La hipertensión es una de las enfermedades crónicas más comunes de la infancia y afecta al 4% de los niños, incluido el 15% de los niños con obesidad.¹ Históricamente, la hipertensión en la mayoría de los niños se ha atribuido a causas secundarias,^2,3 con enfermedad renal o enfermedad renovascular reportada en hasta el 77%-97% de los niños con hipertensión secundaria.^4-6 En cohortes de niños con hipertensión seguidos en nefrología pediátrica o clínicas de hipertensión pediátrica, el 45%-85% de los pacientes tienen hipertensión secundaria.^4-10

La alta prevalencia de hipertensión secundaria observada en las clínicas de subespecialidades puede no reflejar la prevalencia de hipertensión secundaria en niños que se encuentran con hipertensión en el entorno de atención primaria.¹¹ Los estudios han encontrado que la hipertensión secundaria es poco común en niños asintomáticos con hipertensión detectada en exámenes de cribado.^12-15

El US Preventive Services Task Force ha identificado la falta de estimaciones precisas de prevalencia de hipertensión secundaria en niños asintomáticos como un vacío importante en la investigación pediátrica.¹⁶ Definir la probabilidad pretest de hipertensión secundaria en un niño sano con un diagnóstico nuevo de hipertensión puede ayudar a informar la toma de decisiones compartida entre los proveedores y las familias considerando más trabajo de diagnóstico y minimizar los daños y costos de pruebas extensas.

El propósito de esta revisión sistemática y metaanálisis fue estimar la prevalencia combinada de hipertensión secundaria entre niños sometidos a evaluación de hipertensión en el entorno ambulatorio. La hipótesis de los autores es que la prevalencia de hipertensión secundaria en niños por lo demás sanos diagnosticados con hipertensión sería menor que la alta prevalencia observada en todos los niños con hipertensión seguidos en clínicas de referencia.

Este protocolo de revisión sistemática ha sido registrado en la base de datos del Registro Prospectivo Internacional de Revisiones Sistemáticas (número de registro CRD42021229313). La revisión sistemática y el metaanálisis se realizaron según la declaración PRISMA.¹⁷  

Se incluyeron estudios observacionales que describían jóvenes y adultos jóvenes ≤ 20 años diagnosticados con hipertensión en el ámbito ambulatorio que se sometieron a una evaluación adicional por hipertensión secundaria.

La hipertensión secundaria fue definida como una causa identificable de hipertensión debida a trastornos renales, renovasculares, cardíacos, endócrinos o genéticos u otras exposiciones ambientales o de medicamentos. Los estudios se incluyeron si la causa subyacente de la hipertensión en cada niño no era conocida en el momento de la evaluación diagnóstica.

Se excluyeron los estudios si incluían niños con enfermedades crónicas asociadas con la hipertensión, como enfermedad renal crónica, que se conocían en el momento de la evaluación inicial de la hipertensión. Se incluyeron estudios en que la hipertensión era diagnosticada basada en al menos 2 mediciones de presión sanguínea ambulatorias. Aunque el objetivo de algunos estudios podría no haber sido informar la prevalencia de la hipertensión secundaria entre los niños con hipertensión, los estudios se incluyeron si esta información estaba disponible de los resultados.

> Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en MEDLINE, PubMed Central, Embase, Web of Science y la Biblioteca Cochrane el 7 de enero de 2021, desde el inicio de los estudios que informan la prevalencia de hipertensión secundaria en jóvenes con diagnóstico de hipertensión.

Las búsquedas se limitaron a estudios en humanos. No se impusieron límites de fecha o de idioma en la búsqueda. Los artículos que no estaban en inglés se tradujeron al inglés usando Google Translate.¹⁸

Se consultó a un bibliotecario médico experimentado sobre metodología y se realizó un análisis de encabezado de tema médico de artículos clave conocidos (mesh.med.yale.edu). Se realizaron búsquedas de alcance en cada base de datos y se utilizó un proceso iterativo para traducir y refinar las búsquedas.

Para maximizar la sensibilidad, la búsqueda formal usó términos de vocabulario controlado y palabras sinónimas de texto libre para capturar los conceptos de "niños" e “hipertensión secundaria”. Los revisores buscaron citas relevantes adicionales y artículos citados utilizando los estudios incluidos.

La búsqueda final recuperó 4846 referencias, que se agruparon en EndNote y fueron desduplicadas (www.endnote.com). Este conjunto de los resultados de búsqueda se cargó en Covidence (www. covidence.org) para la pesquisa. Covidence identificó más duplicados, dejando 3039 estudios para la pesquisa. Cada título y resumen fueron evaluados por 2 autores independientes; cualquier título y el resumen identificado para su inclusión por al menos 1 autor se revisaron en la etapa de texto completo.

Dos autores independientes examinaron cada artículo de texto completo para su inclusión. Para estudios que cumplían con los criterios de inclusión en la revisión sistemática, 2 autores extrajeron de forma independiente los siguientes datos: primer autor, año de publicación, diseño del estudio, años del estudio, entorno del estudio, país del estudio, grupo de edad, definición de hipertensión, estudio para hipertensión secundaria, número de casos de hipertensos con hipertensión secundaria y número total de casos con hipertensión. Los desacuerdos en la selección de artículos o en la extracción de datos se resolvieron mediante discusión para llegar a un consenso.

> Riesgo de sesgo en estudios individuales

Los estudios fueron evaluados críticamente utilizando una lista de verificación adaptada de la herramienta de evaluación de calidad del Instituto Joanna Briggs para revisiones sistemáticas de prevalencia. ^19,20 Esta lista de verificación de evaluación crítica comparó las características de cada estudio con las de un estudio de alta calidad que evalúa la prevalencia de hipertensión en niños que fueron evaluados por hipertensión. El tamaño de la muestra del estudio se evaluó según la herramienta del Instituto Joanna Briggs²⁰ utilizando una hipótesis de riesgo inicial de hipertensión secundaria del 20% en niños por lo demás sanos con hipertensión.^21,22

> Síntesis de datos

Se agruparon las estimaciones de prevalencia de la hipertensión secundaria en un metaanálisis de efectos aleatorios utilizando el enfoque de DerSimonian y Laird.²³ Los IC para estudios individuales se calcularon utilizando el método de puntuación.²⁴ Las varianzas de estudios individuales se estabilizaron mediante la transformación de arco doble de Freeman-Tukey,²⁵ y los pesos de estudio están representados por la inversa de la varianza de la proporción transformada. La proporción transformada agrupada y su IC luego fueron retrotransformados a la estimación de prevalencia agrupada.^24,25

La evaluación del riesgo de sesgo no se utilizó para la ponderación de las estimaciones de efecto^.26,27 La heterogeneidad estadística entre estudios fue evaluada usando el estadístico I². Por sospecha de heterogeneidad entre las poblaciones de estudio en atención primaria y los entornos escolares en comparación con las clínicas de derivación, los autores estratificaron por entorno de estudio antes de realizar análisis de subgrupos adicionales.

Utilizaron una metarregresión bivariada de efectos aleatorios para explorar la asociación entre la prevalencia de hipertensión secundaria y las siguientes variables: diseño del estudio (prospectivo vs retrospectivo), país (estudios de EE.UU. vs fuera de EE. UU.), método de medición de la presión arterial (monitoreo ambulatorio de la presión arterial [MAPA] de 24 horas), rango de edad de los participantes (solo pacientes adolescentes ≥10 años frente a la población pediátrica general), criterios diagnósticos de hipertensión y calidad del estudio.

Debido a que solo se incluyeron niños con datos completos de presión arterial de seguimiento que se sometieron a pruebas de diagnóstico en las estimaciones de prevalencia agrupadas, se realizó un análisis de sensibilidad en el que se calculó la prevalencia agrupada después de excluir los estudios con pérdidas significativas durante el seguimiento. Para determinar si los resultados de los autores fueron influenciados por el método de transformación de proporciones de estudio individuales, los autores llevaron a cabo un análisis de sensibilidad adicional en el que encajaron un modelo mixto lineal generalizado a los datos usando el logit de transformación de proporciones.²⁸

Evaluaron el sesgo de publicación a través de la inspección visual de los gráficos de embudo y las Pruebas de Egger.²⁹ Los análisis estadísticos se realizaron utilizando Stata/SE versión 17.0 (StataCorp).

> Características del estudio

De los 3039 títulos únicos y resúmenes examinados, se evaluaron 141 artículos de texto completo para la elegibilidad, y 26 estudios cumplieron con los criterios de inclusión para este metaanálisis. Las razones más comunes para excluir artículos de texto completo, fueron que el diseño del estudio era incorrecto (n = 33), inclusión de niños cuya causa de hipertensión ya se conocía (n = 19), y la falta de especificación del número de niños con hipertensión primaria e hipertensión secundaria (n = 13).

La mediana del número de pacientes con hipertensión incluidos en los estudios fue de 65 (rango, 9-486). En 18 estudios de cohorte prospectivos,^12-15,30-43 se identificaron inicialmente los niños con hipertensión a través de la detección de la presión arterial en la escuela o durante las visitas de atención primaria y luego se sometieron a una evaluación adicional por causas secundarias después de la verificación de la hipertensión en más de 1 medición.

Los 7 estudios de cohortes retrospectivos restantes^21,22,44-48 y 1 estudio de cohorte prospectivo⁴⁹ incluyeron una población de referencia de niños con hipertensión evaluados en nefrología pediátrica o clínicas de hipertensión pediátrica. Dos estudios confirmaron hipertensión por MAPA de 24 horas,^47,48 y los otros estudios diagnosticaron hipertensión basándose únicamente en las mediciones realizadas en el consultorio. Entre los 23 estudios que describieron el método de medición de la presión arterial en consultorio, 19 utilizaron medición auscultatoria exclusivamente, 3 usaron una combinación de medición auscultatoria y automatizada, y 1 utilizó medición auscultatoria para todos los pacientes más ecografía Doppler para mediciones infantiles.

La edad de los pacientes incluidos varió, con 7 estudios que incluyeron solo a adolescentes ≥10 años y 19 estudios que incluyen un amplio rango de edad pediátrico general. Doce estudios definieron hipertensión como presión arterial > percentil 95, 5 estudios usaron un punto de corte de percentil más alto, 2 estudios usaron una combinación del punto de corte del percentil 95 y un umbral de presión arterial absoluta de 140/90 mmHg, 5 estudios de adolescentes utilizaron un umbral absoluto solo, 1 estudio usó el percentil 90 como el umbral, y 1 estudio no especificó los criterios diagnósticos.

Los 7 estudios que incorporaron umbrales de presión arterial absolutos en sus criterios diagnósticos para adolescentes usaron umbrales más altos que el límite de 130/80 mmHg para hipertensión en etapa 1 definida en la guía más reciente de la AAP.⁵⁰ Para los 20 estudios que utilizaron percentiles de presión arterial para diagnosticar hipertensión basada en la medición en el consultorio, 1 estudio⁴⁷ utilizó los percentiles de la guía de la AAP de 2017⁵⁰; 6 estudios^{21,22,41,42,45,48} utilizaron la guía del  Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre 2004⁵¹; 2 estudios^39,46 utilizaron el Reporte de la Fuerza de Trabajo 1987 ⁵²; 2 estudios^38,44 utilizaron el Informe de la Fuerza de Trabajo de 1977 ⁵³; 6 estudios^{12,14,34,36,40,43} utilizaron la distribución de las presiones arteriales de su propia cohorte del estudio para calcular los percentiles; 1 estudio¹³ usó un índice de presión arterial previamente publicado derivado de una cohorte de niños medida en el mismo sitio⁵⁴; y 2 estudios^15,35 no especificaron la población de referencia.

De los 8 estudios clínicos especializados, 7 estudios definieron la hipertensión de acuerdo con las guías de práctica clínica en el momento de la publicación, ^50-53 y 1 estudio⁴⁹ no especificó una definición. Todos los estudios incluidos verificaron la hipertensión en múltiples mediciones; sin embargo, el número de visitas varió entre los estudios. Las puntuaciones de calidad oscilaron entre 3 y 9 en una escala de 10 puntos.

