El tratamiento con litio sigue siendo el "estándar de oro" del tratamiento para prevenir las recurrencias en el trastorno bipolar, ambos tipos I (con manía y depresión mayor) y II (con depresión e hipomanía). También tiene evidencia de efectividad para prevenir conductas suicidas en pacientes con trastorno bipolar o depresivo mayor.

Sin embargo, se ha vuelto gradualmente menos utilizado, particularmente para la manía, principalmente debido a alternativas más vigorosamente promovidas y más rápidamente efectivas que no requieren análisis de sangre. Estas alternativas incluyen medicamentos desarrollados para otros fines, incluidos ciertos agentes antiepilépticos (carbamazepina, lamotrigina, valproato de sodio) y la mayoría de los antipsicóticos.

Los efectos adversos incluyen síndrome metabólico, resistencia a la insulina, movimientos anormales y embotamiento cognitivo con antipsicóticos, así como un riesgo notablemente mayor de defectos congénitos, incluida espina bífida y anomalías cardíacas graves durante el embarazo en asociación con valproato y carbamazepina. Las preocupaciones sobre la seguridad del litio no han desaparecido por completo, a pesar de los estándares establecidos desde hace mucho tiempo para su uso seguro con monitoreo.

Los temores sobre el tratamiento con litio en la actualidad están más frecuentemente dirigidos a la toxicidad renal con su uso a largo plazo. De hecho, tales efectos son poco comunes y por lo general pueden ser previstos por el aumento de las concentraciones séricas de creatinina o disminución del aclaramiento de creatinina. Este efecto adverso del litio es modesto y se superpone en gran medida con disminución de la función renal relacionada con la edad.

Aunque el litio es eficaz en el tratamiento de episodios agudos de la manía, su valor principal es como un "estabilizador del estado de ánimo", con el objetivo de la prevención a largo plazo de las recurrencias de episodios agudos en pacientes con trastorno bipolar, con mayor beneficio contra las recurrencias de manía que para depresión bipolar. Aproximadamente dos tercios de los pacientes con trastorno bipolar tratados con litio pueden lograr una estabilización satisfactoria del estado de ánimo durante 6 a 12 meses y se ha encontrado una respuesta excelente (p. ej., 3 años sin recurrencias) en un tercio de dichos pacientes.

Revisiones exhaustivas recientes consideraron los beneficios de varios estabilizadores del estado de ánimo propuestos, incluido el litio, contra las recurrencias de manía y depresión en pacientes con trastorno bipolar en más de una docena de ensayos. Tales estudios encontraron que el riesgo a largo plazo de nuevos episodios maníacos o depresivos fue menor con litio que con placebo, aunque el beneficio fue mayor frente a nuevos episodios de manía que de depresión.

De hecho, prácticamente todos los tratamientos disponibles para el trastorno bipolar, incluidos el litio, los anticonvulsivos y los antipsicóticos, están notablemente limitados en su eficacia contra las recurrencias o episodios agudos de depresión bipolar y sus recurrencias a largo plazo, con la excepción de lamotrigina para tratamiento. Además, el litio parece tener valor en el aumento del tratamiento antidepresivo, especialmente durante episodios de depresión mayor unipolar que responden insatisfactoriamente al tratamiento antidepresivo.

Los beneficios profilácticos y estabilizadores del estado de ánimo del litio pueden ser particularmente evidentes en pacientes con trastorno bipolar típico que incluye un cuadro clínico episódico antes del tratamiento, antecedentes familiares del trastorno y respuesta favorable por parte de un miembro de la familia, falta de otras enfermedades psiquiátricas concurrentes y una secuencia de curso de la enfermedad caracterizada por manía o hipomanía seguida de depresión y luego un intervalo estable o eutímico (MDI) en lugar de lo contrario (depresión-manía-intervalo eutímico (DMI)).

En particular, los pacientes con un tipo de curso MDI (especialmente probable en el trastorno bipolar tipo I) han demostrado un 29% mejor respuesta al litio que aquellos con un curso de DMI (más probable en el trastorno bipolar tipo II y, a menudo, provocado por el uso excesivo de antidepresivos).

La capacidad de respuesta al litio (y tratamientos alternativos) ha sido inferior entre los pacientes con formas relativamente complicadas de trastorno bipolar, como con características psicóticas de ciclo rápido, coexistencia de síndromes de ansiedad o abuso de sustancias, así como en casos propensos a la depresión o aquellos que siguen el patrón de curso DMI, y el litio es menos efectivo para prevenir las recurrencias de la depresión bipolar que de la manía. Las mismas limitaciones son válidas para los tratamientos alternativos, incluidos los anticonvulsivos y los antipsicóticos modernos, y no hay tratamiento alternativo que parezca superar consistentemente al litio para el tratamiento de mantenimiento a largo plazo.

Una visión conservadora inicia un tratamiento a largo plazo después de un segundo episodio de manía ya que al primero le puede seguir otro único después de varios años o puede ser de gravedad y duración moderadas. Por lo general, los pacientes continúan con litio o un tratamiento alternativo por al menos algunos meses después de la recuperación de un episodio agudo de manía o depresión bipolar, con reevaluación de la necesidad de continuar a partir de entonces.

El litio probablemente debería iniciarse después de un primer episodio maníaco que se presenta con síntomas severos, requiere hospitalización, involucra riesgo suicida o es de duración prolongada. En general, se recomienda la intervención temprana y seguimiento a largo plazo después de un episodio maníaco, especialmente de inicio juvenil, debido al impacto adverso de la enfermedad bipolar en el funcionamiento educativo, ocupacional y social.

Debido a la frecuente falta de reconocimiento oportuno del trastorno bipolar, especialmente del tipo II, el inicio del tratamiento a largo plazo con litio u otros fármacos para estabilizar el estado de ánimo generalmente no ocurre hasta 5 a 10 años después del inicio de la enfermedad, e incluso más tarde. Tal retraso, con la morbilidad asociada, contribuye considerablemente a  discapacidad y riesgo de suicidio. Antes de iniciar el tratamiento con litio, y luego una o dos veces al año, se recomienda medir la concentración de creatinina y urea-nitrógeno (BUN), sodio, potasio, calcio y hormonas tiroideas y paratiroideas, y hacer un electrocardiograma, todo lo cual puede ser afectado por el litio.

La interrupción del tratamiento a largo plazo con litio en pacientes con trastorno del estado de ánimo conduce a un riesgo sustancial de recurrencias, necesidad de hospitalización y de tendencias suicidas, especialmente si la interrupción es rápida o abrupta.

Los pacientes con trastorno bipolar tienen una tasa de mortalidad aumentada para todas las causas comparados con la población general, con tasas más altas de suicidio a edades tempranas. El suicidio es mucho más probable en la fase depresiva, y especialmente en las fases disfórico-agitadas o mixtas del trastorno bipolar que en los períodos maníacos.

En general, los hallazgos sugieren que el tratamiento con litio puede tener un papel especial en reducir el riesgo suicida, pero debe enfatizarse que dicho efecto aún no ha sido definitivamente probado en ensayos prospectivos y aleatorizados en los que la conducta suicida es un resultado explícito. En gran parte por esa razón, el litio no ha sido aceptado por la FDA como indicación específica para prevenir la ideación o el comportamiento suicida.

Las siguientes guías sobre el tratamiento con litio se basan en publicaciones recientes y en la amplia experiencia clínica de los autores. El litio se utiliza principalmente como tratamiento a largo plazo para prevenir las recurrencias de los trastornos del estado de ánimo. Su lugar en el tratamiento de la manía aguda se ha desplazado en gran medida a favor de algunos anticonvulsivos y fármacos antipsicóticos modernos, que actúan más rápidamente y cuyas dosis objetivo pueden alcanzarse en pocos días. El tratamiento actual más común para un episodio maníaco es con antipsicóticos modernos por varios meses, con el litio introducido como adyuvante o continuado a largo plazo solo como tratamiento preventivo.

El litio debe tomarse regularmente según lo prescripto. Es conveniente una dosis única diaria después de la cena, preferiblemente con formulaciones de liberación lenta en pacientes jóvenes, por lo demás sanos.

Esta práctica apoya la adherencia al tratamiento a largo plazo. Para pacientes mayores o enfermos, y usuarios de altas dosis diarias (más de 1200 mg de carbonato de litio [32 mEq]), pueden ser más seguras las dosis divididas. Si la marca o la forma de sal de litio necesita cambiarse, debe suspenderse gradualmente la primera preparación a medida que se introduce y aumenta gradualmente la segunda.

La cantidad óptima de litio que se debe tomar se basa en la respuesta clínica y los niveles sanguíneos medidos de litio que orientan la dosis. Los análisis de sangre por lo general se obtienen 1 semana después del inicio del tratamiento con litio, y luego mensualmente en los primeros 3 meses. Cuando el paciente se considera estable, pueden hacerse cada 6 meses. Si se cambia una dosis, deben pasar de 5 a 7 días antes de medir el nivel en sangre para permitir que se estabilice la distribución en los tejidos. Las concentraciones mínimas diarias óptimas de litio en sangre para el tratamiento a largo plazo están entre 0,50 y 0,60 y 0,80-1,00 mEq/L.

Es mejor reducir la dosis de litio a la mitad o mantenerla durante algunos días en caso de fiebre, deshidratación, o diarrea. El litio también debe tomarse con precaución durante el tratamiento con ciertos medicamentos que pueden retardar su eliminación renal y aumentar el riesgo de toxicidad y si se requiere una dieta baja en sodio por razones médicas. Estos medicamentos incluyen a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), por lo que se prefiere el paracetamol.

Ciertos antihipertensivos (en particular, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA]), algunos antiarrítmicos, y la mayoría de los diuréticos deben usarse con cuidado. Además, el tratamiento con litio debe suspenderse 48-72 h antes de una cirugía que requiere anestesia general, y mientras un paciente no bebe o come como de costumbre. Para cirugías que requieran anestesia local, no es necesaria la interrupción. Finalmente, el litio debe suspenderse durante el tratamiento electroconvulsivo (TEC) como medida de precaución para prevenir posibles síntomas neurológicos (delirio).

Algunos efectos adversos son comunes durante el tratamiento con litio. Estos incluyen temblor (efecto dependiente de la dosis, que puede ser tratado con dosis bajas de propranolol, dosis altas de vitamina B6, o con reducción de la dosis si es posible), náuseas, fatiga, aumento del apetito, leucocitosis, sed y poliuria.

Algunos pacientes presentan disminución de las funciones cognitivas. Algunos de estos efectos (especialmente la sed y el temblor) tienden a desaparecer en las primeras semanas de tratamiento. Las molestias gastrointestinales pueden disminuir cambiando a otra preparación con litio. El hipotiroidismo también es posible. Puede surgir hiperparatiroidismo y la consiguiente hipercalcemia durante el tratamiento a largo plazo.

El litio no debe ser utilizado en pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio, insuficiencia renal aguda o ciertos trastornos del ritmo cardíaco. El litio se puede utilizar bajo estrecha vigilancia en presencia de arritmia cardíaca, reducción de la función renal, psoriasis, leucemia mieloide, enfermedad de Addison, hipotiroidismo y ciertos trastornos neurológicos, incluidas las anomalías de la postura y el movimiento, miastenia grave y epilepsia. Se informaron algunos casos de SILENT (Síndrome de Neurotoxicidad Irreversible Efectuada por Litio) que implica disfunción cerebelosa persistente con ataxia o marcha inestable.

Los efectos adversos comunes en ancianos, además de los ya descriptos, pueden incluir: confusión o empeoramiento de las funciones cognitivas, ataxia, acatisia, disminución de la función renal, hipotiroidismo, posible empeoramiento de la diabetes mellitus y edema periférico.

Niveles sanguíneos anormalmente altos de litio (por encima de 1,5 mEq/L) pueden aumentar el riesgo de intoxicación, con temblor intenso, confusión, vómitos, dolor abdominal, diarrea, reflejos anormalmente aumentados, dificultades del habla, ritmo cardíaco anormal, hipotensión y convulsiones.

El uso de litio en el embarazo ha sido durante mucho tiempo una cuestión de discusión. Se puede considerar la reducción de las dosis de litio durante el primer trimestre, pero se sopesa frente al alto riesgo de recaída temprana asociado con la suspensión del tratamiento. Cuando se prescribe litio durante el embarazo, las concentraciones séricas deben ser monitoreadas con frecuencia (al menos mensual), y preferiblemente semanal en el tercer trimestre.

No es necesario suspender el litio antes del parto, pero deben medirse los niveles en sangre dos veces por semana durante las primeras 2 semanas después del parto. Si el parto se prolonga, es fundamental garantizar una buena ingesta de líquidos durante el tratamiento con litio. Médicos y pacientes deben analizar los riesgos y beneficios de continuar, reducir o interrumpir el tratamiento con litio antes del embarazo y después del parto, incluso durante la lactancia.

Si se interrumpe el litio durante el embarazo en una mujer con trastorno bipolar, debe reiniciarse inmediatamente después del parto, porque el período posparto temprano conlleva un alto riesgo de recurrencias del trastorno bipolar y depresión. No se recomienda la lactancia durante el tratamiento con litio.

Siempre que se suspenda el litio, debe hacerse gradualmente, durante al menos un mes a una tasa de reducción de la dosis de 20 a 25% cada 2 semanas o más.