Antecedentes

El cáncer de próstata es una epidemia de la era moderna y, a pesar de los esfuerzos por mejorar la conciencia, sigue siendo cierto que la mortalidad apenas se ha modificado a lo largo de las décadas, impulsada en gran medida por la presentación tardía.

Existe una fuerte percepción pública de que los síntomas urinarios masculinos son uno de los indicadores clave del cáncer de próstata, y esto continúa siendo parte de los mensajes de las pautas nacionales y las campañas de salud en los medios. Esta narrativa, sin embargo, no se basa en evidencia y puede estar obstaculizando seriamente los esfuerzos para alentar la presentación temprana.

Discusión

Anatómicamente, el cáncer de próstata surge con mayor frecuencia en la zona periférica, mientras que los síntomas urinarios resultan de la compresión de la uretra por el agrandamiento de la próstata más centralmente. Los estudios de biopsia muestran que el volumen prostático promedio es en realidad menor en los hombres que tienen cáncer de próstata (temprano) en comparación con aquellos con biopsias benignas. Esta relación inversa entre el tamaño de la próstata y la probabilidad de cáncer es tan fuerte que se sabe que la densidad del PSA (PSA corregido por el volumen de la próstata) es significativamente más precisa para predecir una biopsia positiva que el PSA solo.

Por lo tanto, esta desconexión entre la evidencia científica y la percepción actual es muy llamativa. También hay evidencia de que el uso de síntomas para investigar un posible cáncer puede conducir a una mayor proporción de hombres que presentan enfermedad localmente avanzada o metastásica en comparación con las pruebas de PSA o los programas de detección.

Las preocupaciones sobre los servicios de atención médica abrumados si se alienta a los hombres a hacerse la prueba sin síntomas también pueden ser exageradas, con enfoques más recientes para reducir la investigación y el tratamiento excesivos. En este artículo, exploramos el vínculo entre los síntomas urinarios y el cáncer de próstata y proponemos que los mensajes públicos y profesionales deben cambiar.

Cáncer de próstata y tamaño de la glándula

La obstrucción de la salida de la vejiga (la mayoría de las veces debido a un agrandamiento benigno de la próstata) y sus manifestaciones sintomáticas, dificultad con el flujo, vacilación, nicturia y flujo deficiente, son los síntomas más comunes que llevan a un hombre a su médico de cabecera y lo llevan a una prueba de PSA. La relación entre el tamaño de la próstata y el cáncer se ha explorado ampliamente desde los primeros días del PSA y las biopsias de rutina.

Karakiewiz et al. estuvieron entre los primeros en informar que el volumen prostático medio era menor en los hombres con cáncer de próstata en comparación con aquellos con biopsias benignas. Desde entonces, otros estudios han informado hallazgos idénticos. En un metanálisis compilado por Moolupuri et al., 28 de 30 estudios mostraron una clara relación inversa entre el tamaño de la próstata y la posibilidad de encontrar cáncer de próstata en la biopsia. Los 2 estudios restantes fueron equívocos y ninguno mostró una correlación positiva.

Esta relación es tan fuerte que ahora se sabe que la densidad del PSA (PSA corregido por el volumen de la próstata) es significativamente más precisa que el PSA para predecir una biopsia positiva y se usa en la práctica clínica diaria. En una elegante simulación por computadora, Lorenzo et al. postularon que una próstata agrandada podría, de hecho, causar la supresión mecánica del crecimiento del tumor, lo que puede explicar la relación inversa entre el tamaño y la detección del cáncer.

Una advertencia es que muchos de estos estudios se realizaron antes de la resonancia magnética previa a la biopsia para orientar las biopsias (como en las vías modernas) y los tumores pueden haber sido más difíciles de encontrar en próstatas más grandes. Sin embargo, un estudio reciente de nuestra propia unidad ha identificado que la relación tamaño-cáncer se mantuvo igual (inversa) en hombres investigados mediante biopsias guiadas por resonancia magnética.

Síntomas del tracto urinario inferior (STUI) y cáncer de próstata

Por supuesto, el tamaño total por sí solo no explica todos los síntomas del tracto urinario inferior. Anatómicamente, no se debe esperar que el cáncer en etapa temprana cause síntomas urinarios. El sitio más común de malignidad (70%) es la zona periférica, mientras que los síntomas urinarios como resultado del agrandamiento prostático (benigno) ocurren debido al crecimiento de las zonas de transición y central. Los orígenes de un vínculo causal entre los STUI y el cáncer son difíciles de descubrir, pero es probable que se relacionen con la era anterior al PSA antes de los estudios formales sobre este tema.

