Estima-se que o risco ao longo da vida de desenvolver insuficiência cardíaca (IC) de 45 a 95 anos varie de 20% a 45%. Atualmente, especialistas calculam que 50% dos casos de IC hospitalizados têm fração de ejeção >40%.

A IC esquerda não tratada com fração de ejeção preservada (ICFEp) tem sobrevida limitada (apenas 35%), semelhante à IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr). Por outro lado, cada hospitalização por IC aumenta o risco de mortalidade em 30 dias e em um ano. Portanto, é imperativo diagnosticar, categorizar e manejar com precisão esta condição, dada sua crescente prevalência, custo e alta taxa de mortalidade.

Os tratamentos atuais baseados em evidências podem mudar a história natural da IC e oferecer esperança a longo prazo.

No entanto, um desafio para a comunidade médica é implementar tratamentos, reduzindo internações e aumentando a sobrevida.

A IC aguda é um estado de doença complexo. Envolve a interação da ativação neuro-hormonal, hipertensão, retenção de sal e água, resultando em vasoconstrição e aumento das pressões de enchimento cardíaco, causando estresse oxidativo, inflamação, lesão miocárdica, comprometimento da função renal e possível dano progressivo de órgãos.

A IC é comumente dividida em 4 perfis hemodinâmicos, baseados na perfusão do órgão (quente ou frio) e congestão (seca ou úmida). Pacientes admitidos com IC descompensada geralmente apresentam um perfil quente e úmido, onde a pressão capilar pulmonar está elevada, com índice cardíaco preservado, garantindo perfusão intacta do órgão. O perfil quente e úmido foi o foco principal do artigo desenvolvido por Mitter e Pinney (2022) em oposição ao perfil frio e úmido, que reflete aumento das pressões de enchimento cardíaco e má perfusão de órgãos, ou choque cardiogênico, que muitas vezes requer tratamento intensivo.

Clinicamente, os pacientes apresentam congestão ou são considerados descompensados ​​se apresentarem evidências de sobrecarga de volume com base no peso; taquipneia; distensão da veia jugular; edema pulmonar, abdominal e periférico com desconforto postural e dispneia aos esforços; náusea; saciedade precoce e fadiga. Embora se acredite que as hospitalizações sejam muitas vezes devidas a um único evento que anuncia a congestão, a IC aguda, de fato, não é tipicamente um processo agudo.

As internações por IC podem ser desencadeadas por doença miocárdica aguda, isquemia, hipertensão não controlada, arritmias, não adesão medicamentosa e dietética, medicamentos que causam atividade inotrópica negativa ou retenção de sódio, infecções agudas e/ou mesmo agravamento de uma doença.

Nos estudos Cardio-MEMS e CHAMPION, a congestão foi controlada com um sensor hemodinâmico implantável e os resultados foram comparados às respostas reativas típicas aos sintomas do paciente. Um aumento gradual das pressões pulmonares foi observado ao longo de dias, antes que os pacientes manifestassem sintomas de piora da congestão.

A atualização de 2017 das diretrizes conjuntas de 2013 da American College of Cardiology Foundation e da American Heart Association HF aconselhou a avaliação de biomarcadores cardíacos para diagnosticar, prever e orientar a terapia de IC.

Para o diagnóstico ou exclusão de IC, recomenda-se principalmente determinar o nível de peptídeo natriurético cerebral (BNP, na sua sigla em inglês) ou seu precursor N-terminal proBNP [NTproBNP] na admissão hospitalar para compará-lo com os níveis basais em pacientes ambulatoriais, uma vez que sua excreção depende do estiramento do miocárdio durante a congestão.

A recomendação de comparar concomitantemente os níveis de peptídeo natriurético no início e no final da hospitalização para informar o prognóstico do paciente é muitas vezes negligenciada. Uma diminuição de pelo menos 30% anuncia uma melhora na sobrevida, em vez de nenhuma mudança ou aumento nos níveis. Esse achado é crítico, uma vez que a diminuição do peptídeo natriurético como objetivo terapêutico, pelo menos para a ICFEr, tem se mostrado útil para otimizar o equilíbrio hídrico e estabilizar a IC.

No entanto, os autores observaram que estudos subsequentes avaliando o efeito do tratamento à base de peptídeo natriurético em pacientes hospitalizados com ICFEr de alto risco não encontraram diminuição nas hospitalizações por IC ou mortalidade em comparação com os cuidados habituais.

Outros biomarcadores emergentes que predizem hospitalização por IC e óbito são ST2 (supressor de tumor 2) e galectina-3, que podem ser alvos terapêuticos complementares dos peptídeos natriuréticos nos próximos anos. O ST2 é um membro da família de receptores de IL-1 e é um marcador de fibrose miocárdica e remodelação cardíaca adversa. A galectina-3 é secretada por macrófagos, é mediadora da fibrose cardíaca e pode identificar um fenótipo avançado de IC. As diminuições seriadas de ST2, especialmente com um valor alvo <35 ng/mL, estão associadas a melhores resultados de IC, incluindo sobrevida, independente de peptídeos natriuréticos.

Além dos biomarcadores séricos para avaliar a descompensação aguda da IC, o dispositivo de detecção dielétrico remoto (Sensible Medical, Netanya, Israel) para avaliar o conteúdo de fluido pulmonar mostrou se correlacionar bem com as medidas de pressão cardíaca invasiva. Talvez, no futuro, a redução do conteúdo de fluido pulmonar usando o dispositivo de detecção dielétrico remoto possa servir como objetivo terapêutico para IC hospitalizada.

Para descartar IC descompensada durante o exame inicial, existem outros meios de avaliação da congestão, incluindo a ecocardiografia portátil no local de atendimento, que pode ser mais sensível do que a análise de biomarcadores ou a radiografia de tórax isoladamente.

Independentemente das estratégias utilizadas para identificar a IC descompensada, seja exame físico, biomarcadores ou sensoriamento dielétrico remoto para avaliação no local de atendimento, o estudo DOSE (Diuretic Optimization Strategy Evaluation) mostrou que a piora da função renal pode ser uma compensação para o descongestionamento, mas pode não afetar necessariamente os resultados pós-alta, desde que pareça haver outros sinais objetivos de melhora e o aumento seja transitório. Por outro lado, pode haver pequenos aumentos na creatinina acompanhados por titulação de inibidores do sistema renina-angiotensina ou antagonistas da aldosterona (AAs), e assim a função renal não é um biomarcador confiável para avaliar o descongestionamento.

A falha em melhorar ou piorar a função renal, no contexto do que parece ser uma piora da sobrecarga de volume apesar do descongestionamento, pode implicar que os pacientes estão em um estado de baixo débito cardíaco, ou seja, frio e úmido, o que pode ser confirmado pelo uso de Swan- Cateter de Ganz para avaliação hemodinâmica invasiva e administração de vasodilatadores intravenosos, inotrópicos e/ou suporte mecânico seriam necessários.

> Descongestão

Para pacientes quentes e úmidos, a base da terapia são os diuréticos de alça intravenosos.

Em caso de sobrecarga de volume grave, congestão venosa renal e esplâncnica, a eficácia da dose de diurético ambulatorial estabelecida para o paciente pode ser reduzida. Portanto, de acordo com o estudo DOSE, para obter alívio dos sintomas, a opção indicada na admissão hospitalar é aumentar em 250% a dose oral total do diurético de alça administrado por via intravenosa, em doses fracionadas ou em dose única.

A lesão renal por congestão venosa renal pode melhorar com a administração de diuréticos porque os rins são mais propensos a responder a altas doses de diuréticos se a taxa de filtração glomerular for baixa.

