Introducción

El estrés psicológico se ha postulado como factor de riesgo para una serie de condiciones crónicas de salud, como enfermedades cardiovasculares, diabetes y obesidad, entre otras. El estrés inducido por la pobreza, el desempleo, la precariedad laboral, los trabajos rutinarios de alta demanda y la carencia. del control en el lugar de trabajo y en el hogar se han relacionado con enfermedades cardiovasculares, obesidad, diabetes, limitaciones físicas y cáncer. El círculo vicioso entre factores socioeconómicos, estrés y salud tal vez haya sido mejor descrito por Evans & Kim como “la pobreza se mete bajo la piel”.

El estrés afecta la salud a través de diferentes vías, lo que tiene como resultado un impacto biológico en los sistemas autoinmunitario y endócrino y en el metabolismo.

El estrés también puede afectar la salud al inducir cambios en los comportamientos. Las personas pueden adoptar algunos comportamientos poco saludables, como fumar, consumo excesivo de alcohol y uso de drogas ilícitas, para hacer frente a situaciones estresantes. También hay evidencia de que el estrés afecta la salud bucal.

El uso de conductas no saludables (como fumar, beber alcohol y comer para sentirse cómodos -comfort foods-) ya que los mecanismos de afrontamiento del estrés aumentan el riesgo de enfermedades periodontales, caries dental y cáncer oral. Además, los cambios biológicos asociados con el estrés se describen como factores de riesgo de enfermedades bucales.También hay evidencia de que el estrés está relacionado con cambios salivales resultar en una mayor susceptibilidad a la caries dental.

La exposición crónica y repetida a factores estresantes afecta los tejidos periodontales

Por otro lado, las vías biológicas entre el estrés y las enfermedades periodontales parecen ser más evidentes y han sido abordadas en varios estudios. La exposición crónica y repetida a factores estresantes afecta los tejidos periodontales de la misma manera que afectan a otros sistemas corporales. Estudios recientes sobre la carga mundial de la salud bucal sugieren que la prevalencia de las enfermedades periodontales está aumentando, en contraste con una revisión anterior.

Además, las enfermedades periodontales parecen resultar en un aumento en los años de vida ajustados por discapacidad (es decir, el número de años pérdida debido a enfermedad, discapacidad o muerte prematura). Varias revisiones han abordado los factores de riesgo proximales para las enfermedades periodontales, destacando las oportunidades para abordar la carga de la enfermedad. Menos revisiones han abordado el papel del estrés y el bienestar psicológico sobre la enfermedad periodontal. Los estudios también han examinado el papel mediador del estrés entre la posición socioeconómica y las enfermedades periodontales.

Si bien la aclaración de la relación entre el estrés y las enfermedades periodontales podría ayudar a identificar a las personas con alto riesgo, su principal importancia radica en resaltar el papel de los factores ambientales y sociales que solo podrían abordarse en un nivel superior.

Dada la creciente carga global de las enfermedades periodontales y la importancia del estrés como factor de riesgo modificable para las enfermedades periodontales junto con otras condiciones crónicas, realizamos esta revisión narrativa sobre el papel del estrés en las enfermedades periodontales y los diferentes mecanismos a través de los cuales el estrés impacta enfermedades periodontales.

El papel del estreés en los determinantes complejos de la enfermedad periodontal

La enfermedad periodontal es una condición de patrón social con un fuerte componente de comportamiento. El tabaquismo y la mala higiene bucal, asociados con una limpieza dental personal y profesional inadecuada, se encuentran entre los principales factores de riesgo conductuales de la enfermedad periodontal. También hay un fuerte componente genético que aumenta la susceptibilidad a la enfermedad periodontal. Ciertas afecciones sistémicas están implicadas en predispone a las personas a la periodontitis; estas incluyen diabetes, leucemia y neutropenia adquirida, entre otros.

Se ha demostrado repetidamente que los estresores psicológicos juegan un papel importante en la periodontitis porque pueden influir en los factores de riesgo conductuales de periodontitis y / o afectar directamente los tejidos periodontales. Los estudios han demostrado que las personas sometidas a estrés son más propensas a fumar, menos propensas a cepillarse los dientes y menos propensas a visitar al dentista, determinantes del comportamiento de suma importancia para las enfermedades periodontales. Por otro lado, se ha demostrado que los factores de estrés tienen un impacto en el cuerpo, aumentando la susceptibilidad a la inflamación y afectando la respuesta inmune del huésped y los sistemas endocrinos.

Estas reacciones a los factores estresantes crónicos afectan a diferentes tejidos del cuerpo, incluido el periodonto. Como era de esperar, el efecto común de los factores estresantes en diferentes órganos del cuerpo está implicado en la relación entre las condiciones sistémicas y las enfermedades periodontales.

Por último, el examen de los determinantes contextuales de la salud y los comportamientos relacionados permitirá la identificación de los factores socioeconómicos y ambientales que impactan tanto en el estrés como en los comportamientos, tanto directamente, al limitar la capacidad del individuo para participar en comportamientos saludables y evitar comportamientos no saludables, e indirectamente, a través de vías psicológicas, que incluyen estrés.

Tipos de estrés psicosocial

El estrés psicosocial se puede definir como los cambios fisiológicos y psicológicos que ocurren en el cuerpo cuando una demanda externa o un factor estresante pone a prueba la capacidad adaptativa de un individuo.

Según la duración de la exposición, el estrés puede clasificarse ampliamente en formas crónicas o agudas; sin embargo, no existe una definición universalmente aceptada o un período de corte temporal establecido para el estrés agudo y crónico.

Los estresores son estímulos externos que causan estrés en un individuo y se clasifican en 3 grupos:

• Desastres o crisis. Un evento impredecible que está completamente fuera del control del individuo. Por ejemplo, desastres naturales devastadores, como grandes inundaciones o terremotos, o guerras.

• Acontecimientos importantes de la vida. Estos son eventos raros que pueden ser positivos o negativos e incluyen separación matrimonial, encarcelamiento, muerte de un familiar cercano, despido del trabajo y lesiones personales.

• Microestresores. La acumulación de microestresores o molestias diarias puede tener el mismo impacto negativo en nuestra salud que experimentar un evento estresante importante. Ocurren en la vida de cada individuo; sin embargo, son diferentes para cada individuo, ya que no todos perciben un evento determinado como estresante.

Los factores estresantes agudos son más comúnmente eventos a corto plazo y de tiempo limitado, mientras que los estresores crónicos denotan condiciones que son más duraderas y pueden no atribuirse a un evento específico. El modelo organizacional del proceso de estrés que explica cómo el estrés crónico conduce a resultados perjudiciales para la salud puede clasificarse en 3 etapas amplias:

1. Exposición a demandas ambientales o eventos vitales negativos o estresantes.
    
2. Autoevaluación y valoración de los factores estresantes, que podrían provocar respuestas negativas en ausencia de habilidades de afrontamiento.
    
3. Activación del sistema biológico en respuesta a la demanda ambiental y psicológica.

Esta conceptualización del estrés sirve como un recurso para desarrollar herramientas de evaluación del estrés que ayuden a los investigadores a seleccionar una medida adecuada para usar en diferentes estudios.

Medidas clínico-bioquímicas
Biomarcadores neuroendócrinos

Siempre que un factor estresante induce estrés fisiológico crónico, se producen algunas alteraciones a nivel sistémico, así como un aumento en la producción de energía para mantener la homeostasis. El sistema neuroendócrino es el primero en activarse y esto iniciará la liberación de marcadores endocrinos que pueden detectarse de forma eficaz. Los diversos biomarcadores neuroendócrinos del estrés crónico actualmente en uso incluyen cortisol, dehidroepiandrosterona, epinefrina, norepinefrina y dopamina.

Cortisol y dehidroepiandrosterona

El nivel de cortisol es una de las medidas más utilizadas para cuantificar el estrés fisiológico. Como mediador de muchos resultados secundarios, el cortisol captura el estado de la función del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal. Las fuentes inmediatas de cortisol son la sangre (plasma o suero) y la saliva. La dehidroepiandrosterona también es un marcador de estrés crónico y funciona como un antagonista del eje hipotalámico-pituitario-adrenal.