Uno de los únicos grandes estudios epidemiológicos que informó una asociación fue el estudio HUNT 2 (realizado entre 1995 y 2007 en Noruega). Pero incluso este estudio encontró un vínculo paradójico con el cáncer de próstata localizado, pero no avanzado o fatal. Los autores concluyeron que los síntomas urinarios no fueron causados ​​por el cáncer de próstata y que no se justificaba la detección de cánceres tempranos sobre la base de los síntomas urinarios.

Hay datos de nivel 1 más recientes de ensayos de detección controlados aleatorios sobre STUI y cáncer de próstata. Hace casi 10 años, el ensayo de cribado de Gotemburgo investigó la incidencia de síntomas urinarios y la detección de cáncer en hombres con un PSA elevado (utilizando un umbral de ≥ 3 ng/ml).

No solo no encontraron una asociación, sino que observaron una relación inversa entre los síntomas y la posibilidad de una biopsia positiva.

Más recientemente, el ensayo PROTECT del Reino Unido también analizó en detalle las puntuaciones LUTS que informaron los hombres: para cada dominio de la puntuación urinaria no hubo asociación o hubo una asociación negativa con síntomas más graves y cáncer de próstata. Los autores concluyeron que la falta de síntomas urinarios puede ser, de hecho, un indicador de una mayor probabilidad de cáncer. Estos y muchos otros estudios similares proporcionan pruebas bastante convincentes de que los STUI y el cáncer de próstata no están vinculados positivamente, de hecho, pueden estar inversamente asociados y, cuando están presentes, es más probable que sean (como máximo) coincidentes.

Conclusión

Para mejorar las tasas de diagnóstico temprano, pedimos un mensaje claro y fuerte de que el cáncer de próstata es una enfermedad silenciosa, especialmente en las etapas curables, y los hombres deben presentarse para hacerse la prueba, independientemente de si tienen síntomas o no.

Esto debe hacerse en paralelo con otros esfuerzos en curso para crear conciencia, incluido el enfoque en los hombres con mayor riesgo debido a su ascendencia racial o antecedentes familiares. Si bien el actual resurgimiento del interés y el debate sobre la detección del cáncer de próstata es oportuno, el cambio de este mensaje por parte de los organismos de orientación, las organizaciones benéficas y los medios de comunicación puede ser un primer paso simple para mejorar las tasas de presentación más temprana y, por lo tanto, de curación.

Mensajes clave

• Esperar síntomas molestos del tracto urinario inferior como desencadenante para ver a un médico de cabecera sobre el cáncer de próstata puede retrasar el diagnóstico y el tratamiento más tempranos.
   
• No hay evidencia de un vínculo causal entre el cáncer de próstata y el tamaño de la próstata o los síntomas urinarios masculinos molestos. De hecho, la mayoría de las pruebas apuntan a una correlación inversa.
   
• Los diagnósticos modernos basados ​​en imágenes y las estrategias de gestión adaptadas al riesgo han reducido los riesgos de sobreinvestigación y sobretratamiento que anteriormente disuadían de una mayor promoción de las pruebas de PSA en hombres sin síntomas.
   
• Ahora es el momento de cambiar el mensaje del cáncer de próstata curable y temprano como una enfermedad principalmente asintomática para alentar a más hombres a presentarse y hacerse la prueba antes.

Comentarios

Los hombres con etapas tempranas y curables de cáncer de próstata están perdiendo oportunidades para que se les detecte el cáncer porque las pautas nacionales y las campañas de salud en los medios se enfocan en los síntomas urinarios a pesar de la falta de evidencia científica, dicen expertos de la Universidad de Cambridge.

El cáncer de próstata es el tipo de cáncer más común en los hombres. Según Cancer Research UK, más de 52 000 hombres son diagnosticados con cáncer de próstata cada año y hay más de 12 000 muertes.

Más de las tres cuartas partes (78 %) de los hombres diagnosticados con la enfermedad sobreviven durante más de diez años, pero esta proporción apenas ha cambiado durante la última década en el Reino Unido, en gran parte porque la enfermedad se detecta en una etapa relativamente tardía. En Inglaterra, por ejemplo, casi la mitad de todos los cánceres de próstata se detectan en la etapa tres de cuatro (siendo la etapa cuatro la última etapa).

A pesar de que no hay evidencia de un vínculo entre los síntomas urinarios y el cáncer de próstata, las pautas nacionales, los consejos de salud y las campañas de salud pública continúan promoviendo este vínculo. En una revisión publicada en BMC Medicine, los investigadores de Cambridge argumentan que esto no solo no es útil, sino que incluso puede disuadir a los hombres de acudir a las pruebas tempranas y la detección de un cáncer potencialmente tratable.

"Cuando la mayoría de la gente piensa en los síntomas del cáncer de próstata, piensa en problemas para orinar o en la necesidad de orinar con más frecuencia, especialmente durante la noche", dijo Vincent Gnanapragasam, profesor de Urología en la Universidad de Cambridge y urólogo asesor honorario en Addenbrooke's. Hospital, Cambridge. “Esta percepción errónea ha durado décadas, a pesar de muy poca evidencia, y potencialmente nos impide detectar casos en una etapa temprana”.

El agrandamiento de la próstata puede causar los problemas urinarios que a menudo se incluyen en los mensajes de salud pública, pero la evidencia sugiere que esto rara vez se debe a tumores malignos de próstata. Más bien, la investigación sugiere que la próstata es más pequeña en los casos de cáncer de próstata. Un estudio reciente, el ensayo PROTECT del Reino Unido, incluso llegó a decir que la falta de síntomas urinarios puede ser, de hecho, un indicador de una mayor probabilidad de cáncer.

Los programas de detección son una forma en que los cánceres a menudo se detectan en una etapa temprana, pero en el caso del cáncer de próstata, algunos argumentan que dichos programas corren el riesgo de sobrecargar los servicios de salud y llevar a los hombres a recibir tratamiento por una enfermedad relativamente benigna.

Las pruebas para el cáncer de próstata implican un análisis de sangre que busca una proteína conocida como antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés) que es producida únicamente por la glándula prostática; sin embargo, no siempre es exacto. La densidad de PSA es significativamente más precisa que el PSA solo para predecir una biopsia positiva y se usa en la práctica clínica diaria.

Los investigadores señalan evidencia de que existe la idea errónea de que el cáncer de próstata siempre es sintomático: un estudio anterior encontró que el 86 % del público asociaba el cáncer de próstata con síntomas, pero solo el 1 % sabía que podría ser asintomático.

“Necesitamos reconocer con urgencia que la información que actualmente se brinda al público corre el riesgo de dar a los hombres una falsa sensación de seguridad si no tienen ningún síntoma urinario”, dijo el profesor Gnanapragasam.

“Necesitamos enfatizar que el cáncer de próstata puede ser una enfermedad silenciosa o asintomática, particularmente en sus etapas curables. Esperar los síntomas urinarios puede significar perder oportunidades de contraer la enfermedad cuando es tratable.

“Los hombres no deben tener miedo de hablar con su médico de cabecera sobre hacerse la prueba y sobre el valor de una prueba de PSA, especialmente si tienen antecedentes de cáncer de próstata en su familia o tienen otros factores de riesgo, como ser de raza negra o mixta. etnicidad.”

Los investigadores dicen que no abogan por un programa de detección inmediato y reconocen que los cambios en los mensajes podrían significar que más hombres se acerquen a sus médicos de cabecera para una prueba de PSA, lo que podría resultar en investigaciones y tratamientos innecesarios. Sin embargo, argumentan que hay formas de reducir el riesgo de que esto suceda. Estos incluyen el uso de algoritmos para evaluar el riesgo de un individuo y si necesitan ser referidos a un especialista, y para aquellos que son referidos, las resonancias magnéticas podrían ayudar a descartar una enfermedad 'indolente' (leve) o resultados negativos, reduciendo los riesgos de una biopsia innecesaria.

“Hacemos un llamado a organizaciones como el NHS, así como a organizaciones benéficas para pacientes y los medios de comunicación, para que revisen los mensajes públicos actuales”, dijo el profesor Gnanapragasam.

“Si los hombres supieran que el hecho de que no tengan síntomas no significa necesariamente que estén libres de cáncer, entonces más podrían aceptar las ofertas de pruebas. Esto podría significar que se identifiquen más tumores en una etapa más temprana y reducir la cantidad de hombres que experimentan una presentación tardía con una enfermedad incurable”.

Referencia: Gnanapragasam, VJ, et al. Urinary symptoms and prostate cancer—the misconception that may be preventing earlier presentation and better survival outcomes. BMC Medicine; 4 Aug 2022; DOI: 10.1186/s12916-022-02453-7