Se o paciente não responder aos diuréticos de alça orais ou intravenosos, diuréticos tiazídicos podem ser usados ​​para aumentar a produção de urina. Em 2019, um consenso de especialistas desenvolveu uma diretriz para a dose alvo e via de administração quando os diuréticos de alça e tiazídicos devem ser aumentados em pacientes hospitalizados com IC descompensada. Essa diretriz também avaliou os riscos, manejo e evolução desses pacientes. O objetivo é perda líquida de líquidos e perda de peso, idealmente pelo menos 1 kg/dia.

Alguns dados limitados que sugeriram que o tolvaptano (um antagonista da vasopressina) pode atingir uma perda de peso semelhante em 48 horas, apesar da falta de melhora na mortalidade e nas hospitalizações por IC demonstradas pelo estudo EVEREST.

Se houver hiponatremia hipervolêmica sintomática grave, antagonistas da vasopressina podem ser usados, com natremia <125 mEq/dl, apesar da restrição hídrica indicada para melhorar a morbidade da IC hospitalizada.

Outras estratégias teóricas no cenário de resistência aos diuréticos de alça incluem o uso adjuvante de antagonistas mineralocorticóides em altas doses ou mesmo alíquotas de solução salina hipertônica para combater a retenção renal de sódio no cenário de hipocloremia, que pode estimular a secreção de renina ou regular os canais de cloreto de sódio na região distal túbulo contorcido.

> Tratamentos complementares

A diurese assistida por vasodilatador inotrópico parenteral não é suportada por evidências claras para pacientes quentes e úmidos. O estudo ROSE (Renal Optimization Strategies Evaluation) para IC aguda descobriu que a adição de dopamina ou nesiritida em baixas doses melhora os sintomas de congestão, preservando a função renal. No entanto, nenhum benefício final foi encontrado.

Se as tentativas de descongestionamento não forem bem-sucedidas com estratégias de administração de diuréticos intravenosos, a ultrafiltração pode ser aplicada, em pacientes selecionados e em colaboração com a nefrologia. Com a ultrafiltração, a água e o soluto são mobilizados do plasma através de uma membrana semipermeável, mantendo o volume intravascular. Isso é possível se houver acesso venoso central e serviços de enfermagem e anticoagulação.

As hospitalizações por IC aguda descompensada são uma oportunidade para abordar comorbidades não cardíacas que podem melhorar a qualidade de vida dos pacientes com IC. A atualização focada em 2017 das diretrizes de IC incorporou os melhores dados disponíveis para fazer recomendações sobre o manejo da anemia e distúrbios respiratórios do sono em pacientes com IC.

A New York Heart Association [NYHA] endossou a suplementação intravenosa de ferro para anemia ferropriva crônica (ferritina <100 ng/mL ou 100–300 ng/mL se a saturação da transferrina for <20% em pacientes com IC classe funcional II e III), mas baseado em poucas tentativas. A carboximaltose de ferro também foi testada para melhorar a classe funcional da NYHA e o teste de caminhada de 6 minutos. Ensaios clínicos com novas formulações de ferro intravenoso estão sendo realizados para melhorar a morbidade e avaliar o impacto na mortalidade.

Por outro lado, quando há suspeita de distúrbios respiratórios do sono em pacientes com IC classe funcional II-IV da NYHA, indica-se o teste formal do sono, que é feito em pacientes internados ou ambulatoriais. Um estudo do sono pode diferenciar entre apneia do sono central e obstrutiva e facilitar o início da pressão positiva contínua nas vias aéreas para melhorar a qualidade do sono e a oxigenação noturna.

> Tratamento baseado em diretrizes para insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida

Entre os pacientes com fração de ejeção <40% hospitalizados por IC, é imperativo continuar a terapia médica direcionada por diretrizes (GDMT) para IC para manter o antagonismo neuro-hormonal.

