Introducción

Se ha demostrado que la trombectomía endovascular es más eficaz para reducir la discapacidad que el tratamiento médico solo en pacientes seleccionados con accidente cerebrovascular isquémico debido a la oclusión de un vaso cerebral grande. Sin embargo, los pacientes con accidentes cerebrovasculares grandes en la tomografía computarizada (TC) sin han estado infrarrepresentados en los ensayos de trombectomía, a pesar de que dichos accidentes cerebrovasculares representan aproximadamente una quinta parte de los accidentes cerebrovasculares de oclusión de grandes vasos.

En consecuencia, la seguridad y la eficacia de la trombectomía en pacientes con una mayor carga isquémica no se han establecido bien. Estos pacientes generalmente tienen malos resultados neurológicos, incluida la progresión de los síntomas del accidente cerebrovascular, el edema cerebral y la muerte. Los resultados de un ensayo realizado en Japón, los análisis post hoc de ensayos anteriores y un estudio de cohorte prospectivo han sugerido que la trombectomía endovascular puede mejorar los resultados funcionales en pacientes con grandes accidentes cerebrovasculares.

La extensión estimada del cambio isquémico en el accidente cerebrovascular agudo difiere según el método de imagen utilizado para medir el volumen del tejido infartado.Los cambios isquémicos en la TC sin contraste aparecen como áreas de hipodensidad y se evalúan con el uso de la medida semicuantitativa de Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score (ASPECTS). Las imágenes de perfusión identifican el volumen cerebral cuantitativo con un flujo sanguíneo críticamente reducido que se considera irreversiblemente dañado, mientras que la resonancia magnética (MRI) ponderada por difusión detecta el volumen de tejido cerebral afectado por edema citotóxico.

En un ensayo aleatorizado y controlado que involucró a pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo con un gran volumen central isquémico, nuestro objetivo fue evaluar si la trombectomía endovascular dentro de las 24 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular (definido como el último momento en que se supo que el paciente estaba bien) conduce a una mejor resultados funcionales que la atención médica estándar sola. Utilizamos varios métodos de imagen para determinar el tamaño del infarto central.

Antecedentes

Se han realizado ensayos de eficacia y seguridad de la trombectomía endovascular en pacientes con grandes accidentes cerebrovasculares isquémicos en poblaciones limitadas.

Métodos

Realizamos un ensayo internacional prospectivo, aleatorizado, abierto, adaptativo que involucró a pacientes con accidente cerebrovascular debido a la oclusión de la arteria carótida interna o el primer segmento de la arteria cerebral media para evaluar la trombectomía endovascular dentro de las 24 horas posteriores al inicio.

Los pacientes tenían un volumen central isquémico grande, definido como una puntuación de tomografía computarizada temprana del programa de accidentes cerebrovasculares de Alberta de 3 a 5 (rango, 0 a 10, con puntuaciones más bajas que indican un infarto más grande) o un volumen central de al menos 50 ml en la perfusión de tomografía computarizada o resonancia magnética ponderada por difusión.

Los pacientes fueron asignados en una proporción de 1:1 a trombectomía endovascular más atención médica o atención médica sola. El resultado primario fue la puntuación de la escala de Rankin modificada a los 90 días (rango, 0 a 6, donde las puntuaciones más altas indican una mayor discapacidad). La independencia funcional fue un resultado secundario.

Resultados

El ensayo se detuvo antes de tiempo por su eficacia; 178 pacientes habían sido asignados al grupo de trombectomía y 174 al grupo de atención médica.

El cociente de probabilidades generalizado para un cambio en la distribución de las puntuaciones de la escala de Rankin modificada hacia mejores resultados a favor de la trombectomía fue de 1,51 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,20 a 1,89; P <0,001).

El 20% de los pacientes del grupo de trombectomía y el 7% del grupo de atención médica tenían independencia funcional (riesgo relativo, 2,97; IC 95%, 1,60 a 5,51). La mortalidad fue similar en los dos grupos.

En el grupo de trombectomía, se produjeron complicaciones en el sitio de acceso arterial en 5 pacientes, disección en 10, perforación de vasos cerebrales en 7 y vasoespasmo transitorio en 11. Se produjo hemorragia intracraneal sintomática en 1 paciente en el grupo de trombectomía y en 2 en el grupo de cuidado médico.

Figura:Distribución de puntuaciones en la escala de Rankin modificada a los 90 días (población por intención de tratar). Una puntuación de 0 en la escala de Rankin modificada indica que no hay síntomas; una puntuación de 1, sin discapacidad clínicamente significativa (los pacientes pueden realizar el trabajo habitual, el ocio y las actividades escolares); una puntuación de 2, discapacidad leve (los pacientes son capaces de cuidar de sus propios asuntos sin ayuda, pero no pueden realizar todas las actividades anteriores); una puntuación de 3, discapacidad moderada (los pacientes requieren alguna ayuda pero pueden caminar sin ayuda); una puntuación de 4, discapacidad moderadamente severa; una puntuación de 5, discapacidad severa (los pacientes están postrados en cama y requieren cuidados constantes); y una puntuación de 6, muerte. Los porcentajes pueden no sumar 100 debido al redondeo.

Conclusiones

Entre los pacientes con grandes accidentes cerebrovasculares isquémicos, la trombectomía endovascular produjo mejores resultados funcionales que la atención médica, pero se asoció con complicaciones vasculares. Las hemorragias cerebrales fueron poco frecuentes en ambos grupos.

(Financiado por Stryker Neurovascular; número de SELECT2 ClinicalTrials.gov, NCT03876457. se abre en una pestaña nueva).