envolver al niño ya no es apropiado porque podría aumentar el riesgo de asfixia si el bebé envuelto rueda hacia la posición prona.^120,144,145  No hay evidencia con respecto al riesgo de SMSL en relación a los brazos envueltos o afuera. Los padres pueden decidir sobre una base individual si van a envolver a su bebé y si los brazos estarán envueltos dentro o fuera, dependiendo del comportamiento y las necesidades de desarrollo del niño.

16. Es esencial que los médicos, profesionales no médicos, personal hospitalario  y proveedores de cuidado infantil respalden y modelen pautas de sueño infantil seguro desde el  comienzo del embarazo.^146–148

a. El personal hospitalario que atiende bebés que son médicamente inestables o que puedan tener excepciones médicas deben modelar e implementar todas las recomendaciones de sueño infantil seguro tan pronto como el bebé esté médicamente estable y bien antes del alta anticipada.

b. El personal de unidades de neonatología de nivel 1, rooming (internación conjunta), y unidades de hospitalización pediátrica debe modelar e implementar estas recomendaciones a partir del nacimiento y extenderlas hasta el año de edad.

c. Todos los médicos, enfermeras y otros profesionales, especialmente los que cuidan embarazadas o personas lactantes y bebés, deben recibir educación sobre sueño infantil seguro y proporcionar educación a partir del período prenatal. Los médicos y profesionales no médicos deben buscar y recomendar prácticas de sueño seguro en cada control de salud del bebé, comenzando en las consultas prenatales y continuando hasta el año de edad.

d. Proporcionar a las familias que no tienen un espacio seguro de sueño para su bebé con información sobre cunas gratuitas o de bajo costo.

Los hospitales deben asegurarse de que las políticas de atención al paciente y de formación de personal sean consistentes con las recomendaciones de sueño seguro actualizadas y que los espacios de sueño infantil (moisés, cunas) cumplan con los estándares de sueño seguro.

e. Todas las agencias reguladoras estatales deben exigir que los proveedores de cuidado infantil reciban educación sobre sueño infantil seguro y que  implementen dichas  prácticas. Es preferible que tengan políticas escritas.

17. Se recomienda que los medios de comunicación y los fabricantes sigan las guías de sueño seguro en sus mensajes, publicidad, producción y ventas para promover prácticas de sueño seguro como norma social. La exposición en los medios (incluyendo cine, televisión, revistas, periódicos, sitios web y redes sociales), los anuncios de fabricantes y las tiendas televisivas afectan el comportamiento individual al influir en las creencias, actitudes y normas sociales.^{146,148–151} Las imágenes de los medios, las publicaciones en redes sociales, y los mensajes publicitarios contrarios a las recomendaciones de sueño seguro pueden proporcionar una falsa sensación de seguridad y crear desinformación sobre las prácticas seguras de sueño.^152–155

18.Continuar la campaña "Safe to Sleep" del Instituto Nacional de Salud y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver, focalizada en formas de reducir el riesgo de todas las muertes infantiles relacionadas con el sueño. Los pediatras y otros proveedores de salud infantil pueden actuar como promotores clave de los mensajes de campaña.

a. Continuar la educación pública, incluyendo estrategias para superar barreras para cambios de comportamiento, para todos los que participan en el cuidado de bebés, incluyendo padres, proveedores de cuidado infantil, abuelos, padres adoptivos, y niñeras.

b. Continúe enfatizando el alcance a los subgrupos, incluyendo poblaciones negras e indoamericanas/nativas de Alaska que tienen mayor incidencia de muertes relacionadas con el sueño o más prevalencia de factores de riesgo.

c. La campaña debe incluir específicamente estrategias para promover y apoyar la lactancia materna mientras se desalienta el colecho y la exposición al humo del tabaco. La campaña también debe resaltar las circunstancias que aumentan sustancialmente el riesgo de muerte relacionada con el sueño o de lesión no intencional mientras se comparte la cama, como se mencionó anteriormente.

d. Introducir estas recomendaciones universalmente antes del embarazo e idealmente en currículas preescolares y escolares para educar a los hermanos mayores, niñeras adolescentes, y adultos sobre prácticas de sueño infantil seguro y establecer que estas prácticas sean normativas. La importancia de la salud pre concepcional, la lactancia materna y la evitación del consumo de sustancias (incluyendo alcohol y tabaco) debe incluirse en la educación sobre sueño seguro para personas en edad reproductiva.

e. Es importante una comunicación culturalmente apropiada, respetuosa y sin prejuicios entre médicos y padres cuando se habla de seguridad del sueño infantil. Se deben utilizar intérpretes de idioma según sea necesario. Puede ser útil la educación integrada con otros mensajes de salud, como la discusión sobre el riesgo de caídas y el potencial para fracturas de cráneo si los bebés se caen de los brazos de un adulto o de una superficie de sueño. Las estrategias para evitar el colecho involuntario podrían incluir la configuración de alarmas o actividades alternativas (libros, programas de televisión, etc.) para evitar quedarse dormido.

f. Las campañas de educación deben estar bien financiadas, estratégicamente implementadas y evaluadas, y se deben fomentar y financiar métodos de intervención innovadores y socioculturalmente adecuados.

g. Los mensajes sobre sueño seguro deben ser reevaluados, revisados y reeditados al menos cada 5 años para dirigirse a la próxima generación de padres y productos.

19. Continuar la investigación y vigilancia de los factores de riesgo, causas y mecanismos fisiopatológicos de las muertes relacionadas con el sueño, con el objetivo final de eliminar totalmente estas muertes.

a. La investigación sobre la etiología y la base fisiopatológica de estas muertes debe ser continua y financiada.

b. La investigación sobre determinantes sociales de la salud, desigualdades  en el sistema de prestación de servicios de salud y el impacto del racismo estructural y del sesgo implícito en relación al acceso a la atención médica, la educación y los resultados que contribuyen a las disparidades en salud, y entender cómo abordar mejor estas disparidades de una manera  socioculturalmente apropiada, debe ser continuados y financiados.

c. Continuar y aumentar la implementación de protocolos estandarizados para las investigaciones de la escena de muerte, según protocolo de los CDC. Se deben realizar autopsias integrales, que incluyan exámenes externos e internos completos de todos los principales órganos y tejidos, incluido el cerebro;  radiografías completas; pruebas metabólicas; y tamizaje toxicológico. Se debe ofrecer capacitación sobre cómo realizar una investigación completa de una escena de muerte a médicos examinadores, forenses, investigadores de la escena de muerte, socorristas, y fuerzas de la ley, y se deben asignar recursos para mantener la formación y la conducta de estas investigaciones. Además, deben apoyarse y financiarse las revisiones de la muerte de un niño, con participación de los pediatras y otros proveedores de cuidados primarios.

d. Es importante proporcionar entrenamiento al personal hospitalario en la evaluación y respuesta ante un bebé que no responde y que potencialmente murió de forma repentina y es traído inesperadamente para atención medica en el servicio de urgencias u otras instalaciones médicas, así como información sobre como apoyar a las familias durante este difícil momento.¹⁵⁶

e. Se debe implementar y financiar una vigilancia mejorada y generalizada de las muertes infantiles relacionadas con el sueño. En enero de 2021, se aprobó la Ley Scarlett’s Sunshine sobre Muerte Súbita e Inesperada.¹⁵⁷ Esta ley exige el apoyo continuo de los CDC y del Registro de Casos de Muerte Súbita Infantil Inesperada y Muerte Súbita en Jóvenes del Instituto Nacional de Salud y otros sistemas relacionados de notificación de casos fatales. La Asociación Nacional de Examinadores Médicos alienta la notificación sinóptica de casos de muerte infantil relacionados con el sueño y su revisión por paneles de expertos. El informe sinóptico es una manera sistemática de informar elementos de datos específicos en un formato específico que asegura informes coherentes de todos los elementos de datos necesarios. El uso de un informe sinóptico puede aclarar hallazgos clave no documentados sistemáticamente en el certificado de defunción, pero que podrían mejorar con vigilancia e investigación.³

f. Las agencias con financiamiento federal y privado deben permanecer comprometidas con todos los aspectos de las investigaciones y campañas de educación pública antes mencionadas.

Cada año, se observa un número considerable de muertes infantiles relacionadas con el sueño. Para reducir el riesgo de todas estas muertes, la Academia Americana de Pediatría recomienda un entorno de sueño seguro que incluye: posición supina; uso de una superficie para dormir firme y no inclinada; compartir habitación sin compartir cama; y evitación de ropa de cama blanda y calentamiento excesivo.

Recomendaciones adicionales incluyen alimentación con leche humana; evitar exposición a nicotina, alcohol, y sustancias; inmunización de rutina; y uso del chupete.

También han surgido nuevas recomendaciones con respecto a superficies para dormir no inclinadas, lugares para dormir de emergencia a corto plazo, colecho, uso de sustancias, monitores cardiorrespiratorios hogareños y tiempo en posición prona.

Todas estas medidas deben acompañarse de capacitación e información adicional para ayudar a padres, médicos y personal no médico a evaluar situaciones de riesgo, modificar conductas, y generar un ambiente de sueño seguro para los niños.

Tabla 1. Definiciones de términos

Tabla 2. Resumen de recomendaciones con fuerza de recomendación

Resumen, traducción y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol