Introducción

La enfermedad moderadamente grave o grave se desarrolla en aproximadamente el 35% de los pacientes con pancreatitis aguda, una situación que se asocia con peores resultados. En modelos animales, la hipoperfusión regional del páncreas se correlaciona espacialmente con la necrosis y puede corregirse mediante reanimación con líquidos. Los estudios observacionales iniciales indicaron que la hemoconcentración, que es un sustituto de la hipovolemia sistémica, se asoció con la necrosis pancreática. No obstante, trabajos posteriores indicaron que la administración de un mayor volumen de fluidos de reanimación durante las primeras 24 horas puede no mejorar los resultados.

Los ensayos controlados aleatorios que compararon diferentes volúmenes de líquido intravenoso, que estaban limitados por el tamaño pequeño y los criterios de inclusión demasiado específicos, proporcionaron resultados contradictorios. Dos ensayos en los que participaron pacientes con pancreatitis grave demostraron que la rápida expansión de líquidos se asoció con una disminución de la supervivencia.

Un ensayo aleatorizado en el que participaron pacientes sin síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) inicial, que por lo tanto tenían un riesgo inicialmente bajo de enfermedad moderada a grave, mostraron una mejoría clínica más rápida con una hidratación vigorosa que con una hidratación moderada. Una revisión sistemática, aunque limitada por la heterogeneidad y la calidad de los estudios fuente, mostró una menor incidencia de eventos adversos y una menor mortalidad con una hidratación moderada que con una hidratación agresiva.

Iniciamos WATERFALL (Reanimación temprana basada en el peso agresiva frente a no agresiva dirigida por objetivos con líquidos en la fase temprana de la pancreatitis aguda: un ensayo controlado, aleatorizado, multicéntrico y abierto) para investigar la seguridad y la eficacia de la reanimación agresiva con líquidos en comparación con la reanimación moderada con líquidos en una muestra diversa de pacientes con pancreatitis aguda con un rango de gravedad de la enfermedad.

Antecedentes

La hidratación agresiva temprana se recomienda ampliamente para el tratamiento de la pancreatitis aguda, pero la evidencia de esta práctica es limitada.

Métodos

En 18 centros, asignamos al azar a pacientes que presentaban pancreatitis aguda para recibir reanimación agresiva o moderada dirigida por objetivos con solución de Ringer lactato.

• La reanimación agresiva con líquidos consistió en un bolo de 20 ml por kilogramo de peso corporal, seguido de 3 ml por kilogramo por hora.
   
• La reanimación moderada con líquidos consistió en un bolo de 10 ml por kilogramo en pacientes con hipovolemia o ningún bolo en pacientes con normovolemia, seguido de 1,5 ml por kilogramo por hora en todos los pacientes de este grupo.

Los pacientes fueron evaluados a las 12, 24, 48 y 72 horas, y la reposición de líquidos se ajustó de acuerdo con el estado clínico del paciente. El resultado primario fue el desarrollo de pancreatitis moderadamente grave o grave durante la hospitalización. El principal resultado de seguridad fue la sobrecarga de líquidos. El tamaño de muestra planificado fue de 744,

Resultados

Se incluyeron un total de 249 pacientes en el análisis intermedio.

El ensayo se detuvo debido a las diferencias entre los grupos en los resultados de seguridad sin una diferencia significativa en la incidencia de pancreatitis moderadamente grave o grave (22,1 % en el grupo de reanimación agresiva y 17,3 % en el grupo de reanimación moderada; riesgo relativo ajustado, 1,30; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,78 a 2,18; P = 0,32).

La sobrecarga de líquidos se desarrolló en el 20,5 % de los pacientes que recibieron reanimación agresiva y en el 6,3 % de los que recibieron reanimación moderada (riesgo relativo ajustado, 2,85; IC del 95 %, 1,36 a 5,94, P = 0,004).

La mediana de duración de la hospitalización fue de 6 días (rango intercuartílico, 4 a 8) en el grupo de reanimación agresiva y de 5 días (rango intercuartílico, 3 a 7) en el grupo de reanimación moderada.

Discusión

Este ensayo mostró que la reanimación agresiva con líquidos aumentaba el riesgo de sobrecarga de volumen. Dados los datos que muestran un mayor daño sin mejoría con respecto al resultado primario, la junta de monitoreo de datos y seguridad recomendó por unanimidad que se detuviera el ensayo. Estos hallazgos no respaldan las pautas de manejo actuales, que recomiendan una reanimación agresiva temprana para el tratamiento de la pancreatitis aguda.

Se detectó un mayor riesgo de sobrecarga de líquidos en la población general de pacientes y también en subgrupos de pacientes sin SIRS al inicio, pacientes con SIRS al inicio (por lo tanto, con un mayor riesgo de desarrollar pancreatitis grave) y pacientes con hipovolemia. Aunque la mayoría de los episodios de sobrecarga de líquidos con hidratación agresiva no fueron graves (el ensayo se diseñó para permitir la detección y el tratamiento tempranos), esta situación no se equilibró con una mejora en los resultados. En este análisis intermedio, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos en el riesgo de pancreatitis aguda moderadamente grave o grave (resultado primario).La reanimación intensiva con líquidos se asoció con una tendencia hacia una mayor intensidad de los síntomas y una mayor duración de la estancia hospitalaria y una mayor incidencia de pancreatitis necrosante que la reanimación moderada con líquidos.

La ausencia de una señal de eficacia para la hidratación agresiva es de importancia práctica dado que desafía una fuerte predilección en muchos médicos por el uso de hidratación temprana de alto volumen.

Los hallazgos de WATERFALL se suman al creciente cuerpo de evidencia de que la hidratación agresiva está relacionada con peores resultados en pacientes críticamente enfermos. La pancreatitis se asocia con un aumento de la presión intraabdominal, que puede empeorar con el exceso de líquidos por vía intravenosa; este efecto adverso de la reanimación agresiva con líquidos puede explicar la tendencia hacia una mayor intensidad de los síntomas. La mayor diferencia en el volumen de líquido administrado ocurrió en las primeras 12 horas, lo que corresponde a la diferencia en los síntomas en este momento.

En resumen: En nuestra evaluación aleatoria de la reanimación agresiva con líquidos en comparación con la reanimación moderada con líquidos para el tratamiento de la pancreatitis aguda, el uso de la reanimación agresiva con líquidos condujo a un mayor riesgo de sobrecarga de volumen y no mostró el beneficio hipotético en los resultados específicos de la enfermedad.

(Financiado por el Instituto de Salud Carlos III y otros; número WATERFALL ClinicalTrials.gov, NCT04381169. se abre en una pestaña nueva.)