La endocarditis infecciosa de válvula nativa es poco común, con una incidencia de aproximadamente 2-10 casos/100.000 personas-año. Se presume que el evento iniciador es una lesión del endotelio valvular o del endocardio. Esta lesión expone el colágeno subendotelial y otras moléculas de la matriz, donde se favorece la adherencia de plaquetas y fibrina formando una lesión microtrombótica denominada vegetación estéril.

Las bacterias que circulan en el torrente sanguíneo se unen y colonizan esta lesión. En ausencia de una respuesta eficaz del huésped, las bacterias se replican in situ, estimulando una mayor deposición de plaquetas y fibrina, para formar vegetaciones infectadas que es el sello distintivo de la endocarditis infecciosa.

Las vegetaciones crean un microambiente protector que es poco accesible para los neutrófilos y las moléculas de defensa del huésped. Las vegetaciones están cargadas de bacterias en densidades muy elevadas (, 10⁹, 10¹⁰ unidades formadoras de colonias [UFC] por gramo de vegetación) que promueven la bacteriemia de alto grado y un mayor crecimiento de las vegetaciones, que se tornan friables y se fragmentan fácilmente en la circulación.

Estas condiciones (alta densidad bacteriana, vegetación en crecimiento y, friabilidad y fragmentación de la vegetación en crecimiento) impulsan los cuatro mecanismos que son responsables de la mayoría de las características clínicas de la endocarditis infecciosa y sus complicaciones: destrucción valvular, extensión paravalvular de la infección e insuficiencia cardíaca; embolización microvascular y de grandes vasos; infección metastásica de órganos diana (por ej., cerebro, riñones, bazo y pulmones); y fenómenos inmunológicos como glomerulonefritis hipocomplementémica y resultados serológicos positivos falsos del factor reumatoideo, anticuerpos antineutrófilos o VDRL.

Las condiciones cardíacas que predisponen a la endocarditis infecciosa son las enfermedades congénitas (por ej., comunicación interventricular y válvula aórtica bicúspide) y la valvulopatía adquirida (por ej., enfermedad valvular degenerativa, estenosis aórtica y cardiopatía reumática).

La cardiopatía reumática, la condición predisponente más común para la endocarditis infecciosa en los países en desarrollo, es poco común en los países desarrollados, donde la mayoría de las enfermedades cardíacas predisponentes frecuentes son la enfermedad valvular degenerativa, las anormalidades congénitas y los dispositivos intracardiacos.

Los factores de riesgo no cardíacos son: mala dentición, uso de drogas intravenosas, hemodiálisis, enfermedad hepática crónica, diabetes, inmunodeficiencia, enfermedades neoplásicas y dispositivos intravasculares permanentes.

La fiebre y el soplo cardíaco, las dos características de la endocarditis infecciosa, están presentes en casi el 90% y el 75% de los pacientes, respectivamente.

La endocarditis infecciosa puede presentarse en forma aguda, y evolucionar en forma rápidamente progresiva, complicada por insuficiencia cardíaca congestiva, accidente cerebrovascular, embolización sistémica o pulmonar, sepsis grave o shock séptico subagudo con síntomas inespecíficos como fiebre baja, malestar, escalofríos, sudores, disnea, dolor de espalda, artralgias y pérdida de peso durante un período de semanas hasta meses, en ocasiones.

Los fenómenos microembólicos o inmunológicos como la hemorragia en astilla, la hemorragia conjuntival, los nódulos de Osler (lesiones vasculitis distales de los dedos de las manos y pies), las lesiones de Janeway (lesiones vasculitis de las palmas y plantas) y, las manchas de Roth (lesiones hemorrágicas retinianas) están presentes en el 5-10% de los pacientes.

En todo el mundo, las bacterias grampositivas representan casi el 80% de los casos de endocarditis infecciosa de válvula nativa.

Estas bacterias incluyen Staphylococcus aureus (35-40%) estreptococos (30-40%), a saber: Streptococcus viridans (20%) y Streptococcus gallolyticus [anteriormente S. bovis y, otros estreptococos (10%).

Los estafilococos coagulasa negativos, una causa común de endocarditis infecciosa de prótesis valvular, son poco frecuentes en la endocarditis infecciosa de válvula nativa, a excepción de S. lugdunensis, clínicamente semejante a S. aureus.

Solo en el 5% de los casos se aíslan, especies HACEK (haemophilus, aggregatibacter [antes especies de actinobacillus], cardiobacterium, Eikenella corrodens y especies de kingell), hongos, infección polimicrobiana y, en raras ocasiones, bacilos gramnegativos aerobios.

> Evaluación y diagnóstico

Los criterios de Duke modificados son la base para el diagnóstico de endocarditis infecciosa.

El diagnóstico patológico definitivo se puede hacer cuando se identifica mediante el análisis histológico o el cultivo de una vegetación, absceso intracardiaco, o émbolo periférico, o si hay se confirma la evidencia de una vegetación o absceso intracardiaco mediante análisis histológico con signos de endocarditis cativa. El diagnóstico clínico de endocarditis infecciosa definitivo o posible se basa en una combinación de criterios mayores y menores, basados en métricas microbiológicas, ecocardiográficas y clínicas.

La sensibilidad de los criterios de Duke modificados para la endocarditis infecciosa alcanza el 80% para casos definidos, y aún cuantos más casos se incluyen. Estos criterios tienen menos sensibilidad cuando se trata de infecciones relacionadas con una válvula protésica o un dispositivo cardíaco, endocarditis del corazón derecho y endocarditis con cultivos infecciosos negativos. El valor predictivo negativo es aproximadamente el 90% cuando no se cumplen los criterios para endocarditis infecciosa definitiva o posible.

Los hemocultivos son las pruebas microbiológicas más importantes para el diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa, y son un criterio de Duke importante. La terapia antimicrobiana depende en gran medida del aislado en el hemocultivo y su sensibilidad antimicrobiana. Casi 90-95% de los casos de endocarditis infecciosa de válvula nativa son hemocultivos positivos.

Antes de iniciar los antibióticos y ara maximizar la recuperación de un patógeno, se recomiendan 3 conjuntos separados de hemocultivos, extraídos con 30 minutos de diferencia.

Los casos de hemocultivos negativos son causados más frecuentemente por la administración reciente de agentes antimicrobianos o por microorganismos que crecen mal o no se desarrollan en los medios de hemocultivo estándar (por ej., especies de Bartonella, Coxiella burnetii, Tropheryma whipplei y Legionella).

Si los hemocultivos son negativos se deben realizar pruebas serológicas y moleculares para los patógenos probables. Estas pruebas se guían por pistas epidemiológicas (por ej., la infección por C. burnetii puede estar relacionada con la exposición a animales de granja y la infección por Bartonella quintana puede estar asociada con la falta de vivienda).

El diagnóstico molecular se basa en la amplificación de los ácidos nucleicos mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), ya sea con cebadores específicos para una especie o género en particular, o con cebadores de amplio rango dirigidos al ARN microsomal Gen 16S (ARNr) para patógenos bacterianos, o el gen ARNr 18S para hongos. Para las pruebas de diagnóstico por PCR, las sensibilidades informadas son del 33 al 90% y las especificidades, del 77 al 100%.

Se espera que en los próximos años pueda hacerse la secuenciación de próxima generación, con la esperanza de que sea más precisa que los métodos basados en la PCR. La muestra preferida para las pruebas moleculares es una válvula o vegetación extirpadas. Los ensayos de amplificación de ADN en plasma puedan ayudar a hacer el diagnóstico microbiológico de los casos cuyo patógeno es difícil de determinar.

La ecocardiografía es una herramienta fundamental para el diagnóstico y el tratamiento de la endocarditis infecciosa. La ecocardiografía transtorácica (ETT) tiene una sensibilidad de 50-60% para detectar las vegetaciones en la endocarditis infecciosa de válvula nativa es mientras que la ecocardiografía transesofágica (ETE) rinde ≥90%.

Las especificidades de ambas son de aproximadamente 95%. Debido a que la ETT también es menos sensible que la ETE para detectar las complicaciones intracardiacas (por ej., absceso paravalvular), y descartar la endocarditis infecciosa en pacientes con sospecha de esta condición y evaluar las complicaciones intracardiacas, se prefiere la ETE.

Entre las imágenes más modernas, la más ampliamente estudiada es la tomografía por emisión de positrones cardíaca con 18F-fluorodesoxiglucosa (PET) más tomografía computarizada (TC). La PET-TC es más aplicable al diagnóstico y evaluación de la endocarditis infecciosa de prótesis valvular; su papel en la endocarditis infecciosa de válvula nativa está poco estudiado y es poco claro.

> Recomendaciones de terapia antimicrobiana para

La endocarditis infecciosa se basa casi enteramente en estudios observacionales más que en ensayos clínicos aleatorizados. Esas recomendaciones se basan en 4 principios básicos: capacidad del régimen para matar el patógeno, administración de un curso prolongado de terapia (semanas en lugar de días), dosificación intensiva para garantizar una exposición adecuada al fármaco y, control del origen.

En general, en pacientes con endocarditis infecciosa de válvula nativa, la vancomicina más ceftriaxona es una combinación razonable para que la terapia empírica cubra probables patógenos hasta recibir el resultado de los cultivos.

Para las cepas sensibles, los antibióticos betalactámicos son la piedra angular de la terapia definitiva.

Estos agentes se prefieren sobre otros a menos que el paciente no pueda tomarlos sin efectos adversos o exista una reacción de hipersensibilidad inmediata documentada (tipo I). La endocarditis infecciosa causada por cepas de Sstreptococos viridans, S. gallolyticus, abiotrophia o granulicatella, no sensibles a la penicilina, pueden tratarse con una combinación de penicilina o ceftriaxona con gentamicina; la monoterapia con vancomicina es una opción, aunque en general, la experiencia con este agente es menor.

El fármaco de elección para la endocarditis infecciosa causada por cepas de S. aureus sensibles a la meticilina (SASM) es una penicilina antiestafilocócica (oxacilina). Ensayos controlados aleatorizados han demostrado que la terapia combinada con una penicilina antiestafilocócica y gentamicina o rifampicina no mejora los resultados y se asocia con eventos adversos; por lo tanto, no se recomienda esta combinación.

La cefazolina es una alternativa razonable para los pacientes. con SASM que no pueden recibir penicilina sin efectos adversos. La desventaja de la cefazolina es que algunas cepas tienen un "efecto inóculo", definido como un aumento de la concentración inhibitoria mínima (MIC) de la dilución del caldo de cultivo, de ≥16 μg/ml a un inóculo de 5 × 10⁷  UFC/ml (100 veces el inóculo estándar de aproximadamente 5 × 10⁵ UFC/ml). Este efecto de inóculo, que se debe, al menos en parte, a la hidrólisis de la cefazolina por la penicilinasa estafilocócica, puede asociarse con el fracaso clínico.

El tratamiento recomendado para la endocarditis infecciosa de válvula nativa causada por SARM es la monoterapia con daptomicina o vancomicina. El beneficio de la terapia combinada sigue sin ser demostrado. Para la bacteriemia por SARM, un ensayo aleatorizado que comparó vancomicina (8 pacientes) sola, o combinada con un antibiótico betalactámico antiestafilocócico (principalmente flucloxacilina), en 363 pacientes (incluidos 42 con endocarditis infecciosa) no mostró ningún beneficio de la combinación.

El grupo tratado con la combinación antibiótica tuvo mayor mortalidad a los 90 días y una incidencia significativamente mayor de lesión renal aguda. Datos anecdóticos sugieren que la combinación de un segundo agente (por ej., ceftarolina) con vancomicina o daptomicina puede beneficiar a los pacientes con bacteriemia persistente o que no han respondido. Sin embargo, actualmente se desconoce cuál es la mejor combinación. Para el tratamiento de la endocarditis infecciosa por enterococos se recomienda la terapia combinada.

La penicilina o la ampicilina combinadas con gentamicina es sinérgica en dosis bajas y ha sido el tratamiento estándar durante décadas. La utilidad de este régimen está limitada por la toxicidad de la gentamicina y una incidencia creciente de resistencia a la gentamicina de alto nivel, lo que indica la falta de sinergia.

Los datos de observación sugieren para la endocarditis infecciosa causada por cepas de E. faecalis sensible a la ampicilina, una alternativa terapéutica aceptable es un curso de 6 semanas de ampicilina más ceftriaxona. Si se usa la combinación de ampicilina más gentamicina, la eficacia de la terapia combinada durante 2 semanas, seguida de ampicilina sola durante 4 a 6 semanas puede ser similar a la del régimen de la combinación estándar de 4 a 6 semanas, y es menos tóxica.

> Manejo quirúrgico

El análisis multivariable ajustado por condiciones coexistentes, realizado en un estudio de cohorte perspectivo con pacientes con endocarditis infecciosa en válvula nativa, mostró que la indicación de cirugía sin estar seguida de la realización de la cirugía fue un predictor independiente de muerte. La cirugía no está bien definida y es una decisión altamente individualizada, que es mejor que la tome un equipo multidisciplinario con experiencia.

Un pequeño ensayo controlado aleatorizado comparó la cirugía temprana al inicio de hospitalización y dentro de las 48 horas posteriores a la aleatorización (37 pacientes) con tratamiento convencional (39 pacientes) en pacientes con endocarditis del corazón izquierdo, insuficiencia valvular grave (sin insuficiencia cardíaca) y vegetaciones grandes (>10 mm de diámetro).

La cirugía precoz redujo significativamente el riesgo del punto final combinado de muerte intrahospitalaria o eventos embólicos dentro de las 6 semanas posteriores a la aleatorización, pero esta disminución del riesgo fue impulsada completamente por la disminución del riesgo de embolia sistémica.

La limitación de este ensayo fue que los pacientes tenían pocas enfermedades subyacentes y los pacientes con infecciones estreptocócicas y endocarditis infecciosa de la válvula mitral estaban sobrerrepresentados.

Dos metaanálisis mostraron que la cirugía precoz, comparada con la terapia convencional (tratamiento médico o cirugía tardía >20 días) se asoció con una reducción del 40-60% de muerte por cualquier causa. Sin embargo, todavía es poco claro cuál es la mejor manera de identificar a los pacientes con más probabilidades de beneficiarse de la cirugía valvular.

Los Criterios de Duke modificados para el diagnóstico clínico de endocarditis infecciosa no están basados en los resultados de las pruebas de diagnóstico molecular. A medida que estos métodos mejoran en precisión y están más disponibles para la práctica diaria, será necesario tener en cuenta su utilidad para el diagnóstico.

Todavía no ha quedado establecido si en los pacientes con endocarditis infecciosa de válvula nativa las imágenes de resonancia magnética cerebral de rutina y otras técnicas de imágenes avanzadas como la PET-TC mejoran el diagnóstico, el tratamiento y los resultados.

La resonancia magnética es más sensible que la TC para detectar lesiones del sistema nervioso y la presencia de lesiones embólicas asintomáticas en pacientes con sospecha de endocarditis infecciosa es un criterio diagnóstico menor. La resonancia magnética cerebral se ha recomendado para detectar émbolos silentes del SNC en pacientes candidatos a la cirugía valvular, aunque se desconoce si esto mejora los resultados.

Datos de ensayos controlados aleatorizados muestran que los beneficios y riesgos de la terapia antimicrobiana oral para la endocarditis infecciosa son limitados.

El tratamiento oral parcial de la endocarditis (POET, por sus siglas en inglés) mostró que en pacientes con endocarditis infecciosa del corazón izquierdo, cuya condición se había estabilizado, el tratamiento con antibióticos orales después de un ciclo inicial de antibióticos intravenosos no fue inferior al tratamiento antibiótico intravenoso estándar, evaluado 6 meses después de finalizado el tratamiento.

El seguimiento a más largo plazo no mostró resultados perjudiciales con la administración oral de la terapia escalonada. Sin embargo, se inscribió solo el 20% de los pacientes que fueron sometidos a exámenes de detección, y pocos estaban infectados con S. aureus (ninguno con SARM). Se necesitan más datos para aclarar la seguridad y eficacia de este enfoque en una variedad de entornos clínicos.