Las mediciones de dehidroepiandrosterona capturan directamente el estado del funcionamiento del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal. Sin embargo, debido a la gran variación diurna en los niveles de cortisol o dehidroepiandrosterona, que dificulta la determinación de los niveles a partir de una sola medición, estos generalmente no son eficaces como biomarcadores para el estrés crónico.

En los últimos años, los investigadores también se han interesado cada vez más en las muestras de cabello como otro modo potencialmente práctico de evaluar la exposición acumulada al estrés.

A diferencia de otras medidas menos confiables, el muestreo no invasivo de cabello tiene varias ventajas en términos de recolección, almacenamiento y transporte. Además, el nivel de cortisol en el cabello también puede reflejar estrés tanto agudo como crónico.

Epinefrina, dopamina, aldosterona y noradrenalina

Los niveles de estos biomarcadores muestran constantemente un aumento en respuesta al estrés, independientemente de si el estrés se percibe como una amenaza o una oportunidad de ganancia. Por lo tanto, estas medidas pueden no ser necesariamente medidas estáticas de estrés.

Sin embargo, cuando se usan junto con otros marcadores de estrés crónico en un modelo de carga alostática, la noradrenalina y la dopamina pueden ser indicadores útiles del sistema nervioso simpático y el funcionamiento cardiovascular, respectivamente.

La aldosterona puede ser una medida útil de la función de la glándula suprarrenal cuando se usa junto con otros biomarcadores de carga alostática. Es importante destacar que es la frecuencia de factores estresantes agudos lo que resulta perjudicial para la salud.

Biomarcadores inmunológicos

Otros biomarcadores de estrés crónico de uso común son los niveles circulantes de interleucina-6, factor de necrosis tumoral alfa, proteína C reactiva y factor de crecimiento similar a la insulina. La secreción de biomarcadores inmunológicos puede verse alterada por la exposición crónica al estrés.

La interleucina-6, una citocina proinflamatoria que funciona sinérgicamente con el factor de necrosis tumoral alfa y la interleucina-1, puede capturar indirectamente la disfunción del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal mediada por la señalización de glucocorticoides.

El nivel de proteína C reactiva se ha utilizado en muchos estudios como una de las respuestas inflamatorias al estrés crónico.

Sin embargo, estos biomarcadores son marcadores de inflamación y no se utilizan como marcadores primarios de estrés. Son más bien indicadores de cómo el estrés puede afectar el sistema inmunológico. Aunque estos biomarcadores se utilizan con otros marcadores primarios (como la epinefrina y el cortisol) para probar la relación entre el estrés y las enfermedades cardiovasculares y periodontales, también se pueden encontrar en el sistema corporal como marcadores de inflamación en la ausencia de estrés.

Biomarcadores metabólicos

Los cambios en el metabolismo se han utilizado como marcadores secundarios y terciarios de estrés. Los estudios han utilizado biomarcadores como los niveles de colesterol, albúmina, índice cintura-cadera y hemoglobina glicosilada en combinación con otros biomarcadores discutidos anteriormente. Sin embargo, estos biomarcadores se ven confundidos principalmente por muchas variables, lo que los hace menos fiables y menos válidos en los estudios epidemiológicos.

Carga alostática

Ninguna métrica puede medir con precisión el estrés crónico, y esta deficiencia se maneja mediante el uso de un compendio de biomarcadores, liberados de diferentes sistemas corporales, conocido como carga alostática, que generalmente se define como el 'precio que paga el cuerpo por verse obligado a adaptarse' a situaciones psicológicas o físicas adversas, y representa la presencia de demasiado estrés o el funcionamiento ineficaz del sistema de respuesta de la hormona del estrés.

La alostasis es una adaptación fisiológica o bioquímica activa que ayuda al cuerpo a restablecer la homeostasis después de la exposición a un factor de estrés.