Por outro lado, à medida que os pacientes se aproximam da euvolemia clínica durante a fase de descongestionamento de uma internação por IC, é crucial aumentar a titulação ou iniciar o GDMT porque oferece uma oportunidade para otimizar os regimes de dosagem que muitas vezes podem levar um tempo considerável em pacientes ambulatoriais e melhorar os resultados após a alta.

Dados recentes do CHAMP-HF (Mudança no Tratamento de Pacientes com Insuficiência Cardíaca) sugeriram que <1% dos pacientes recebem doses-alvo de GDMT durante um período de 12 meses no ambulatório. Esse achado implica um tratamento de pacientes com ICFEr crônica, que pode iniciar no hospital, antes da alta.

Por muitos anos, a base do manejo crônico da ICFEr foi baseada em uma abordagem de três frentes baseada de antagonismo neurohormonal para melhorar a mortalidade: As recomendações do consenso de especialistas do American College of Cardiology de 2019 para pacientes hospitalizados por IC enfatizaram o início ou a otimização da dose desses agentes antes da alta hospitalar.

O estudo PARADIGM-HF estabeleceu que sacubitril/valsartana é superior ao enalapril em pacientes com IC com fração de ejeção <35% na redução de morte cardiovascular e IC com hospitalizações.

Se doses mínimas de inibidores da ECA ou BRAs forem hemodinamicamente toleradas, a transição para um inibidor do receptor de neprilisina (NRI) é preferível para alcançar tal benefício de mortalidade. A recomendação de iniciar ou fazer a transição para um IRN está refletida nas diretrizes para IC e nas declarações de consenso para sua gestão.

A hospitalização por IC agudamente descompensada oferece a oportunidade de trocar a agulha na transição de IECA ou BRA para NRI antes da alta hospitalar. Entre os pacientes hospitalizados, o estudo PIONEER-HF defende maiores declínios sustentados no NTproBNP em pacientes que iniciaram um NRI vs. Inibidores da ECA durante e após as internações. O impulso para iniciar essa transição para um NRI o mais rápido possível é reforçado pelo estudo PROVE-HF, que demonstra melhorias na remodelação cardíaca reversa e na estrutura miocárdica à medida que os níveis de NTproBNP são reduzidos com a exposição a um NRI.

A otimização do GDMT durante um índice ou hospitalização subsequente por IC também oferece uma oportunidade para abordar ajustes de medicação em populações selecionadas. Com base no estudo A-HEFT de afro-americanos selecionados, recomenda-se a adição de hidralazina e dinitrato de isossorbida a uma dose ideal de inibidores da ECA e ß-bloqueadores. Esse achado reflete uma redução do risco relativo na mortalidade e no número necessário para tratar 21 para prevenir 1 morte, em comparação com placebo.

As diretrizes de IC de 2013 também recomendaram a combinação de hidralazina e dinitrato de isossorbida em vez de um inibidor da ECA ou BRA em qualquer indivíduo que não possa tolerar esses medicamentos devido à intolerância ao medicamento, insuficiência renal, hipotensão ou hipercalemia.

Entre os pacientes com ICFEr com sintomas de classe funcional II ou superior da NYHA, ritmo sinusal e frequência cardíaca > 70/min apesar das doses máximas de ß-bloqueadores baseadas em evidências, o período antes da alta durante a IC hospitalizada oferece uma oportunidade para introduzir ivabradina, dada sua capacidade de reduzir hospitalizações e morbidade por IC.

Edições futuras das diretrizes de IC provavelmente refletirão o papel dos inibidores do cotransportador de sódio-glicose-2 na diminuição da mortalidade por IC e hospitalizações para todos aqueles que chegam com problemas cardíacos, independentemente da hemoglobina A1c, dados os resultados recentes do estudo DAPA-HF. Essa estratégia fará com que o GDMT ideal para ICFEr inclua pelo menos 3 classes de medicamentos (IECA/ARB ou NRI, ß-bloqueadores e AA) a pelo menos 4 classes de medicamentos que também podem ser iniciadas no hospital.

