Introducción

El principal objetivo de un examen neurológico en el contexto de sospecha de neuropatías periféricas es identificar la pérdida de conductividad del potencial de acción. Esto se manifiesta como hipoestesia, debilidad muscular o reflejos reducidos (perdida de la función). Los signos de pérdida de función son características de neuropatías periféricas. Por el contrario, la ganancia de función (p. ej., hiperalgesia) no es específica de neuropatías, pero también es común en afecciones musculoesqueléticas (p. ej., osteoartritis). La ganancia de función no es el objetivo principal de los exámenes neurológicos periféricos.

Aunque los exámenes neurológicos proporcionan información diagnóstica esencial y tienen implicaciones directas para las decisiones, existe una variación sustancial en lo que se incluye en un examen neurológico y cómo se realiza. La escasez de pruebas sobre la realización más válida y fiable impide reglas estrictas.

Desde este punto de vista, en el presente trabajo se utilizan principios neurocientíficos para ofrecer sugerencias sobre cómo los médicos pueden mejorar la forma en que realizan e interpreta el examen neurológico dentro de un marco de razonamiento clínico. Se destacan seis desafíos comunes y se hacen seis recomendaciones sobre cómo superarlos en la práctica. El objetivo central será el sistema nervioso periférico (sensación, fuerza muscular, reflejos), sin embargo, los médicos deben considerar pruebas para propiocepción o el sistema nervioso central según sea necesario.

Desafío clínico 1: reconsidere su enfoque de las pruebas dermatomales

Los médicos suelen detectar cambios sensoriales en un patrón dermatomal utilizando puntos de menor superposición optimizados para reconocer la afectación de la raíz nerviosa. Aunque la prueba de puntos dermatomales es rápida, tiene limitaciones.

1. Primero, los mapas dermatomales varían, lo que puede limitar la interpretación. La sensación alterada próxima a la rodilla anterior se atribuye a raíces nerviosas L2, L3 o L4 según el mapa dermatomal utilizado.
    
2. En segundo lugar, las neuropatías que afectan los troncos nerviosos distales (p. ej., síndrome del túnel carpiano, neuropatía peronea) son más comunes que los trastornos de la raíz nerviosa (p. ej., radiculopatías). Los territorios de inervación de los troncos nerviosos periféricos no siempre coinciden con puntos dermatomales.

Recomendación 1:

Probar la somatosensación en un patrón circunferencial en lugar de usar mapas de prueba de puntos de dermatomas y territorios de inervación periférica.

Basado en mapas de inervación (pero con la advertencia de que se requieren estudios de validez), dos círculos alrededor de la parte superior e inferior brazos/piernas seguidos de pruebas de un solo dígito (palmar/plantar y dorsal) cubrirán la mayoría de los dermatomas y territorios de inervación periférica. Si se identifican cambios, mapear con más detalle utilizando la delineación en forma de estrella de los cambios sensoriales. Utilizar esta enfoque para ayudar a diferenciar los patrones de inervación dermatómica de los periféricos.

Desafío clínico 2: Prueba de fibras nerviosas grandes y pequeñas

En pacientes con sospecha de neuropatías periféricas, los exámenes de detección neurológica  tradicionalmente se centran en el contacto ligero, la fuerza muscular y la prueba de reflejos. Estas pruebas proporcionan información sobre la función de las fibras nerviosas de gran diámetro. Sin embargo, no evalúan pequeñas fibras Aδ y C, que suelen verse afectadas en las neuropatías periféricas. La afectación de fibras pequeñas puede estar presente incluso en ausencia de grandes déficits de fibra. Confiar únicamente en las pruebas de integridad de las fibras nerviosas grandes es insuficiente.

Recomendación 2:

Se han desarrollado herramientas de bajo costo que consisten en umbrales mecánicos de dolor y detección térmica, sugeridas para una evaluación eficiente en el tiempo de la función de fibra pequeña. Se recomienda que los médicos incluyan pruebas circunferenciales de pinchazo como parte de un examen de detección neurológica estándar, seguido de una prueba térmica en el área de dolor máximo (p. ej., con monedas) si la prueba de pinchazo es normal.

Desafío clínico 3: Desafíos con la comparación contralateral

Los médicos suelen comparar las respuestas sensoriales y motoras (fuerza muscular, reflejos) del lado afectado con sitios asintomáticos contralaterales para corregir la variación normal en la inervación de la piel y función motora a lo largo de las extremidades. Investigaciones recientes que utilizaron equipos sensibles de laboratorio sugieren que los cambios sensoriales ipsilaterales parecen imitarse en el lado contralateral, aunque en menor grado, incluso en pacientes con neuropatías. No está claro si estos sutiles cambios contralaterales pueden ocultar déficits ipsilaterales en un examen clínico.

Es importante recordar que muchas neuropatías periféricas son bilaterales (por ejemplo, polineuropatía diabética, estenosis espinal lumbar, la mayoría de los síndromes del túnel carpiano) y pueden enmascarar déficits sensoriales y motores en la comparación contralateral. Los cambios bilaterales también pueden ocurrir incluso en personas sanas: aproximadamente 1 de cada 4 adultos sanos mayores de 60 años tienen ausencia bilateral de reflejos del tobillo.

Recomendación 3:

Al interpretar los cambios en presencia de déficits motores o sensoriales bilaterales, la comparación contralateral ya no es útil ni sensata.

Para pruebas motoras, evaluar otros grupos musculares y reflejos puede proporcionar información adicional. Para pruebas sensoriales, evaluar un área proximal adyacente (no afectada) (p. ej., abdomen, tórax, miembro proximal) puede agregar información para ayudarlo a interpretar los resultados.

Desafío clínico 4: Aspectos a tener en cuenta para las pruebas de miotoma

La evaluación motora implica convencionalmente la prueba manual del miotoma de los músculos de referencia que puede complementarse con una evaluación funcional (p. ej., talón (L4) o caminar en puntilla (S1)) e identificación de atrofias. Sin embargo, las pruebas musculares de referencia por sí solas no ayudan a diferenciar entre compromiso de la raíz nerviosa o del tronco nervioso distal. Además, las raíces nerviosas inervan una amplia gama de músculos que también pueden variar entre los pacientes. Las pruebas musculares pueden subestimar la gravedad de los déficits motores, particularmente en pacientes con relativamente fuerza bien conservada.

Recomendación 4:

Para establecer si una debilidad identificada en la prueba del miotoma es consistente con un compromiso de la raíz o del tronco nervioso distal, se requieren más evaluaciones. Por ejemplo, una debilidad del extensor largo del pulgar podría deberse a una lesión de la raíz nerviosa C8 o del nervio radial. Cuando los síntomas motores están más relacionados con fatiga que la fuerza máxima, los médicos pueden considerar evaluar la función motora después de esfuerzo físico o usando pruebas repetidas. Resultados de las pruebas de miotoma deben interpretarse en el contexto de otros hallazgos.

Desafío clínico 5: Interpretación de los hallazgos reflejos

Si bien las pruebas de reflejos son esenciales para complementar un cuadro clínico, hay algunas cosas que considerar.

1. Primero, los reflejos tendinosos comunes no cubren de manera integral todos los segmentos.
    
2. En segundo lugar, es posible que los reflejos no proporcionen información precisa sobre el nivel afectado: el reflejo del tendón rotuliano se reduce en 30% de los pacientes con radiculopatía L5.

Recomendación 5:

Los reflejos no son susceptibles a la interpretación de los pacientes y no están directamente influenciados por dolor: los reflejos pueden, por lo tanto, proporcionar información objetiva importante. Sin embargo, es importante interpretar los hallazgos en el contexto de un examen neurológico completo y un marco sólido de razonamiento clínico.

Desafío clínico 6: Seguimiento del progreso: una llamada a la cuantificación

La cuantificación de la extensión de los déficits neurológicos no es estándar en la práctica clínica, aunque es habitual en otros exámenes musculoesqueléticos (p. ej., rango de movimiento del hombro). Si no se mide, es imposible monitorear el progreso (o el deterioro) a lo largo del tiempo.

Recomendación 6:

Medir cuidadosamente los déficits neurológicos para asegurarse de que se está monitoreando los cambios de manera objetiva con el tiempo. La cuantificación de los déficits puede informar las recomendaciones de tratamiento (p. ej., derivación para la opinión quirúrgica para déficits neurológicos progresivos en personas con radiculopatía) y puede ayudar a los pacientes a mantener la motivación (p. ej., rastrear el grado de regeneración neural a lo largo de tiempo).

Existen soluciones prácticas para ayudar a los médicos a cuantificar el alcance de los déficits sensoriales: medir la intensidad de la percepción sensorial en comparación con un área de control, mapear el tamaño del área de pérdida sensorial o utilizar equipo especializado.

Si bien la prueba muscular manual se implementa fácilmente, un dinamómetro manual permite una cuantificación más objetiva.

Aunque, la validez de la dinamometría en neuropatías periféricas no está clara. En personas sanas, la dinamometría tiene un valor de moderado a muy alto de correlación con pruebas isocinéticas y es superior a la prueba muscular manual para detectar diferencias menores entre lados y cambios a lo largo del tiempo. Sin embargo, su fiabilidad está influenciada por la posición de prueba o la fuerza del examinador.

Para la prueba de reflejos, se pueden usar dos escalas para cuantificar la extensión del cambio de reflejos. Hasta donde sabemos, la validez o fiabilidad de estas escalas reflejas en pacientes con mono o polineuropatías es desconocida.

Las pruebas semiológicas en video pueden encontrarse en el anexo del trabajo original (haga click sobre la imagen para acceder a los videos demostrativos)