Si bien la respuesta al estrés agudo es fundamental para la supervivencia, la exposición repetida o crónica a factores estresantes puede tener efectos perjudiciales sobre los sistemas nervioso y endocrino y sobre las funciones inmunitarias. Cuando las personas se exponen repetidamente a factores estresantes crónicos, se inducen respuestas biológicas para hacer frente a estos factores estresantes, lo que lleva al desgaste de los sistemas inmunológico, cardiovascular, metabólico y nervioso, y esto se caracteriza principalmente por niveles elevados de epinefrina y cortisol en el cuerpo. un fenómeno conocido como carga alostática.

Dado que la exposición crónica al estrés dificulta el funcionamiento normal del sistema regulador fisiológico, se debe considerar el estado del sistema biológico para la medición de la carga alostática. El primer estudio para validar estas interconexiones. Las relaciones en cascada fueron validadas inicialmente por los estudios de McArthur sobre envejecimiento exitoso. El estudio contiene información sobre los 10 parámetros que determinan el estado fisiológico del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal, sistema nervioso simpático, procesos metabólicos y sistema cardiovascular.

Se identificaron los primeros cuatro mediadores primarios (dehidroepiandrosterona, cortisol, epinefrina y norepinefrina) relacionados con la respuesta al estrés.

Otros mediadores fueron índices de resultados:

• Metabólicos (p. Ej., Insulina, glucosa, colesterol total, lipoproteínas de alta densidad, colesterol, triglicéridos, depósitos de grasa visceral).
   
• Cardiovasculares (p. Ej., Presión arterial sistólica y diastólica).
   
• Inmunes (p. Ej., Fibrinógeno, C -proteína reactiva).

La mayoría de los biomarcadores medidos para derivar la puntuación de carga alostática están interconectados biológicamente.

Aunque la carga alostática refleja la exposición acumulada al estrés durante muchos años, la mayoría de los estudios de carga alostática son de naturaleza transversal. La medición longitudinal de la carga alostática puede proporcionar información sobre el perfil alostático de un individuo en diversas etapas del desarrollo de los resultados de salud relacionados con el estrés. Esto puede arrojar algo de luz sobre las vías de la fisiopatología que conducen al desarrollo de la enfermedad.

Vías de estrés para las enfermedades periodontales

Cambios biologicos

En respuesta a los factores estresantes crónicos, se produce una cascada de reacciones.

Primero, el hipotálamo libera hormona liberadora de corticotropina del núcleo periventricular, iniciando la vía hipotalámica-pituitaria-suprarrenal, que a su vez estimula la glándula pituitaria para que libere hormona adrenocorticotrópica. Debido al efecto estimulante de la hormona adrenocorticotrópica circulante, los glucocorticoides, como el cortisol (hormona del estrés primaria), son producidos por la corteza de las glándulas suprarrenales. También se libera dehidroepiandrosterona, una hormona reguladora del cortisol endógena.

Otra vía paralela, el eje medular simpato-adrenal, también opera al mismo tiempo en la corteza medular de la glándula suprarrenal, lo que resulta en la liberación de epinefrina y norepinefrina (llamadas juntas catecolaminas).

Los glucocorticoides, incluido el cortisol, ejercen importantes efectos supresores, a través de mecanismos muy específicos, a diferentes niveles. A nivel molecular, inhiben funciones vitales de células inflamatorias, como macrófagos, neutrófilos, eosinófilos y mastocitos, en funciones como quimiotaxis, secreción y desgranulación. La función inmunológica se puede alterar de forma independiente mediante la liberación de todos estos mediadores bioquímicos en el sistema.

El cortisol es un inmunosupresor y sus efectos principales se encuentran en las respuestas de las células T auxiliares: suprime la producción de interleucina-12, el principal inductor de las células T auxiliares tipo 1; y mejora la producción de citocinas T-helper tipo 2 (interleucinas 4, 10 y 13), que a su vez estimulan las funciones de las células T-helper tipo 2.

En consecuencia, el cortisol inhibe la presentación del antígeno de macrófagos y la proliferación y diferenciación de linfocitos. y ocurre una desregulación general del sistema inmunológico. La estimulación prolongada relacionada con el estrés del eje hipotalámico-pituitario-adrenal suprime tanto las respuestas inmunes como las inflamatorias y se producen ajustes biológicos.

Cambios de comportamiento

La carga alostática refleja la influencia de circunstancias sociales y experiencias de vida estresantes, así como conductas como el tabaquismo, la dieta, el ejercicio y el consumo de alcohol, que se ha demostrado que contribuyen, en gran parte, a la carga alostática. De hecho, los comportamientos no saludables son factores de riesgo bien conocidos para la enfermedad periodontal y varias otras condiciones de salud.

Sin embargo, aunque se ha demostrado que el estrés se correlaciona con los comportamientos de mala salud, algunos argumentarían que se ha enfatizado demasiado el papel del comportamiento en la enfermedad y que los comportamientos de salud son mediadores del entorno psicosocial en el que viven las personas, más que causas en sí mismas.

Las condiciones sociales y de vida que generan estresores psicosociales y limitaciones materiales determinan si las personas adoptan comportamientos poco saludables y si poseen los recursos y la motivación necesarios para cuidar su salud bucal y general. Relacionado con esto está el vínculo entre el entorno social y la salud autopercibida y el locus de control de la salud, que a su vez afecta la capacidad de uno para cambiar los comportamientos nocivos.

Además, dado que es necesario aclarar la asociación entre el estrés y la enfermedad periodontal, los estudios prospectivos deben tener en cuenta los comportamientos de salud para determinar su contribución a la relación entre el estrés y la enfermedad periodontal.

Carga alostática y enfermedades periodontales

Varios estudios han examinado la asociación entre la carga alostática y los marcadores biológicos específicos del estrés, por un lado, y las enfermedades periodontales, por otro. Bakri et al, utilizando datos longitudinales, encontraron que los pacientes con estrés indicado por un nivel alto de proteína C reactiva y una Escala de Estrés Percibido alta al inicio del estudio tenían peores resultados periodontales que aquellos con niveles más bajos de estrés. El estudio se vio obstaculizado por tener una muestra pequeña.

Otro estudio utilizó un diseño longitudinal para examinar la relación entre la posición socioeconómica, la proteína C reactiva (como marcador de estrés) y la periodontitis. Sin embargo, tanto la proteína C reactiva como la periodontitis se evaluaron en el mismo momento. Casi todos los demás estudios utilizaron datos de casos y controles o transversales. En varios estudios se demostró una asociación entre cortisol salival, interleucina-1beta, interleucina-6 y periodontitis. Cabe señalar aquí que el cortisol salival es un marcador de estrés agudo y, por tanto, es difícil de determinar. verificar una posible relación causal con la enfermedad periodontal.

Dos estudios conocidos utilizaron una variable combinada de diferentes marcadores biológicos como indicadores de carga alostática, utilizando datos de diferentes oleadas de la Encuesta Nacional de Salud.

Sabbah et al14 utilizaron una variable agregada de 7 biomarcadores de carga alostática, a saber, proteína C reactiva, fibrinógeno, presión arterial alta, circunferencia de la cintura, triglicéridos, glucosa plasmática y lipoproteína-colesterol de alta densidad para evaluar si el estrés indicado por la carga alostática media la relación entre las condiciones socioeconómicas y cada una de las cardiopatías periodontales e isquémicas. Los autores encontraron una asociación entre la carga alostática y cada una de las condiciones y argumentaron que los marcadores biológicos de estrés posiblemente median la asociación entre la posición socioeconómica y estos resultados de salud.

De manera similar, Borrell y Crawford argumentaron que una variable combinada de carga alostática, que incluía presión arterial, índice de masa corporal, hemoglobina glucosilada, nivel de triglicéridos, proteína C reactiva, nivel de homocisteína, nivel de colesterol total, albúmina y creatinina, explica las desigualdades étnicas en enfermedades periodontales.

Aunque estos 2 estudios utilizaron indicadores objetivos de estrés (carga alostática) y muestras grandes y representativas a nivel nacional de la población estadounidense, sus conclusiones no apoyan la temporalidad.