Las pérdidas durante el seguimiento afectaron a varios estudios. En 1 estudio de detección en la escuela,³³ el 55 % de los niños con hipertensión detectados en la detección inicial nunca tuvieron una repetición de la prueba de presión comprobada, y en otros 4 estudios escolares,^30-32,36 >15% de los niños con hipertensión no se sometieron a un estudio de diagnóstico.

Aunque los estudios aplicaron diferentes enfoques, los 26 estudios parecen haber realizado evaluaciones diagnósticas al menos con las pruebas de laboratorio limitadas recomendadas en las guías de la AAP, con medición de creatinina sérica, electrolitos y análisis de orina.⁵⁰ En los 24 estudios que describió la etiología específica para cada caso de hipertensión arterial secundaria, el 68% de los casos secundarios se debieron a enfermedad renal o anomalías estructurales y el 9% se debió a causas renovasculares.

> Prevalencia de hipertensión secundaria 

Entre los 2575 jóvenes en evaluación por hipertensión, hubo 457 casos de hipertensión secundaria.

El modelo de efectos aleatorios de estos 26 estudios arrojó una prevalencia combinada de hipertensión secundaria de 8% (IC 95%, 4%-13%) entre jóvenes por otro lado sanos con hipertensión. Hubo una alta heterogeneidad entre los estudios (I²=93%).

Estudios realizados en entornos de atención primaria o escuela informaron una prevalencia combinada más baja de hipertensión secundaria (3,7%; IC 95%, 1,2%-7,2%; I²=78,9%) en comparación con los estudios realizados en las clínicas de derivación (20,1%; IC 95%, 11,5%-30,3%; I²=94,6%).

Cuando se estratificó por ámbito de estudio, no hubo diferencias significativas entre subgrupos en la prevalencia de hipertensión secundaria según el diseño prospectivo o retrospectivo del estudio, país de estudio, rango de edad del participante, número de visitas necesarias para el diagnóstico de hipertensión, umbral de presión arterial, método de medición de presión sanguínea, o calidad del estudio.

Para el análisis estratificado, los gráficos en embudo y las pruebas de Egger no sugieren sesgo de publicación. En un análisis de sensibilidad excluyendo los 5 estudios con una pérdida significativa durante el seguimiento de la estimación de prevalencia de grupo en el entorno de atención primaria y de la escuela, ^{30-33, 36} la prevalencia se mantuvo similar a la del análisis primario (3,8%; IC 95%, 0,9%-7,9%; I²=80,3%).

En los 2 estudios clínicos de referencia que usaron MAPA además de la medición de la presión arterial en el consultorio para diagnosticar hipertensión, la prevalencia de hipertensión secundaria fue 17%⁴⁸ y 49%⁴⁷ entre los jóvenes con hipertensión confirmada por MAPA, en comparación con el 13%⁴⁸ y el 38%,⁴⁷ respectivamente, entre jóvenes con hipertensión diagnosticada solo por mediciones en consultorio. En análisis de sensibilidad adicional utilizando un modelo mixto lineal generalizado, los resultados fueron consistentes con el análisis primario.

Esta revisión sistemática y metaanálisis encontró que la mayoría de los jóvenes con hipertensión que se sometieron a una evaluación por causas secundarias tenía hipertensión primaria.

La prevalencia de hipertensión secundaria fue significativamente menor en estudios prospectivos en los que los jóvenes con hipertensión fueron identificados en los exámenes de detección en entornos escolares o de atención primaria en comparación con los estudios predominantemente retrospectivos de jóvenes con hipertensión derivados a nefrología pediátrica o a clínicas de hipertensión (3,7% [IC 95%, 1,2%-7,2%] frente a 20,1% [IC 95%, 11,5%-30,3%]).

La literatura que documenta una alta prevalencia de hipertensión secundaria entre los niños con hipertensión podría no ser generalizable a niños aparentemente normales que se encuentra que tienen hipertensión durante los exámenes de rutina, porque esos estudios anteriores incluyen niños con enfermedad renal crónica conocida y otras comorbilidades que causan hipertensión, ^5,6,8,11 definen la hipertensión usando valores de corte severamente aumentados de presión arterial en lugar de normas basadas en la edad de guías de práctica clínica de la AAP,^55,56 o describen poblaciones de pacientes hospitalizados.^57-59

De acuerdo con la hipótesis de que la mayoría de los niños por lo demás sanos ≥6 años con hipertensión no tendrán una causa secundaria, el rendimiento de las investigaciones diagnósticas de laboratorio y de imagen es bajo en niños con hipertensión leve a moderada.⁴⁵ En 2 cohortes retrospectivas de niños remitidos a clínicas de hipertensión pediátrica para más evaluación, ninguno de los niños tenía una anomalía clínicamente relevante en su panel metabólico básico o análisis de orina, y del 5%⁴⁶ al 8%⁴⁵ se identificó una anomalía contribuyente en la ecografía renal.

Los hallazgos de los autores refuerzan 2 aspectos de las guías de práctica clínica de hipertensión de la AAP de 2017, a saber, que la mayoría de los niños mayores de 6 años no requieren una evaluación extensa de causas secundarias de hipertensión a menos que haya antecedentes o características del examen físico sugestivas de una causa secundaria, y que se debe realizar MAPA para la confirmación de hipertensión en niños y adolescentes.⁵⁰

Las características clínicas como obesidad^5,60,61 o los antecedentes familiares de hipertensión en adultos mayores^5,8,47 también pueden disminuir la probabilidad de que la hipertensión de un niño se deba a una causa secundaria y así obviar la necesidad de estudios extensos.⁵⁰ Alternativamente, una edad más joven^4,8,62 y los antecedentes de prematuridad^8,47 pueden aumentar la probabilidad de que la hipertensión de un niño se deba a un causa secundaria y justifica una mayor investigación diagnóstica.

Dada una prevalencia de hipertensión de bata blanca en hasta la mitad de los niños diagnosticados con hipertensión en el consultorio, ^63-65 la aplicación de MAPA de 24 horas para diagnosticar la hipertensión puede ser una estrategia rentable⁶⁵ para prevenir pruebas innecesarias para causas secundarias en niños con hipertensión de bata blanca. Además, ciertos hallazgos sobre MAPA, como el estado sin inmersión^47,66 y la carga diastólica elevada,^66,67 son más comunes en niños con hipertensión secundaria que en niños con hipertensión primaria y pueden ayudar a identificar qué niños tienen mayor probabilidad previa a la prueba de una causa secundaria.

Dado que solo 2 estudios incluidos en este metaanálisis usaron MAPA para diagnosticar hipertensión, se necesitan datos adicionales sobre la prevalencia de hipertensión secundaria en niños con un diagnóstico nuevo de hipertensión confirmado por MAPA. No obstante, los hallazgos de los autores respaldan la realización de una MAPA de 24 horas en un niño con hipertensión que se ve bien y es asintomático antes de realizar pruebas diagnósticas extensas.

Aunque es crítico considerar las etiologías de la hipertensión arterial secundaria en el diagnóstico diferencial al evaluar a un niño con hipertensión, la percepción de que la hipertensión secundaria es la forma predominante de hipertensión entre los niños por lo demás sanos puede ser una barrera para el tratamiento eficaz de la hipertensión en el entorno de atención primaria. Una encuesta de pediatras generales con respecto a su enfoque de los niños con hipertensión encontró que el 82% deriva a un especialista y el 40% se siente incómodo evaluando y tratando la hipertensión, debido en parte al riesgo de perder un caso de hipertensión secundaria.⁶⁸

Las entrevistas cualitativas con proveedores de atención primaria pediátrica han demostrado que los pediatras sienten que su formación se centró en el estudio inicial de la hipertensión y en la derivación a la subespecialidad pero no en el manejo del estilo de vida de la hipertensión primaria.⁶⁹ Por el contrario, los estudios de cardiólogos pediátricos y las perspectivas de los nefrólogos han encontrado que estos subespecialistas pueden querer que los proveedores de atención primaria asuman un papel más importante en el manejo de niños con hipertensión, particularmente en adolescentes, ya que las derivaciones a subespecialidades para todos los niños con hipertensión podría no ser necesaria.^70,71

La conciencia de la baja prevalencia de hipertensión secundaria entre los niños con hipertensión detectada en exámenes de detección pueden ayudar a mitigar las preocupaciones de los proveedores de atención primaria sobre el manejo de la hipertensión en niños por lo demás sanos y animar a los pediatras a probar el manejo del estilo de vida antes de la derivación.⁵⁰

El metaanálisis de los autores tiene varias limitaciones. La mayoría de los estudios realizados en clínicas de referencia fueron retrospectivos. La exclusión de pacientes de la estimación de prevalencia agrupada debido a la falta de un estudio secundario en estos estudios retrospectivos podría haber introducido un sesgo de selección, de modo que los niños con hipertensión que es más probable que tengan una causa secundaria pueden haber tenido más probabilidades de someterse a pruebas de diagnóstico.

Solo 2 estudios utilizaron MAPA de 24 horas para diagnosticar hipertensión, lo que probablemente dio lugar a que algunos niños con hipertensión de bata blanca en los otros estudios se sometieran a estudios diagnósticos negativos por causas secundarias. Aunque todos los estudios verificaron hipertensión a través de múltiples mediciones, incluyendo estudios que midieron la presión arterial en <3 ocasiones, pueden haber incluido niños con hipertensión más leve que tenían menos probabilidades de tener una causa secundaria.

La menor prevalencia de hipertensión secundaria entre los niños evaluados en la escuela o en el entorno de atención primaria enfatiza la necesidad de confirmar el diagnóstico de hipertensión en la comunidad con al menos 3 mediciones independientes utilizando una técnica apropiada antes de proceder con cualquier otra evaluación diagnóstica.

Los umbrales de presión arterial para el diagnóstico de hipertensión también variaron entre los estudios; sin embargo, todos los umbrales de diagnóstico fueron al menos tan altos como los puntos de corte absolutos de presión arterial recomendados en la guía de la AAP⁵⁰ o el percentil 95 derivado de las normas de presión arterial en el momento de la publicación o de la distribución de la presión arterial específica del estudio, excepto 1 estudio que usó el percentil 90 de punto de corte.⁴³

Los autores no encontraron diferencias en la prevalencia de hipertensión secundaria en el análisis de sensibilidad excluyendo el estudio utilizando el punto de corte del percentil 90. La ausencia de estudios primarios publicados desde 2017 implica que las estimaciones de prevalencia dependen en parte de estudios más antiguos que utilizaron diferentes normas de referencia de presión arterial y podrían haber utilizado pruebas de laboratorio y de imagen obsoletas. Sin embargo, todos los estudios parecen haber incorporado las pruebas de sangre y de orina recomendadas por las guías actuales.⁵⁰ También es posible que los estudios incluidos hayan clasificado erróneamente algunos diagnósticos como causas secundarias que en realidad pueden no causar hipertensión.

Además, los estudios incluyeron diferentes grupos de edad. Aunque no observaron ninguna diferencia en la prevalencia agrupada para los estudios que incluyeron sólo adolescentes en comparación con estudios que incluyeron un amplio rango de edad pediátrica general, los datos no estaban disponibles para calcular una estimación de la prevalencia para el subgrupo de niños menores de 10 años que pueden tener más probabilidad de tener una causa secundaria de hipertensión.

Los datos de estudios individuales no permitieron la extracción de las estimaciones de prevalencia según el estadio de la hipertensión, por lo que los autores no pudieron evaluar las recomendaciones de la guía⁵¹ que respaldan estudios más extensos para niños con hipertensión de estadío 2.

Finalmente, las estimaciones de prevalencia agrupadas pueden ser sensibles al método de transformación utilizado para estabilizar las varianzas de estudio individuales, particularmente con datos escasos.²⁸ Sin embargo, en el análisis de sensibilidad adicional utilizando un modelo mixto linear generalizado, las estimaciones de prevalencia agrupadas permanecieron consistentes con el análisis primario.  

La práctica de control de la presión arterial en entornos ambulatorios permite la pesquisa de hipertensión arterial en niños y adolescentes por otro lado sanos.

En este trabajo se postula que la prevalencia de hipertensión arterial secundaria pesquisada de esta forma es baja, por lo cual no se justificaría realizar pruebas adicionales extensas en esta población. Se enfatiza la necesidad de formar a los pediatras clínicos en el manejo de la hipertensión para evitar derivaciones innecesarias de pacientes sin evidencia de hipertensión secundaria.

Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa