La tiña capitis es la dermatofitosis más infecciosa en niños.¹ Las tendencias cambiantes en la epidemiología de esta afección y la aparición de resistencia a los antifúngicos se han documentado y revisado recientemente.² Este trabajo analiza los avances recientes relacionados con el diagnóstico y el tratamiento de la afección por tiña capitis.

El tratamiento apropiado de la tinea capitis se basa en la correcta identificación del agente causal.¹

Tradicionalmente, las manifestaciones clínicas de la tinea capitis y la microscopía con cultivo contribuyen a la identificación del organismo causal.¹ El estándar de oro para el diagnóstico micológico es el cultivo de hongos; desafortunadamente, los resultados pueden retrasarse, ya que las colonias pueden tardar 4 semanas o más en formarse y manifestar características morfológicas identificables. Esta técnica también requiere años de experiencia para interpretar con precisión las características morfológicas.^{1, 3}

Si bien es altamente específico, el cultivo de hongos es susceptible a la contaminación lo que podría resultar en el aislamiento de un no dermatofito, complicando aún más la identificación de dermatofitos.

Otras pruebas, como la evaluación con hidróxido de potasio (KOH), no son específicas y no identifican las especies de dermatofitos. El uso de una lámpara de Wood no es adecuado para la identificación definitiva de especies. Esta técnica es principalmente útil para observar la fluorescencia en la infección por ectothrix causada por Microsporum spp. con excepción de T. schoenleinii⁴; por lo contrario, Trichophyton spp. que causa infecciones endothrix no emite fluorescencia.⁵

La práctica de la tricoscopía ha aumentado en popularidad ya que esta técnica es simple, no invasiva y relativamente económica. Si bien la tricoscopía puede revelar características asociadas con las infecciones por endothrix y ectothrix (como código de barras, sacacorchos y pelos en coma), lo que puede permitir que un médico decida un régimen antimicótico, no permite la identificación de dermatofitos a nivel de género o especie. ⁵

No obstante, la tricoscopía es una prueba útil para distinguir entre las infecciones por dermatofitos y otras causas de anomalías del cabello, como la alopecia areata y la tricotilomanía. Dado que se requiere una terapia sistémica prolongada y que es probable que se produzcan otros trastornos como dermatitis seborreica, psoriasis, tricotilomanía y alopecia areata, los autores recomiendan utilizar todas las herramientas de diagnóstico disponibles para confirmar la presencia de infección fúngica.

La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es una técnica sensible utilizada para la identificación de dermatofitos tanto a nivel de género como de especie.⁶ Las secuencias diana comunes para la PCR incluyen el espaciador transcrito interno ribosomal (ITS) y el factor de elongación de la traducción 1-α(EF1-).^6,7 Las secuencias conservadas (es decir, ITS) son dianas ideales para la PCR para la detección amplia de dermatofitos; sin embargo, se logra una mayor especificidad cuando se apunta a secuencias menos conservadas, como EF1-α.^7,8

Una advertencia de esta técnica es que la PCR no proporciona información sobre la viabilidad del organismo. El uso de ionización por desorción láser asistida por matriz: espectrometría de masas de tiempo de vuelo (MALDI-TOF/MS) también se ha vuelto más popular para la identificación de dermatofitos. Esta técnica se basa en la coincidencia in silico de los espectros de masas de dermatofitos con los espectros obtenidos en bases de datos disponibles públicamente o desarrolladas internamente.⁶

Previamente han sido reportadas incapacidades para diferenciar Trichophyton spp; sin embargo, las bases de datos actualizadas permiten una mayor especificidad. Recientemente, Sacheli y colaboradores informaron que MALDI-TOF/MS identificó correctamente el 78 % de los dermatofitos aislados a nivel de especie después de solo 3 días de incubación en medios de cultivo, lo que demuestra que esta técnica combina velocidad con un nivel razonablemente alto de precisión.¹⁰

Los antimicóticos sistémicos más utilizados para el tratamiento de la tiña capitis son generalmente seguros.¹¹

Sin embargo, la terbinafina, el fluconazol y el itraconazol pueden ser con poca frecuencia, hepatotóxicos.¹² Afortunadamente, la incidencia de efectos secundarios adversos en el hígado, como lesiones, es baja durante el tratamiento de la tiña capitis con estos antifúngicos.^13–16

Las recomendaciones de las pruebas de laboratorio de los niveles de los pacientes y el tratamiento⁵ con antimicóticos sistémicos varían.^4,19 La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) recomienda que deben obtenerse niveles basales de transaminasas (ALT y AST) antes de comenzar un régimen de tratamiento basado en terbinafina.^16,17

La Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) establece específicamente en el Libro Rojo que las pruebas de laboratorio de enzimas hepáticas séricas no son un requisito si un régimen basado en griseofulvina no excedería las 8 semanas.¹⁷ La AAP remite a los médicos a las pautas de la FDA de los EE. UU. cuando se usa terbinafina para el tratamiento, aunque reconoce que algunos médicos omiten la monitorización inicial en niños por lo demás sanos, con algunas pruebas de seguimiento realizadas a las 4–6 semanas si la duración de la terapia es prolongada.¹⁷