En pacientes con endocarditis infecciosa, todavía deben quedar bien definidos: el momento de la cirugía, los criterios para postergar la cirugía y los predictores de mortalidad quirúrgica y malos resultados.

La mayoría de las guías recomiendan retrasar la cirugía valvular al menos 4 semanas en pacientes con lesiones por una embolia grande en el SNC o una hemorragia intracraneal, aunque se puede realizar cirugía precoz con seguridad en pacientes seleccionados, a pesar de presentar esas condiciones, y en pacientes con lesiones embólicas pequeñas (<2 cm de diámetro) sin hemorragia ni déficits neurológicos importantes.

Se han propuesto varios sistemas de puntuación para predecir la mortalidad quirúrgica y las complicaciones postoperatorias. Sin embargo, las limitaciones, entre ellas los tamaños pequeños de las muestras, la dependencia de los datos, los cambios en la práctica quirúrgica a lo largo del tiempo (hasta décadas) y la falta de validación externa a gran escala hacen que sea difícil evaluar la precisión de estos sistemas.

La Sociedades científicas cardiológicas de EE. UU., Europa y Japón tienen guías publicadas sobre el diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa, y son las que han guiado el presente trabajo. En general, estas guías brindan recomendaciones concordantes con diferencias relativamente menores en cuanto al tratamiento antimicrobiano, las formas de diagnóstico por imágenes y las indicaciones y momento de la cirugía.

El paciente descrito en la viñeta tiene pielonefritis enterocócica adquirida en la comunidad con bacteriemia. Sobre la base puramente clínica: presencia de bacteriemia más un soplo en un cuadro febril existe una elevada sospecha de endocarditis infecciosa.

En la presentación, este paciente probablemente satisface 3 criterios menores de Duke para una posible endocarditis: fiebre; 2 hemocultivos positivos para E. faecalis (pielonefritis) y, estenosis aórtica, una condición cardíaca predisponente.

Se deben obtener más hemocultivos, cuyo resultado positivo cumpliría un criterio importante para el diagnóstico de endocarditis infecciosa-hemocultivos persistentemente positivos. De inmediato, se debe realizar una ecocardiografía para documentar la naturaleza de la lesión valvular y la presencia de vegetaciones o complicaciones de la endocarditis infecciosa.

Aunque el ETE es mucho más sensible que la ETT para detectar las vegetaciones valvulares y las complicaciones paravalvulares, se puede comenzar con una ETT, por no ser invasiva y ser técnicamente más sencilla; además, proporciona mejor información de la función miocárdica.

Si la ETT es negativa o no es diagnóstica, entonces se indica la ETE, dada la fuerte sospecha de endocarditis infecciosa. Si la ETE no es diagnóstica y la sospecha de endocarditis infecciosa sigue siendo elevada, se debe repetir varias veces, días después.

Es conveniente convocar a un equipo multidisciplinario, (cardiólogo, cirujano cardiovascular e infectólogo). Se debe indicar el tratamiento antimicrobiano combinado lo antes posible, para la presunta endocarditis infecciosa por enterococos.

Aunque es necesario confirmar la sensibilidad del aislado a la gentamicina, la edad de este paciente, la diabetes y la enfermedad renal crónica lo ponen en alto riesgo de lesión renal aguda por gentamicina, lo cual hace que los autores prefieran iniciar el tratamiento con ampicilina y ceftriaxona.

Se debe hacer hemocultivos para confirmar la desaparición postratamiento de la bacteriemia, y el paciente tiene que ser evaluado cuidadosamente para una probable indicación de cirugía valvular inmediata.

La terapia antimicrobiana debe continuarse durante 6 semanas. A partir de que los hemocultivos se negativizan. También hay que considerar la colonoscopia de detección, ya que algunos datos sugieren que, como en la endocarditis infecciosa por S. gallolyticus, la endocarditis infecciosa por enterococos puede asociarse con neoplasias colónicas, aunque se requiere mayor investigación.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti