El año 2022 ha sido un año emocionante en la insuficiencia cardíaca (IC). En este breve informe, se destacan algunos de los artículos más provocativos e impactantes en el campo.
Panel A. Criterio principal de valoración de DELIVER [muerte cardiovascular (CV) u hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC)] en toda la población (izquierda) y en la población con FEVI <60 %. Panel B. Un análisis agrupado de los pacientes inscritos en los ensayos DAPA-HF y DELIVER revela un beneficio consistente de dapagliflozina en el criterio principal de valoración (muerte CV u hospitalización por IC) en todo el espectro de FEVI, sin signos de atenuación del efecto en el rango más alto de FEVI. Panel C. Efecto de la acetazolamida sobre la congestión en el ensayo ADVOR. Desde el Día 1 en adelante, el uso de acetazolamida además de los diuréticos de asa regulares resultó en una descongestión acelerada. Panel D. Estimaciones de Kaplan-Meier de mortalidad por todas las causas u hospitalización por IC para pacientes que reciben PCI o tratamiento médico óptimo en el ensayo REVIVED. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ICP, intervención coronaria percutánea.
| Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 |
Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) se están convirtiendo en uno de los principales tratamientos para los pacientes con enfermedad cardiorrenal. Quedaban algunas dudas, por ejemplo, si los inhibidores de SGLT2 eran efectivos en pacientes con IC aguda (ICA), o en IC con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) > 40 %, o en pacientes con FEVI mejorada.
El ensayo Study to Test the Effect of Empagliflozin in patients Who Are in Hospital for Acute Heart Failure (EMPULSE) inscribió a 530 pacientes con insuficiencia cardíaca aguda.de novo o IC descompensada para recibir empagliflozina 10 mg una vez al día o placebo. Los pacientes fueron aleatorizados en el hospital, cuando estaban clínicamente estabilizados y fueron tratados hasta por 90 días. Más pacientes tratados con empagliflozina tuvieron beneficios clínicos en comparación con el placebo. También se redujeron la mortalidad y los reingresos por IC.
El estudio Dapagliflozin Evaluation to Improve the LIVEs of patients with PReserved Ejection Fraction Heart Failure (DELIVER) fue un ensayo clínico aleatorizado doble ciego en 6263 pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática crónica, FEVI > 40 % y péptidos natriuréticos elevados que comparó el efecto de dapagliflozina 10 mg una vez al día versus placebo, además del tratamiento estándar. Después de un seguimiento de 28 meses, el resultado primario [muerte por causas cardiovasculares (CV) o ingresos hospitalarios por IC] ocurrió en el 16,4 % en el grupo de dapagliflozina y en el 19,5% en el grupo de placebo. La frecuencia de eventos adversos que llevaron a la interrupción del tratamiento, relacionados con la depleción de volumen y la hipoglucemia, fue similar entre los grupos.
| Diuresis, función renal, sodio y potasio. |
El tema de la restricción de sodio en la IC se ha discutido durante mucho tiempo, y el estudio de la intervención dietética por debajo de 100 mmol en la insuficiencia cardíaca (SODIUM-HF) se diseñó para evaluar si una reducción del sodio en la dieta reduce o no la incidencia de eventos clínicos futuros. SODIUM-HF reclutó a 806 pacientes con insuficiencia cardíaca crónica que recibían tratamiento médico dirigido por las guías y los aleatorizó para recibir la atención habitual de acuerdo con las guías locales o una dieta baja en sodio (LSD) de <100 mmol (esto es <1500 mg/día).
La ingesta mediana de sodio disminuyó de 2286 mg/día a 1658 mg/día en el grupo bajo en sodio y de 2119 mg/día a 2073 mg/día (1541 –2900) en el grupo de atención habitual. A los 12 meses, el ingreso hospitalario relacionado con CV, visita al servicio de urgencias relacionado con CV o muerte por todas las causas había ocurrido en el 15 % de los pacientes del grupo de LSD y en el 17 % del grupo de atención habitual. Por lo tanto, una intervención dietética para reducir la ingesta de sodio no reduce los eventos clínicos.
Patiromer es un agente reductor de potasio. El ensayo Medications for the Treatment of Heart Failure (DIAMOND) investigó los efectos del patiromer en el nivel de potasio sérico y si su uso permitiría el uso de dosis objetivo de inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAASi) en pacientes con ICFEr.
Se inscribieron un total de 1195 pacientes durante la fase de preinclusión con patiromer y optimización de la terapia RAASi [≥dosis recomendada del 50 % de SRAA y 50 mg de antagonista del receptor de mineralocorticoides (MRA)]; esto se logró en 878 (84,6%) de los pacientes que fueron aleatorizados 1:1. Al final del tratamiento, el cambio medio ajustado en potasio fue de +0,03 mmol/l en el grupo de patiromer y de +0,13 mmol/l en el grupo de placebo. Esto se acompañó de un menor riesgo de hiperpotasemia. (>5,5 mmol/L) y menos reducciones en la dosis de MRA.
Sorprendentemente, una gran proporción de los pacientes con hiperpotasemia en el pasado a quienes se les redujo la dosis de RAASi o MRA pudieron tolerar dosis adecuadas de RAASi y/o MRA durante la fase inicial del ensayo. De cualquier forma, patiromer permite una titulación adecuada de RAASi y MRA en pacientes con hiperpotasemia, aunque el número necesario a tratar para prevenir resultados clínicos difíciles con esta estrategia parece ser bastante alto.
La resistencia a los diuréticos es otro dilema clínico que fue abordado por dos ensayos interesantes. El trabajo Acetazolamide in Acute Decompensated Heart Failure with Volume Overload (ADVOR) evaluó si la acetazolamida, un inhibidor de la anhidrasa carbónica, reduce la reabsorción de sodio en el túbulo proximal, además de los diuréticos de asa en pacientes con ICA; 519 pacientes con ICA y signos clínicos de sobrecarga de volumen y un nivel de NT-proBNP de más de 1000 pg/mL fueron aleatorizados para recibir acetazolamida intravenosa (500 mg una vez al día) o placebo agregado a diuréticos de asa intravenosos estandarizados.
La descongestión exitosa se logró con mayor frecuencia en el grupo de acetazolamida en comparación con el grupo de placebo.
El tratamiento con acetazolamida se asoció con una mayor diuresis acumulada y natriuresis, hallazgos consistentes con una mejor eficacia diurética. La incidencia de empeoramiento de la función renal, hipopotasemia, hipotensión y eventos adversos fue similar en los dos grupos. Es probable que estos datos cambien el régimen estándar de diuréticos en la ICA.
La seguridad y eficacia de la combinación de diuréticos de asa con de tipo tiazídico en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada (ensayo CLOROTIC) evaluó si la adición de hidroclorotiazida (HCT) a la furosemida intravenosa es una estrategia segura y eficaz para mejorar la respuesta diurética en pacientes con ICA. En total, 230 pacientes (48 % mujeres, 83 años) fueron aleatorizados a HCT o placebo; aquellos en HCT perdieron más peso a las 72 h pero no hubo diferencias significativas en la disnea informada por los pacientes. Las tasas de mortalidad o rehospitalización por insuficiencia cardíaca fueron similares entre el HCT y el placebo. Los pacientes con HCT tuvieron con mayor frecuencia un aumento significativo de la creatinina.
| Miocardiopatías, revascularización, insuficiencia cardíaca |
Un artículo abordó la disputa de larga data sobre si los pacientes con miocardiopatía isquémica pueden o no beneficiarse de la revascularización mediante intervención coronaria percutánea (PCI), en comparación con la terapia médica óptima (OMT) (es decir, terapia farmacológica y con dispositivos ajustada individualmente para la IC).
Los pacientes con una FEVI del 35 % o menos, arteriopatía coronaria extensa que podía tratarse con PCI y viabilidad miocárdica demostrable se aleatorizaron para recibir PCI más OMT (grupo PCI) o OMT solo. Totalmente, 347 fueron asignados al grupo PCI y 353 al grupo OMT. Durante 41 meses, se produjo un evento primario (muerte por cualquier causa u hospitalización por IC) en el 37,2 % del grupo de PCI y en el 38,0 % del grupo de OMT. Por lo tanto, la revascularización por PCI no tiene ningún beneficio en estos pacientes además de la terapia médica.
Finalmente, dos artículos interesantes abordaron cómo se puede manejar la titulación de fármacos en pacientes con IC.
- Accelerated and personalized therapy for heart failure with reduced ejection fraction. Eur Heart J 2022
- Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet 2022
Hasta hace poco, las guías recomendaban iniciar el tratamiento en pacientes con insuficiencia cardíaca con un aumento lento y controlado de las clases individuales de fármacos. Sin embargo, las pautas más recientes establecen que cuatro clases de medicamentos deben titularse en un cronograma más rápido; a pesar de esto, el orden y la velocidad de la titulación permanecieron sin abordar.
En general, estos dos ensayos brindan un fuerte apoyo para la titulación acelerada del tratamiento farmacológico dirigido por las pautas, mientras que el orden de los medicamentos administrados no necesita basarse en antecedentes históricos.