De acuerdo con las guías de la FDA, la Sociedad Pediátrica Canadiense indica que las enzimas hepáticas deben evaluarse periódicamente en pacientes tratados con terbinafina por más de 4 a 6 semanas.¹²

Las pautas alemanas recomiendan que los niveles basales de AST, ALT y GOT deben determinarse y medirse después de 2 a 4 semanas de tratamiento antimicótico sistémico solo en pacientes con antecedentes o comorbilidades actuales que pueden contribuir al deterioro de la función hepática.¹⁸

Aunque la mayoría de las recomendaciones se dirigen a adultos y niños que tienen una menor incidencia de trastornos hepáticos y consumo de alcohol y menos probabilidades de tomar otros medicamentos sistémicos y tienen una menor probabilidad de desarrollar efectos adversos de estos medicamentos. Wang y Lipner revisaron los resultados de laboratorio en más de 100 niños que habían tomado terbinafina; solo el 4% tenía alguna anormalidad en el laboratorio y todas fueron menores (Grado 1).¹⁵

Las recomendaciones expresadas por los profesionales también varían en el tema de la monitorización de laboratorio. Algunos argumentan en contra de los niveles de control periódicos y de referencia.¹⁴ Otros sugieren que debido a que los resultados anormales de las pruebas de laboratorio de control son poco frecuentes en pacientes pediátricos tratados con terbinafina, el control en niños por lo demás sanos puede ser innecesario. Sin embargo, si existe preocupación acerca de una enfermedad hepática hematológica o hepática preexistente, entonces se deben realizar dichas pruebas.¹⁵

Patel y colaboradorses¹³ indican que las elevaciones asintomáticas en las aminotransferasas séricas ocurren en menos del uno por ciento de los pacientes, y estos típicamente se auto controlan y se resuelve sin interrumpir el tratamiento. Recomiendan el control de las transaminasas al inicio, pero creen que el control de rutina durante el tratamiento sistémico de 12 semanas o menos en niños sanos puede ser innecesario.

La revisión más reciente de las prácticas de los dermatólogos pediátricos en relación con la onicomicosis reveló que la mayoría de los médicos obtuvieron cultivos fúngicos iniciales, pero la mayoría no realizó pruebas de control.¹⁹ En resumen, existen diferencias de opinión con respecto a la necesidad de un control de laboratorio en niños por lo demás sanos.

Los autores recomiendan que los padres participen en el proceso de toma de decisiones con respecto a este tema en niños por lo demás sanos que no toman otros medicamentos sistémicos. Muchas familias, después de ser conscientes de que los efectos adversos de los medicamentos son posibles, aún prefieren no exponer a su hijo a la venopunción. Si una familia difiere el control de laboratorio, debe documentarse que fueron informados del riesgo, aunque muy bajo, inherente a la toma de terbinafina sistémica.

En resumen, los autores recomiendan que se obtenga un cultivo fúngico en todos los pacientes antes del tratamiento y que todos los niños que tengan otros problemas de salud, o que estén tomando otros medicamentos sistémicos, se sometan a un control de laboratorio inicial y de seguimiento.

Varias guías oficiales que abordan el tratamiento de la tiña capitis están disponibles en distintas organizaciones.^{4, 12, 17, 18, 20} Entre estas guías, la recomendación común es el uso de antifúngicos sistémicos como tratamiento de primera línea para la tiña capitis, con el uso de un agente tópico como adyuvante para prevenir la propagación de esporas de hongos.^{4, 12, 18, 20}

Desde su introducción en 1958, la griseofulvina ha sido un tratamiento de uso común para la tinea capitis, especialmente cuando el organismo causante es M. canis. Sin embargo, la griseofulvina (aprobada por la FDA de EE. UU. para pacientes mayores de 2 años) ya no está disponible en varios países.¹¹ Hubo un cambio en las prácticas de tratamiento con terbinafina (Aprobado por la FDA para pacientes > 4 años de edad) ahora a menudo considerado como terapia de primera línea, especialmente para especies de Trichophyton.^18,21

Se han planteado preocupaciones con respecto a la resistencia a los medicamentos ya que se han identificado dermatofitos resistentes a la terbinafina en Microsporum spp. y Trichophyton spp. y está asociado con mutaciones en genes que codifican la enzima escualeno epoxidasa.²² La aparición de dermatofitos resistentes se ha atribuido a la disponibilidad limitada de antifúngicos y falta de adherencia de los pacientes a largos cursos de tratamiento.^{22, 23}

Si bien hay menos información sobre fluconazol e itraconazol, y su uso fuera de lo indicado en la etiqueta para tratar tinea capitis, hay un creciente cuerpo de evidencia que muestra la efectividad de estos agentes.^{11, 24} Sin embargo, al menos un gran ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo que utilizó fluconazol para tratar la tinea capitis mostró tasas de curación subóptimas con este fármaco.²⁵ Si hay una respuesta deficiente o incompleta a la terapia antifúngica oral, entonces se debe reconfirmar el presunto diagnóstico de tinea capitis realizando un análisis de KOH si es posible y tomando una muestra repetida para micología. Si es posible, debe investigarse la concentración inhibitoria mínima (MIC) del agente causal frente a los agentes antifúngicos disponibles con el fin de proporcionar una guía con respecto al mejor tratamiento antifúngico a utilizar.^{21, 22}

Si bien el uso de antimicóticos sistémicos es seguro, como se indicó anteriormente, existe la posibilidad de hepatotoxicidad, especialmente cuando un paciente tiene una afección hepática subyacente u otras comorbilidades.^{1, 12}

Se recomienda el control de laboratorio en cualquier paciente que tenga terapias significativamente prolongadas o múltiples. En algunos casos, los médicos pueden querer evitar el uso de antimicóticos sistémicos para el tratamiento de la tiña del cuero cabelludo.

Un tratamiento alternativo a los antifúngicos sistémicos puede ser el uso no indicado en la etiqueta de la terapia fotodinámica (TFD) sola o en combinación con un adyuvante tópico. Un paciente de 2 años de edad se curó de querion causado por T. mentagrophyte usando TFD modificada con ácido aminolevulínico.²⁶ Aspiroz y colaboradores describen el caso de un paciente de 10 años diagnosticado con tinea capitis causada por M. canis que se curó después de un curso que consistió en una terapia fotodinámica con luz diurna activada con metilaminolevulinato y champú con ketoconazol al 2 %.²⁷ A pesar de la promesa de la TFD documentada en estos informes, grandes ensayos clínicos realizados minuciosamente son necesarios para determinar la eficacia y seguridad de la TFD para el tratamiento de la tiña de la cabeza.

La mayoría de las guías recomiendan el uso de terapia tópica para reducir transporte de esporas y posible transmisión de infecciones, así como reducción del riesgo de desarrollo de tinea capitis clínica manifiesta.^{4,12,18, 20}

Varias guías hacen referencia a "cargas de esporas" en sus recomendaciones, restringiendo la terapia tópica a cargas 'bajas', mientras sugería que la terapia oral estaría justificada con 'alta' carga.^4,18 Sin embargo, la mayoría de las pruebas de hongos de rutina no proporcionarán una carga de esporas que se puede utilizar para la determinación del tratamiento.

Desde una perspectiva de seguridad, el tratamiento tópico es más prudente y eficaz para reducir la detección de hongos, lo que permite a los pacientes volver a las actividades entre los seguimientos hasta que se obtengan cultivos negativos.^{4, 18, 20} En una revisión reciente, Aharaz y colaboradores²⁸ evaluaron la evidencia para el tratamiento de portadores asintomáticos como convencional.

Los tratamientos para la tiña del cuero cabelludo son costosos y tienen un efecto secundario bien conocido. Desafortunadamente, solo un pequeño número de estudios (n = 10) cumplía los criterios de Aharaz y colaboradores y la diversidad de estos estudios imposibilitaba el metanálisis. Los autores reconocieron la discrepancia entre el paciente individual y las pautas escritas los numerosos portadores asintomáticos se curaron micológicamente sin intervención; sin embargo, el uso de champús tópicos que contienen la povidona yodada o ketoconazol ofrecieron una mayor tasa de curación micológica (94% y 100%, respectivamente), que sirve mejor a la población general.²⁸ Dada la escasez de datos, los autores recomiendan champús antimicóticos tópicos como un tratamiento que tiene una relación riesgo-beneficio aceptable.

Este trabajo presenta avances recientes en métodos que proporcionan más rápido y diagnóstico específico de tinea capitis e identificación de dermatofitos que los métodos tradicionales. También se discute el tratamiento de la tiña capitis con la necesidad de confirmar el diagnóstico antes de iniciar la terapia antifúngica oral.

Si hay poca o ninguna respuesta a la terapia antifúngica oral, se debe volver a tomar muestras del cuero cabelludo para confirmar el diagnóstico micológico y, cuando esté disponible, la CIM del organismo causante contra los agentes antifúngicos disponibles ayudará a guiar el elección del agente antifúngico a utilizar. También se revisa el manejo de los portadores asintomáticos.

Finalmente, se presentan las respuestas a varias preguntas comunes que pueden plantearse a los profesionales.

La tiña del cuero cabelludo es una infección superficial importante y afecta a los niños en todo el mundo. El presente trabajo realizó una revisión bibliográfica que permite identificar hallazgos recientes y una mirada actual sobre esta micosis. Aquí, los autores se destacan actualizaciones Se destacan aspectos importantes de la tiña capitis, como los avances en la detección y el diagnóstico de dermatofitos y la comparación con técnicas más tradicionales. Se subraya la importancia de la confirmación micológica y los tratamientos actuales.

Se hace especial hincapié en el tema de la necesidad de realizar laboratorio a los pacientes en tratamiento con antimicóticos sistémicos y se abre el abanico de las diferentes opiniones de investigadores destacados y sociedades científicas.  Como detalle interesante se da respuesta a varias preguntas con las que los médicos pueden encontrarse al tratar a un niño con tiña capitis.

Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo