Muchos pacientes tratados por trastorno depresivo mayor (TDM) continúan experimentando síntomas depresivos después de semanas de tratamiento antidepresivo. Dado que no lograr la remisión se asocia con un mayor riesgo de recurrencia y peores resultados, la remisión completa de los síntomas depresivos dentro de las 6 a 12 semanas del inicio del tratamiento es un objetivo ampliamente aceptado.

Varias estrategias para mejorar la respuesta al tratamiento antidepresivo se basan en evidencia, incluyendo optimización de dosis, cambios de antidepresivos dentro o entre clases, y potenciación con un antidepresivo de una clase diferente o con otros medicamentos. Mientras que la mayoría de las guías apoyan revisar el diagnóstico, evaluar la adherencia al tratamiento y optimizar la dosis de antidepresivos como primeros pasos en el manejo de la respuesta parcial o la falta de respuesta al tratamiento, hay poco acuerdo con respecto a la superioridad del cambio de medicación en comparación con las estrategias de aumento de medicación. Existe consenso en que el aumento es la estrategia preferida cuando hay una respuesta parcial inicial, mientras que el cambio dentro o entre clases de antidepresivos se prefiere para la falta de respuesta.

La Guía Práctica para el Tratamiento de Pacientes con Trastorno Depresivo Mayor de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría de 2010 recomendó 3 estrategias de aumento del tratamiento “con confianza clínica moderada”: antipsicóticos atípicos, litio y hormona tiroidea. En los años siguientes, la evidencia creció apoyando el uso de estos y otros medicamentos para el tratamiento de aumento.

En el presente estudio, se utilizaron datos de una encuesta representativa de la población general para examinar la prevalencia de la no remisión y del uso de medicación de potenciación en adultos que reciben tratamiento para la depresión.

La mayoría de los encuestados eran mujeres, de ≥ 50 años, blancas no hispanas, con ingresos familiares ≥ 200% del nivel federal de pobreza (NFP), educación universitaria, seguro privado, y al menos una condición médica. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) fueron la clase más común de antidepresivos utilizados para la depresión. Más de dos tercios habían estado usando el mismo medicamento por más de 2 años.

De los 869 encuestados que usaron antidepresivos por al menos 3 meses, el 43,5% estaba en remisión; 56,5% experimentó síntomas residuales. Los síntomas residuales más frecuentes fueron "sentirse cansado o tener poca energía" y "problemas para conciliar el sueño o quedarse dormido o dormir demasiado”. El 41,5% (n = 227) de los encuestados no remitidos informó sentirse cansado o con poca energía y el 36,7% reportó problemas de sueño casi todos los días en las últimas 2 semanas.

En comparación con los encuestados no remitidos, los que estaban en remisión informaron  mucha menos dificultad en el trabajo, ocupándose de las cosas del hogar y llevándose bien con la gente. Mientras que el 22,7% de los encuestados que no estaban en remisión informaron que la depresión había dificultado mucho o extremadamente la realización de estas tareas; menos del 0,01% de aquellos cuya depresión había remitido informaron este nivel de dificultad.

En análisis ajustados, los adultos ≥ 65 años tuvieron mayores probabilidades de remisión que aquellos de 18 a 29 años (51,3% vs. 41,6%), al igual que los encuestados con ingresos familiares ≥ 200% del NFP vs. aquellos con ingresos familiares <100% (50,2% vs 20,7%).

Entre las comorbilidades de salud física, sólo la enfermedad cardíaca se asoció significativamente con probabilidades ajustadas más bajas de remisión en comparación con ninguna enfermedad cardíaca (26,1% vs. 45,1%). Un mayor número de consultas de atención médica en el último año también se asoció con menores probabilidades de remisión en comparación con 0–3 visitas (38,1% vs. 59,4% para 4-9 visitas; 29,4% vs. 59,4% para ≥ 10 visitas), al igual que cualquier contacto con servicios de salud mental en el último año en comparación con ningún contacto (31,5% vs.50,6 %).

De los diferentes tipos de seguros, el seguro privado se asoció significativamente con mayores probabilidades de remisión vs. no tener esta cobertura (51,7% vs 32,2%) y Medicare con menores probabilidades de remisión (40,8% vs. 44,9%). La duración del tratamiento antidepresivo no se asoció significativamente con la remisión.

En los análisis de sensibilidad, el 28,3% de los 869 encuestados puntuó ≥ 10 en el Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ-9) y el 71,8 % obtuvo una puntuación < 10. Los resultados de los análisis multivariables para correlatos de una puntuación PHQ-9 < 10 fueron similares a los de los análisis principales. Los adultos ≥ 65 años tuvieron mayores probabilidades de remisión, al igual que aquellos con educación universitaria y con seguro privado. Por el contrario, los encuestados con enfermedades cardíacas tuvieron menos probabilidades de puntuar en este rango en comparación con aquellos sin enfermedad cardíaca, al igual que los encuestados con más consultas de atención médica y contactos con profesionales de la salud mental en comparación con aquellos sin tales contactos.

El 28,1% de los 540 encuestados cuya depresión no había remitido estaban usando aumento de medicación. Los tratamientos de aumento más comunes fueron antidepresivos de una clase diferente (71,7%), seguido de antipsicóticos atípicos (25,7%).

En el análisis ajustado los adultos de 40 a 49 años tuvieron probabilidades significativamente más altas de usar potenciación que los de 18 a 29 años (32,5% vs. 16,5 %), al igual que los encuestados con educación secundaria o desarrollo educativo general en comparación con aquellos con menos educación (36,9% vs. 18,2%) y los encuestados que tuvieron contacto con un profesional de salud mental en comparación con los que no (36,0% vs. 21,7%). En cambio, los adultos de otro grupo racial/étnico tuvieron menos probabilidades de usar tratamiento de aumento en comparación con los blancos no hispanos encuestados (21,8 % vs. 29,8%).

En los análisis de sensibilidad, el 32,6% de los encuestados que puntuaron ≥ 10 en el PHQ-9 informó usar tratamiento de aumento. Los adultos de 30 a 39 años tuvieron mayores probabilidades de usar tratamiento de aumento, al igual que aquellos con ingresos ≥ 200 de NFP, educación secundaria/DEG, enfermedades cardíacas, y contactos con profesionales de salud mental. Por el contrario, los encuestados de otros grupos raciales/étnicos tuvieron menos probabilidades de usar tratamiento de aumento en comparación con los encuestados blancos no hispanos.

Este estudio presenta un panorama amplio de la prevalencia y los correlatos de la no remisión de la depresión y del uso del tratamiento de aumento de antidepresivos en adultos estadounidenses. Hubo dos hallazgos principales. En primer lugar, la mayoría de los encuestados en tratamiento para la depresión durante 3 meses o más experimentaron durante más tiempo síntomas depresivos residuales y no estaban en remisión según una puntuación de corte de PHQ-9 ≥ 5. También experimentaron dificultades en la vida diaria asociadas con estos síntomas. Estos hallazgos son consistentes con los resultados de estudios clínicos previos.

Los síntomas depresivos persistentes ponen a los pacientes en mayor riesgo de recaída y se asocian con otros resultados adversos. Una menor prevalencia de remisión en adultos con bajos ingresos y enfermedades cardíacas destaca la importancia de los factores socioeconómicos y de salud en la remisión de la depresión. Por el contrario, las tasas de remisión más bajas entre los encuestados con más contactos de atención médica y con cualquier contacto de salud mental probablemente representen un mayor uso de los servicios y una mayor probabilidad de recibir atención de profesionales de salud mental en personas con depresión más severa y persistente.

En estudios previos, la mala salud física y el nivel socioeconómico más bajo han sido predictores consistentes de pobre respuesta al tratamiento y curso de la depresión, destacando el rol de las adversidades sociales y de salud en este cuadro. La asociación entre enfermedad cardíaca y depresión sin remisión subraya la necesidad de un cuidado coordinado de la salud mental y física. Las intervenciones de cuidado colaborativas han demostrado mejorar la atención y los resultados en pacientes con depresión y brindan oportunidades para abordar necesidades físicas y de salud mental.

Un segundo hallazgo fue que el tratamiento de aumento fue recibido por solo una pequeña fracción de adultos tratados con antidepresivos con depresión no remitida. El bajo uso de estrategias de aumento probadas, como el litio, es consistente con investigaciones previas. Las estrategias de aumento, junto con optimizar la dosis del antidepresivo o cambiar la medicación, pueden ayudar a aumentar la probabilidad de remisión. La mayoría de los encuestados con antidepresivos en el presente estudio no habían logrado la remisión, a pesar de que la mayoría permaneció con el mismo medicamento por más de 2 años. Esto sugiere oportunidades perdidas para optimizar los regímenes de medicación y mejorar las posibilidades de remisión.

Pocos estudios han examinado la prevalencia del tratamiento de aumento en la depresión en la población general. No se evaluaron otras formas de tratamiento potenciador, y además, el estado de remisión de los pacientes no pudo ser analizado en ninguno de los estudios.

La falta de reconocimiento de los síntomas residuales de la depresión puede contribuir a la baja captación de la potenciación con antidepresivos. El seguimiento de la respuesta al tratamiento con medidas validadas y el ajuste del tratamiento en consecuencia -generalmente conocido como "atención basada en la medición"- puede mejorar potencialmente el reconocimiento de los síntomas residuales y su manejo.

Al interpretar estos resultados, deben considerarse varias limitaciones.

1. Primero, no se capturaron las calificaciones de los síntomas al comienzo del tratamiento antidepresivo.

2. Segundo, no se pudieron evaluar otras estrategias como el cambio de dosis de antidepresivos o el cambio de medicación, así como posibles intentos de aumento anteriores, porque no se recolectó información sobre el historial de uso previo de medicación. Tampoco se recopiló información sobre psicoterapia. Sin embargo, una proporción considerable de la muestra, especialmente aquellos con depresión no remitida, tuvo contacto con profesionales de salud mental.

3. En tercer lugar, los síntomas de depresión residual más comunes fueron fatiga y problemas para dormir, que son difíciles de distinguir de quejas similares en condiciones físicas.

4. Cuarto, muchos pacientes que comienzan a tomar antidepresivos remiten y suspenden el medicamento poco tiempo después. Estos pacientes estarían subestimados en una muestra transversal de pacientes que actualmente reciben tratamiento antidepresivo, mientras que los usuarios de medicamentos a largo plazo estarían sobre representados.

5. Quinto, no se pudo establecer una relación causal entre las condiciones de salud física y la no remisión de la depresión en este estudio transversal. Se cree que la relación entre las condiciones de salud física y la depresión es bidireccional. Finalmente, los diagnósticos de depresión se basaron en síntomas autoinformados para los cuales los encuestados estaban recibiendo antidepresivos en lugar de diagnósticos de investigación.

En el contexto de estas limitaciones, este estudio ofrece una visión general de la prevalencia de la no remisión y del tratamiento de aumento de la medicación en personas que reciben tratamiento antidepresivo. La alta prevalencia de síntomas residuales en individuos que habían permanecido con los mismos medicamentos antidepresivos por largos períodos es preocupante y exige mayor atención a estrategias basadas en la evidencia para mejorar el manejo farmacológico de la depresión en adultos.