Introducción

El retinoblastoma es la causa más común de muerte por cáncer ocular en todo el mundo. El diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno pueden salvar la vida de un niño y el globo ocular, conservando una visión útil en casos seleccionados. Al ser una neoplasia poco común, los datos sobre los resultados del retinoblastoma son escasos, especialmente en países de ingresos bajos y medios.

Anteriormente informamos las características clínicas de una muestra global de niños con retinoblastoma en el momento del diagnóstico, que acudieron a centros de tratamiento especializados en todo el mundo en 2017.

La presentación tardía con enfermedad avanzada estuvo fuertemente asociada con la agrupación económica del país de residencia. Aquí, nuestro objetivo fue investigar los resultados a 3 años en la misma cohorte global de niños con retinoblastoma.

Antecedentes

El retinoblastoma es el cáncer intraocular más frecuente en todo el mundo. Hay alguna evidencia que sugiere que existen diferencias importantes en los resultados del tratamiento para niños con retinoblastoma de diferentes regiones, pero estas diferencias no se han evaluado a escala global. Nuestro objetivo fue informar los resultados a 3 años para los niños con retinoblastoma a nivel mundial e investigar los factores asociados con la supervivencia.

Métodos

Hicimos un análisis prospectivo basado en grupos de pacientes con retinoblastoma sin tratamiento previo que fueron diagnosticados entre el 1 de enero de 2017 y el 31 de diciembre de 2017, luego tratados y seguidos durante 3 años. Los pacientes fueron reclutados de 260 centros de tratamiento especializados en todo el mundo.

Se obtuvieron datos de los centros participantes sobre tratamientos primarios y adicionales, duración del seguimiento, metástasis, rescate del globo ocular y resultado de supervivencia. Analizamos el tiempo hasta la muerte y el tiempo hasta la enucleación con modelos de regresión de Cox.

Resultados

La cohorte incluyó a 4064 niños de 149 países. La mediana de edad al diagnóstico fue de 23,2 meses (RIC 11,0-36,5).

La diseminación del tumor extraocular (cT4 de la clasificación cTNMH) en el momento del diagnóstico se notificó en cinco (0,8 %) de 636 niños de países de ingresos altos, 55 (5,4 %) de 1027 niños de países de ingresos medianos altos, 342 (19·7%) de 1738 niños de países de ingresos medios-bajos, y 196 (42·9%) de 457 niños de países de bajos ingresos.

La cirugía de enucleación estuvo disponible para todos los niños y la quimioterapia intravenosa estuvo disponible para 4014 (98,8%) de 4064 niños.

La tasa de supervivencia a 3 años fue del 99,5 % (IC del 95 % 98,8–100,0) para niños de países de ingresos altos, del 91,2 % (89,5–93,0) para niños de países de ingresos medios altos, 80·3% (78·3–82·3), para niños de países de ingresos medios-bajos, y 57·3% (52·1–63·0) para niños de países de bajos ingresos.

En el análisis, los factores independientes para una peor supervivencia fueron residencia en países de ingresos bajos en comparación con países de ingresos altos (cociente de riesgos instantáneos 16,67; IC del 95 % 4,76–50,00), tumor avanzado cT4 en comparación con cT1 (8,98; 4·44–18·18), y mayor edad al diagnóstico en niños hasta 3 años (1·38 por año; 1·23–1·56).

Para los niños de 3 a 7 años, el riesgo de mortalidad disminuyó ligeramente (p=0·0104 para el cambio de pendiente).

Análisis de supervivencia para la cohorte completa y por grupo de ingresos. (A) Diagrama de supervivencia de Kaplan-Meier para toda la cohorte. (B) Diagrama de supervivencia de Kaplan-Meier por grupo de ingresos.

Interpretación

Este estudio, que se estima que incluye aproximadamente la mitad de todos los casos nuevos de retinoblastoma en todo el mundo en 2017, muestra una profunda inequidad en la supervivencia de los niños según el nivel de ingresos nacionales de su país de residencia.

En los países de ingresos altos, la muerte por retinoblastoma es rara, mientras que en los países de ingresos bajos, la supervivencia estimada a los 3 años es apenas superior al 50 %.

Aunque los tratamientos esenciales están disponibles en casi todos los países, el diagnóstico y tratamiento tempranos en países de bajos ingresos son clave para mejorar los resultados de supervivencia.

Discusión

Este estudio muestra que existe una gran disparidad en la tasa de supervivencia de los niños con retinoblastoma según el nivel económico de su país de residencia. La brecha más grande, una diferencia de casi 17 veces, se encontró entre niños de países de ingresos altos y países de ingresos bajos. En los países de ingresos altos, el retinoblastoma se considera una enfermedad curable y la muerte es un evento raro, mientras que en los países de ingresos bajos encontramos que poco más del 50 % de los niños con retinoblastoma seguían vivos 3 años después del diagnóstico.

En el momento del diagnóstico, el 40 % de los niños de países de ingresos bajos en comparación con menos del 1 % de los países de ingresos altos tenían diseminación del tumor extraocular, y los niños con un tumor extraocular tenían un riesgo casi diez veces mayor de morir en comparación con aquellos con enfermedad intraocular temprana. Sin embargo, el estado de bajos ingresos siguió siendo un factor de riesgo importante de muerte, independientemente de la etapa en el momento del diagnóstico.

Las variaciones en las opciones de gestión según el nivel de ingresos del país son un posible factor contribuyente. La enucleación y la quimioterapia intravenosa, que pueden salvar la vida de un niño, estaban disponibles en casi todos los centros y países. Sin embargo, anteriormente informamos diferencias en la disponibilidad de tratamientos sofisticados e instalaciones de investigación en países de ingresos bajos y medianos (como resonancia magnética, quimioterapia dirigida, radioterapia y tratamientos focales).

Otra posibilidad es que los niños en países de bajos ingresos presenten una forma de enfermedad biológicamente más agresiva, una sugerencia que surgió de los datos de nuestra presentación.

En conclusión, según este análisis global prospectivo, a pesar de la disponibilidad de modalidades de tratamiento potencialmente curativas en casi todos los países, persiste una profunda inequidad en la mortalidad por retinoblastoma. En los países de ingresos altos, casi el 100 % de los niños con retinoblastoma sobrevive, mientras que en los países de ingresos bajos poco más del 50 % sigue vivo 3 años después del diagnóstico, si es que se los lleva a recibir tratamiento.

Alrededor de tres de cada 100 niños con retinoblastoma aún pierden ambos ojos.

Una mejor conciencia de los primeros signos de retinoblastoma, mejorar el acceso a un diagnóstico oportuno y la implementación de las directrices y recomendaciones de tratamiento existentes dirigidas a niños en países de ingresos bajos y medianos son cruciales para mejorar los resultados del retinoblastoma en todo el mundo. En particular, el tratamiento para salvar vidas estaba disponible en casi todos los centros participantes, independientemente del país de residencia.

Los hallazgos del presente estudio proporcionan una base de evidencia para la priorización y planificación de la Iniciativa Global para el Cáncer Infantil de la OMS, que tiene como objetivo ayudar a los gobiernos a apoyar la creación de programas de cáncer infantil sostenibles y de alta calidad para mejorar la supervivencia y reducir el sufrimiento.

Comentarios

Los hallazgos sugieren una diferencia sorprendente en el riesgo de muerte infantil por retinoblastoma entre países de ingresos altos y bajos dentro de los tres años posteriores al diagnóstico.

Los niños con el cáncer ocular retinoblastoma en un país de bajos ingresos tienen un riesgo 16 veces mayor de morir en cualquier momento dentro de los tres años posteriores al diagnóstico que los de los países de altos ingresos, según un nuevo estudio publicado en The Lancet Global Health.

La investigación, dirigida por el Centro Internacional para la Salud Ocular (ICEH) de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres (LSHTM), encontró marcadas diferencias en la supervivencia de los niños con retinoblastoma, la forma más común de cáncer ocular infantil, entre personas de altos ingresos y países de bajos ingresos.

El retinoblastoma es el cáncer ocular más común y devastador que afecta a los niños en todo el mundo, y el diagnóstico y el tratamiento tempranos son fundamentales para prevenir la muerte o la pérdida de un ojo.

En los países de ingresos altos, este riesgo se ha reducido drásticamente en las últimas décadas, y la muerte ahora es rara debido a las sólidas vías de diagnóstico y tratamiento, incluidos los centros especializados en retinoblastoma.

El estudio, que es el más grande y el más completo geográficamente sobre el retinoblastoma hasta la fecha, analizó los datos de supervivencia de 4064 niños con retinoblastoma de 149 países (clasificados como de ingresos altos, medios altos, medios bajos y bajos) a nivel mundial. Se estima que estos representan el 50% de todos los casos nuevos en todo el mundo en 2017.

El equipo analizó la tasa de supervivencia de tres años para estos niños después de su diagnóstico y encontró que más de dos quintas partes (40 %) de los niños mueren dentro de los tres años posteriores al diagnóstico en países de bajos ingresos, en comparación con menos de uno de cada 100 (1 % ) en países de altos ingresos.

El profesor Matthew Burton, director de ICEH en LSHTM, dijo: “Este es un resultado impactante, que destaca las desigualdades entre los países de ingresos altos y bajos para esta enfermedad. No podemos aceptar que los niños tengan un riesgo tan alto de muerte en entornos de bajos ingresos por una enfermedad que en otros lugares se considera curable. Necesitamos asegurarnos de que se determinen las razones de esta disparidad y se promulguen políticas que cierren esta brecha de supervivencia”.

A pesar de que el estudio muestra que los principales tratamientos para el retinoblastoma (extirpación de un ojo o enucleación y quimioterapia intravenosa) están disponibles en todos los países, varios factores pueden ser responsables de la tasa de supervivencia reducida. Estudios anteriores sugieren que es menos probable que los países de bajos ingresos tengan centros de tratamiento especializados que contengan equipos y técnicas sofisticados, como máquinas de resonancia magnética y quimioterapia dirigida. Se sugiere que la conciencia limitada entre el público en general y los trabajadores de la salud, y los problemas para acceder al tratamiento debido a la distancia y el costo del viaje, contribuyen a peores resultados y un mayor riesgo de muerte.

El Dr. Ido Didi Fabian, autor principal e investigador principal del Grupo de Estudio Global de Retinoblastoma en LSHTM, dijo: "Siempre supimos que había una diferencia en los resultados entre los países de ingresos más altos y más bajos, pero las diferencias que estamos viendo en este estudio, los más grandes de su tipo, son muy preocupantes para los niños afectados por retinoblastoma. Una mejor conciencia de los signos tempranos, mejorar el acceso a un diagnóstico oportuno e implementar las pautas existentes dirigidas a niños en países de ingresos bajos y medianos son fundamentales para mejorar los resultados del retinoblastoma en todo el mundo”.

El trabajo fue posible gracias a la Red de Retinoblastoma (Rb-NET), facilitada por ICEH, que permitió que 260 centros de retinoblastoma de todo el mundo compartieran datos para el estudio. Este intercambio colectivo de datos podría conducir aún más a un repositorio de datos clínicos in vivo, fortaleciendo la orientación basada en evidencia sobre el manejo de la afección.

La mayoría de las pruebas existentes para el retinoblastoma provienen de países de altos ingresos, a pesar de que los pacientes en áreas como América del Norte, Europa y Oceanía representan menos del 10 % de los casos globales. Los autores señalan que se necesita más investigación en los propios países de bajos ingresos para identificar las causas de esta disparidad global y mejorar los resultados.

Los autores reconocen las limitaciones del estudio, incluido que la cohorte era una muestra tomada de un estudio anterior (a pesar de que contenía la mitad de todos los casos en todo el mundo para ese año). El estudio tampoco recopiló datos detallados sobre el tratamiento, por ejemplo, protocolos de tratamiento específicos y complicaciones. Los estudios futuros podrían incluir estos subanálisis.