Embora não seja essencial para o manejo de pacientes hospitalizados, discussões sobre o uso de cardioversores-desfibriladores implantáveis, terapia de bloqueio cardíaco e correção percutânea de insuficiência mitral podem ser iniciadas antes da alta. O serviço de eletrofisiologia pode ser consultado para considerar o uso de desfibrilador cardíaco implantável para pacientes com ICFEr com fração de ejeção <35%, para prevenir morte súbita cardíaca ou para implementar terapia de ressincronização cardíaca para indivíduos com fração de ejeção <35%, esquerda bloqueio de ramo e QRS > 150 ms e sintomas residuais de IC apesar de tomar medicamentos para IC que tenham sido tolerados no máximo por pelo menos 3 meses.

Pacientes com ICFEr e regurgitação mitral funcional grave residual com sintomas de IC persistentes ou hospitalizações apesar de estarem no GDMT máximo tolerado, e com descongestionamento adequado e potencial uso de terapia de ressincronização cardíaca, devem ser encaminhados à equipe de cardiologia, incluindo um cardiologista especialista em IC, para considerar o reparo percutâneo da valva mitral borda a borda.

O estudo COAPT encontrou uma redução relativa de 38% na mortalidade geral e uma redução de 47% nas hospitalizações após 2 anos de plastia mitral transcateter, após otimização por GDMT.

Outras considerações de uma equipe de cardiologia nesse cenário podem incluir terapias avançadas, como o uso de dispositivo de assistência ventricular esquerda ou transplante cardíaco, principalmente para pacientes com prognóstico ruim, apesar da terapia e dispositivos médicos otimizados. O manejo fenotípico da ICFEP que aparece nas diretrizes de 2013 a define como fração de ejeção >50%.

A crescente carga de ICFEp (fração de ejeção preservada), especialmente em idosos, requer a categorização adequada do fenótipo da doença para administrar a terapia apropriada. Até o momento, os ensaios clínicos de ICFEp falharam em produzir uma terapia médica que demonstrou benefício na mortalidade. No entanto, uma vez que 50% das IC hospitalizadas são agora atribuídas à ICFEP, é importante implementar tratamento para reduzir a hospitalização e a morbidade por IC, dado o significativo ônus financeiro e qualidade de vida prejudicada.

Na ausência de cardiomiopatia infiltrativa levando à síndrome ICFEP, as diretrizes das principais sociedades médicas americanas enfatizam o manejo de comorbidades cardiovasculares, condições que contribuem para a síndrome ICFEP, que pode ser abordada durante uma internação hospitalar devido à descompensação aguda.

Esses fatores incluem recomendações para descongestionamento com diuréticos e controle adequado da pressão arterial de acordo com as diretrizes da prática clínica e recomendações para possível revascularização coronariana no cenário de isquemia miocárdica e controle de frequência e ritmo na fibrilação atrial.

Por outro lado, os dados do estudo TOPCAT apoiaram a recomendação de administrar espironolactona (antagonistas da aldosterona) para diminuir as hospitalizações cardíacas em indivíduos com IC, fração de ejeção >45% e taxa de filtração glomerular estimada >30 mL/min, soro creatinina <2,5 mg/dl e potássio <5,0 mEq/l.

Nem todas as síndromes de ICFEp podem ser tratadas com uma única terapia, refletindo a natureza heterogênea de uma síndrome que geralmente inclui doença miocárdica comórbida, doença renal crônica, obesidade, mecânica pulmonar prejudicada e reserva muscular esquelética.

Após o descongestionamento, um exame das características clínicas, estudos ecocardiográficos avançados para avaliar a mecânica miocárdica e imagens de estresse/deformação podem esclarecer vários agrupamentos fenotípicos do diagnóstico geral de ICFEP. A identificação de uma alteração cardiometabólica de relaxamento miocárdico e síndrome cardiorrenal, com má mecânica do ventrículo direito, pode orientar possíveis tratamentos. Shah et al. propuseram uma estrutura iterativa para o manejo de várias síndromes de ICFEP que refletem características clínicas e comorbidades não cardíacas e diagnósticos cardíacos que podem ajudar a otimizar o tratamento.

Resultados recentes do estudo PARAGON-HF, que comparou sacubitril/valsartana com valsartana em pacientes com IC com fração de ejeção ≥45%, não mostraram diminuição estatística na mortalidade e hospitalizações por IC. No entanto, o estudo não distingue diferenças potenciais na resposta à terapia com base no sexo e nas faixas de fração de ejeção. As mulheres e aquelas com fração de ejeção de 45% a 57% (menos que a mediana do estudo) pareciam se beneficiar mais.

É cada vez mais reconhecido que homens mais velhos com ICFEP têm amiloidose cardíaca por transtirretina, o que pode explicar a falta de benefício de um IRN no estudo. Por outro lado, pacientes com fração de ejeção mais baixa no estudo podem refletir o grupo de pacientes em transição para ICFEr e com maior ativação neuro-hormonal, para os quais os NRIs podem proporcionar mais benefícios fisiológicos e estruturais.

A possibilidade de incluir muitos pacientes com amiloidose por transtirretina nos estudos de ICFEP, como o estudo PARAGON-HF fez recentemente, reforça ainda mais a necessidade de fenotipagem aprofundada da ICFEP durante as internações por IC aguda descompensada, através do uso da medicina de precisão, imagens avançadas e informações genotípicas podem esclarecer as manifestações fenotípicas da doença. Por exemplo, uma série contemporânea prevê que quase 15% dos pacientes hospitalizados com ICFEp e hipertrofia ventricular esquerda têm amiloidose cardíaca por transtirretina do tipo selvagem.

Imagens cardíacas avançadas usando ecocardiografia de estresse, ressonância magnética cardíaca e cintilografia com pirofosfato de tecnécio durante a internação por IC descompensada aguda podem ajudar a diagnosticar a amiloidose cardíaca por transtirretina nesses casos. Essa estratégia é fundamental, tendo em vista os resultados do estudo ATTR-ACT de pacientes com amiloidose cardíaca induzida por transtirretina, que demonstrou menor mortalidade geral e hospitalizações cardiovasculares nesses pacientes em comparação ao placebo.

Após descongestionamento, fenotipagem profunda e otimização das terapias de IC para ICFEr e ICFEp, os pacientes ficam vulneráveis ​​e com alto risco de reinternação logo após a alta. Algumas estimativas são de 25% em 30 dias. A implementação de transições robustas em programas de cuidados pode ser eficaz na redução de repetidas hospitalizações com falha.

Antes da alta, as melhores práticas de atendimento incluem avaliação de biomarcadores cardíacos e conteúdo de água pulmonar potencial, garantindo que a terapia medicamentosa reflita o GDMT, explicação de como os medicamentos são usados ​​e aconselhamento nutricional.

Após a alta, o consenso de especialistas recomendou o acompanhamento por telefone dentro de 48-72 horas após a alta para avaliar quaisquer lacunas no atendimento e garantir o acompanhamento especializado dentro de 7-14 dias após a alta.

Durante o acompanhamento hospitalar, o foco deve ser a prestação de cuidados de qualidade para melhorar a sobrevida e não simplesmente prevenir a readmissão. Os autores expressam a necessidade de estabelecer métricas de qualidade diante do dano potencial associado à abordagem de enfatizar a redução de internações. É necessário, dizem eles, continuar trabalhando para equilibrar o descongestionamento, otimizar o GDMT e fazer transições seguras para reduzir as readmissões e, em última análise, a mortalidade.

Tradução e resumo objetivo: Dra. Marta Papponetti