La vulvovaginitis se reconoce como una queja común del sistema genital en niñas prepúberes y púberes que causa ansiedad tanto en los padres como en las niñas. Diferentes agentes físicos, químicos o infecciosos se han implicados como causas de esta entidad clínica.¹ Aunque siempre se debe investigar y descartar la sugerencia de abuso sexual, los datos previos sugieren que, en su mayoría en niñas prepuberales, la vulvovaginitis suele ser inespecífica, causada por irritantes, reacciones alérgicas o afecciones dermatológicas.²

Antes de la pubertad, la falta de estrógenos y el pH vaginal generalmente neutro o alcalino con pocos o ningún lactobacilo crean un entorno favorable para las infecciones.^{1, 3}

Por el contrario, la pubertad representa un importante período de transición de la niñez a la edad adulta. Con su inicio, los lactobacilos aumentan y se convierten en la parte predominante del microbioma vaginal, y el pH se vuelve ácido.⁴ Además de mantener un pH vaginal ácido, los lactobacilos tienen un papel importante para minimizar el riesgo de infecciones vaginales.

Cualquier interrupción del entorno vaginal saludable puede predisponer a la paciente a la vulvovaginitis. En la paciente púber, la vulvovaginitis infecciosa es más común y las infecciones de transmisión sexual también deben considerarse e investigarse.⁵

La anatomía femenina, con la uretra y la región anal muy próximas a la vagina, pone el tracto genital en riesgo de infección, en particular cuando la higiene local es deficiente o inadecuada. Además, los patógenos orofaríngeos pueden llegar fácilmente al área genital a través de la autoinoculación. Tal infección, si no responde a las medidas higiénicas, necesita más investigación ya que el tratamiento debe adaptarse a cada paciente específico.

El diagnóstico microbiológico, mediante evaluación microscópica y cultivos de muestras vulvovaginales, puede resultar una herramienta importante para excluir o identificar patógenos implicados en dichas infecciones. Sin embargo, la importancia de los patógenos aislados de los cultivos vaginales debe evaluarse solo después de tener en cuenta la información clínica y los posibles factores de riesgo, si los hubiera.

Los autores realizaron este estudio para investigar los patógenos aislados en niñas prepúberes y púberes que acudieron al hospital con signos y síntomas de vulvovaginitis.

Este fue un análisis retrospectivo de datos de 2314 niñas de 2 a 16 años, que acudieron a la Consulta Externa de Ginecología Pediátrica y Adolescente del Hospital Universitario Aretaieio, con síntomas sospechosos de vulvovaginitis (flujo vaginal, eritema genital, prurito, dolor pélvico, vulvodinia, mal olor o sangrado), entre enero de 2009 y diciembre de 2020. Se excluyeron todos los casos referidos a infecciones recurrentes, cuerpo extraño vaginal o abuso sexual, así como todas las niñas que estuvieran en tratamiento antibiótico en ese momento o en el mes anterior.

Las muestras vaginales fueron recolectadas por ginecólogos especialistas en pediatría y adolescentes utilizando un catéter de succión estéril para recién nacidos insertado cuidadosamente en la vagina y enviado inmediatamente al laboratorio de microbiología. Las preparaciones húmedas y las tinciones de Gram se examinaron microscópicamente para evaluar la presencia de leucocitos, células epiteliales, tricomonas, células clave, hifas, pseudohifas o levaduras en ciernes.

Para el diagnóstico de vaginosis bacteriana (VB), se aplicó la puntuación de Nugent en los frotis vaginales teñidos con Gram y se evaluó el número de lactobacilos, Gardnerella vaginalis y morfotipos Gram variables pequeños y/o curvos.⁶ Una puntuación > 6 era indicativa de VB. Además, las muestras vaginales se inocularon directamente en agar sangre de carnero al 5 %, agar MacConkey, agar sal manitol, agar chocolate y agar Wilkins Chalgren, así como agar dextrosa Sabouraud y agar Gardnerella, seguido de incubación en atmósfera aeróbica, anaeróbica o de CO2 a 37 °C durante 24 o 48 h, según corresponda.

Todos los microorganismos clasificados como patógenos se cultivaron como aislamiento puro o como bacterias claramente dominantes en las placas de cultivo y se identificaron posteriormente por métodos convencionales, utilizando características morfológicas y bioquímicas, tinción de Gram, mientras que la identificación definitiva se realizó mediante el sistema automatizado VITEK. ²

En niñas con prurito genital o picazón anal, se realizó una prueba de Graham para oxiurius en la mañana temprano durante 3 días consecutivos, presionando una tira de cinta adhesiva en la piel adyacente al ano que luego se retiró y se colocó en un portaobjetos para examinar la presencia de huevos de Enterobius vermicularis por microscopía. El análisis estadístico se realizó con SPSS para Windows versión 25.0. Las variables categóricas se analizaron mediante la prueba de chi-cuadrado para la comparación de datos entre grupos. La significación estadística se fijó en un valor de p de 0,05.

Durante un período de 12 años, se incluyeron en este estudio 2.314 pacientes pediátricas que presentaban vulvovaginitis sintomática. Los casos se dividieron en 2 grupos: 1.094 niñas en estado prepuberal estadio 1 de Tanner, con ausencia de caracteres sexuales secundarios, y 1220 niñas púberes en estadio ≥2 de Tanner. Los síntomas clínicos más comunes en la presentación fueron flujo vaginal, eritema genital y prurito.

Los síntomas fueron significativamente más prevalentes en las niñas púberes, excepto la vulvodinia, que fue más frecuente entre las niñas prepúberes. Se recolectó una muestra vaginal de cada paciente; así, se tomaron 2314 muestras en total.

Los síntomas fueron significativamente más (P <0.01)  se registraron cultivos positivos en niñas en la pubertad (926/1220, 75,9%) en comparación con los resultados obtenidos en el grupo de niñas antes de la pubertad (587/1094, 53,7%). Se detectó un mayor número de patógenos en la vagina en muestras de niñas púberes en comparación con las prepúberes (984 vs. 613, P< 0.01)

Entre los cocos Gram-positivos y los bacilos Gram-negativos aislados en este estudio, los patógenos fecales fueron los más prevalentes.

Un hallazgo inesperado fue el aumento de la prevalencia de VB en ambos grupos, aunque aumentó significativamente en las niñas púberes (P < 0,01). Finalmente, las especies de Candida se aislaron principalmente en las niñas púberes.

La vulvovaginitis es una de las molestias ginecológicas más frecuentes en la población pediátrica. La flora microbiana en niñas con signos y síntomas clínicos de vulvovaginitis es variable. Lo que se considera como flora vaginal normal en los diferentes períodos de edad es todavía un tema de controversia, y se pueden encontrar diferentes datos en la literatura. El microbioma vaginal es complejo y la presencia de patógenos potenciales no implica necesariamente que sean responsables de la infección.^7-9 Por lo tanto, los cultivos vaginales obtenidos de casos de vulvovaginitis deben evaluarse con cautela antes de elegir un tratamiento antibacteriano específico.

Las causas comunes de vulvovaginitis en la paciente prepuberal son diferentes a las consideradas en la paciente puberal. Cuando las niñas presentan prurito, ardor o dolor vulvar, la etiología más común es la vulvovaginitis inespecífica, no se puede aislar ningún patógeno y se recomiendan medidas de higiene.⁵ Además, las niñas más jóvenes no pueden expresar con precisión sus síntomas; por lo tanto, el examen clínico debe hacer la distinción entre vulvovaginitis inespecífica e infecciosa.¹

Se requiere mucha atención en niñas con síntomas secundarios a cuerpos extraños intravaginales o infecciones de transmisión sexual, donde la preocupación de los especialistas debe concentrarse en la posibilidad de abuso sexual.^{1, 2}

En este estudio, aunque no se aisló un patógeno específico en todos los casos, la clínica de todas nuestras pacientes fue característica de vulvovaginitis. Como se informó anteriormente, las quejas más comunes detectadas en las pacientes fueron flujo vaginal, eritema vulvar y prurito.^10-12 Los patógenos pueden llegar al área genital desde la piel circundante, así como al área rectal y uretral.¹

Los resultados de los cultivos vaginales obtenidos de las niñas prepúberes diferían de los muestreados de las niñas púberes. En niñas prepúberes, se aislaron principalmente cocos Gram-positivos y Enterobacteriaceae como se demostró en estudios anteriores.^{11, 13} Por el contrario, la candidiasis vulvovaginal y la VB se detectaron con frecuencia en adolescentes, como se publicó anteriormente.^{2, 14–16} Hasta donde se sabe, hay muy pocos informes en la literatura que comprendan series tan grandes como las que se presentan en este estudio.

Los patógenos aislados con mayor frecuencia en pacientes pediátricas sintomáticas con vulvovaginitis incluyen microorganismos del tracto respiratorio y entéricos.³

Haemophilus influenzae es un patógeno común del tracto respiratorio. Los niños pequeños, en particular, suelen tener una mayor incidencia de infecciones del tracto respiratorio superior y, al tocarse la nariz y la boca con las manos, pueden propagar fácilmente los patógenos a otras regiones anatómicas, como es el área genital. Aunque estudios previos señalaron que H. influenzae tipo b fue uno de los patógenos más comunes aislados en niñas con vulvovaginitis, la introducción de la respectiva vacuna contra este patógeno resultó en la disminución significativa de su prevalencia, protegiendo así contra infecciones del tracto respiratorio y como resultado, contra la vulvovaginitis.^{1, 8, 17, 18}

Los casos que todavía se notifican, incluso en las poblaciones vacunadas, probablemente estén causados ​​en su mayoría por cepas de H. influenzae no encapsuladas o no tipificables. La baja tasa detectada en este estudio puede atribuirse a la implementación de la vacuna a partir de 1995 en Grecia, y este resultado está de acuerdo con los informes de diferentes países donde la vacunación está disponible.^{13, 19, 20} Por el contrario, un informe reciente identificó a H. influenzae como el segundo patógeno más común en niñas en edad preescolar con una prevalencia del 27,2 %, mientras que McGreal y Wood lo informaron como el tercer patógeno más común con una prevalencia del 10 % en niñas prepuberales.^{12, 21}

Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico del grupo A) es un importante patógeno humano responsable de diferentes infecciones en el cuerpo humano. A menudo se ha informado que es la causa más frecuente o una de las más comunes de vulvovaginitis en las niñas.^{8, 12, 13, 19, 20, 22} Este es un patógeno común para el tracto respiratorio superior y, por lo tanto, los niños que están colonizados con S. pyogenes tienen un mayor riesgo de vulvovaginitis estreptocócica, ya que este patógeno se puede transmitir fácilmente al área genital.²³ Aunque no es el patógeno más común en la población en estudio, la prevalencia de S. pyogenes fue similar a los informes recientes.^{12, 20} Staphylococcus aureus es un importante patógeno humano.

En niños, representa la principal causa de infecciones de piel y tejidos blandos y posteriormente puede causar infecciones diversas e incluso invasivas con una importante morbimortalidad. Aunque la colonización nasal y de la piel por S. aureus se asocia con un mayor riesgo de infección, su importancia en la vulvovaginitis sigue siendo controvertida.²⁰ Sin embargo, muchos informes en la literatura han demostrado que S. aureus es un patógeno importante en pacientes sintomáticas con vulvovaginitis.^{2, 3, 5, 8, 19, 24}

Por el contrario, Jariene y colaboradores aislaron S. aureus en ambos grupos de estudio (9,6%) y control (7,1%), en cultivo mixto y no lo consideraron como el patógeno principal.²⁰ No obstante, Kim y colaboradores aislaron S. aureus en el 15% de las niñas prepúberes con vulvovaginitis, mientras que otros, de acuerdo con nuestros datos, reportaron una prevalencia del 5,8%.^{8, 12, 19}

Streptococcus agalactiae o Streptococcus beta-hemolítico del grupo B coloniza con frecuencia el tracto genitourinario y gastrointestinal, así como la orofaringe.²⁵ Sin embargo, la implicación de este patógeno durante el embarazo para la salud del recién nacido es de suma importancia y siempre es motivo de preocupación en mujeres en edad reproductiva. S. agalactiae se ha incluido como un patógeno común en pacientes sintomáticas que presentan vulvovaginitis.⁵ Los autores aislaron S. agalactiae del 6,7 % y el 2,2 % de las niñas prepúberes y púberes, respectivamente.

Similar a estos datos, Randelovic y colaboradores detectaron este patógeno en el 7 % de las pacientes prepuberales, mientras que otros informaron una tasa de aislamiento mucho más alta del 12 %, siendo la segunda causa más común de vulvovaginitis en su grupo de niñas prepuberales.^{8, 21} Se presentó un aumento de la prevalencia de uropatógenos entéricos.

El papel de los patógenos fecales en la patogenia de la vulvovaginitis aún no está claro y es motivo de controversia entre los especialistas, ya que estos patógenos también se consideran contaminantes en los grupos de control sanos.^{10, 13, 20, 24} Curiosamente, Gorbachinsky y colaboradores informaron un aumento significativo de bacterias uropatógenas (79 %) en muestras periuretrales de niñas con vulvovaginitis en comparación con niñas sin vulvovaginitis (18 %).²⁶

Randelovic y colaboradores reportaron bacterias de origen fecal en 33,8% de niñas sintomáticas, en cultivo puro, en su mayoría Proteus mirabilis (14,4%), Enterococcus faecalis (12,2%) y Escherichia coli (7%).⁸ Otros también han aislado patógenos fecales en cantidades significativas.^{2, 19, 22} Al igual que en informes anteriores, los patógenos encontrados en la flora fecal fueron una causa importante de vulvovaginitis en niñas prepúberes y púberes en el presente estudio, probablemente debido a la falta de higiene con respecto a los hábitos de micción y limpieza.

En niñas prepúberes, el pH vaginal es alcalino con un medio hipoestrogénico que permite el crecimiento excesivo de diferentes microorganismos, a menudo de origen entérico u orofaríngeo.^{2, 3, 9} El frecuente aislamiento de patógenos entéricos en muestras vaginales podría explicarse por la proximidad anatómica de la vulva y el ano, mala higiene o hábitos de higiene que favorecen la colonización.

Los niños a menudo tienen mala higiene en la región anogenital, no se lavan las manos con regularidad y pueden transferir fácilmente patógenos de la orofaringe al área genital.

Por otro lado, las niñas púberes, aunque son más resistentes a las infecciones en comparación con los niños prepúberes, debido a una mayor flora microbiana, aún pueden ser propensas a las infecciones por patógenos entéricos.

Muchos casos de vulvovaginitis mejorarán y se resolverán implementando medidas higiénicas cuidadosas y una mejor higiene perineal.²⁴ Sin embargo, se ha sugerido que las pacientes pediátricas sintomáticas deben ser tratadas en consecuencia, ya que los microorganismos gastrointestinales se caracterizan por una mayor patogenicidad.⁵

Se comprobaron VB en porcentajes significativos en ambos grupos estudiados. La VB rara vez se ha informado en la literatura como una causa de vulvovaginitis en las niñas y no se asoció con la actividad sexual.^{13, 27}

En una vagina prepuberal normal, faltan lactobacilos y, junto con diferentes especies aeróbicas, también se pueden encontrar bacterias anaeróbicas.^{2, 7, 9, 15} McGreal y Wood informaron un aumento de anaerobios (51%) en niñas prepuberales.²¹ Sin embargo, en las niñas púberes, las causas más comunes de vulvovaginitis infecciosa son la VB, las especies de Cándida y Trichomonas vaginalis.^{2, 15} Desafortunadamente, se desconoce su prevalencia exacta ya que estas infecciones no son reportables. En estas niñas en las que la flora vaginal está enriquecida con lactobacilos, se puede aislar G. vaginalis y diferentes anaerobios incluso sin evidencia de transmisión sexual.^{1, 14, 21}

Huppert y colaboradores reportaron una prevalencia de VB del 23% en adolescentes de 14 a 19 años mientras que Xu y colaboradores informaron una incidencia de VB y tipo intermedio de VB del 25,7% y 19,3%, respectivamente, en niñas en la pubertad tardía, afirmando que estas niñas son más susceptibles a la VB y que se debe prestar más atención a la higiene menstrual.^{16, 28}

Vaca y colaboradores informaron una prevalencia de VB del 31,5% en niñas adolescentes en Ecuador, lo que sugiere como posibles factores para el aumento de la prevalencia, causas genéticas, conductuales y ambientales.¹⁴ Sin embargo, debido a una mayor tasa de actividad sexual en los adolescentes, también se deben considerar las infecciones de transmisión sexual.⁵ De hecho, se ha documentado que la VB facilita la adquisición de infecciones de transmisión sexual.¹⁴ La VB se diferencia del resto de infecciones vaginales porque, por lo general, no presenta inflamación.

Se caracteriza por un cambio en la microflora vaginal con una disminución significativa o incluso la desaparición de los lactobacilos y un aumento de G. vaginalis, Atopobium vaginae, diferentes bacterias anaerobias y una plétora de otros microorganismos que no pueden cultivarse y, como resultado, la identificación sólo puede lograrse mediante métodos moleculares.^{29, 30} Además, ha sido demostrado que la VB no es solo una infección polimicrobiana, sino una entidad clínica más compleja, ya que se caracteriza por la formación de biopelículas,^{30, 31} lo que podría ofrecer una posible explicación de las frecuentes recurrencias observadas.¹⁵

El aumento de la prevalencia de los microorganismos asociados con la VB en ambos grupos, aunque significativamente mayor en el grupo puberal, es motivo de preocupación por las implicancias futuras en su potencial reproductivo, ya que la VB se ha asociado con la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) y, por lo tanto, con subfertilidad.³² Por lo general, la vulvovaginitis debida a especies de Candida, como condición dependiente de estrógenos, es más frecuente en niñas púberes y bastante inusual en la prepubertad.^{3, 4, 8, 10, 20}

Los niveles más altos de estrógeno durante la pubertad junto con niveles más altos de glucosa en el medio vaginal y una mala higiene menstrual son factores predisponentes para la candidiasis vaginal.^{13, 16} Sin duda, ante la presencia de factores de riesgo como tratamiento antibiótico sistémico reciente, inmunosupresión, diabetes mellitus o abuso sexual, la incidencia puede aumentar en ambos grupos.³³

Las especies de Candida son miembros de la flora intestinal o de la piel normal. La mayoría de las infecciones por hongos son causadas por Cándida albicans, mientras que las especies no albicans muestran una menor susceptibilidad a los antimicóticos, específicamente a los azoles tópicos u orales que se usan actualmente como tratamiento de primera línea.²

En este estudio, la vulvovaginitis por Candida se definió significativamente con más frecuencia en las niñas púberes que en las prepúberes, cuyo resultado está de acuerdo con trabajos previos.^{13, 14, 16} Por el contrario, Hu y colaboradores¹² informaron un aumento de la prevalencia del 22,3 % en un gran grupo de niñas prepúberes, mientras que Xu y colaboradores¹⁶ aislaron Candida en el 29,4% de las niñas en la pubertad tardía. Hay algunas limitaciones en el presente estudio.

No incluyeron un grupo de control asintomático sano para comparar los resultados. Sin embargo, esto hubiera sido muy difícil de intentar ya que no es fácil obtener el permiso de los padres o tutores para recolectar muestras vaginales de niñas sanas virginales asintomáticas. Además, no se realizaron en paralelo cultivos nasofaríngeos ni estudiamos la flora gastrointestinal de las pacientes. Estos cultivos hubieran proporcionado información importante sobre los patógenos que colonizaron a los pacientes. Finalmente, la revisión retrospectiva de registros limitó la posibilidad de recopilar y analizar los resultados del tratamiento.

Aunque los cultivos vaginales representan una herramienta importante para la correcta identificación de los patógenos responsables, sus resultados deben evaluarse con cautela a la hora de decidir la causa de la vulvovaginitis en niñas. En las niñas prepúberes, los patógenos aislados más comunes fueron bacterias oportunistas de origen fecal, mientras que las niñas en la pubertad tardía eran más susceptibles a la VB y la candidiasis vulvovaginal.

La combinación de una historia completa con un examen físico apropiado y una evaluación de laboratorio metódica debe llevar al médico a un diagnóstico correcto y un tratamiento específico. No obstante, siempre se deben brindar recomendaciones generales sobre la higiene personal a los niñas sintomáticas de todas las edades.

La vulvovaginitis es el motivo más frecuente de derivación a los servicios de ginecología pediátrica y adolescente y, para asegurar la salud reproductiva en etapas posteriores de la vida, es fundamental el conocimiento de los patógenos implicados a menudo.

La vulvovaginitis es un motivo relativamente frecuente de preocupación y consulta en niñas prepúberes y púberes y suele deberse a variadas etiologías. Este estudio se centró en investigar los patógenos aislados en niñas prepúberes y púberes con signos y síntomas de vulvovaginitis.

La vaginosis bacteriana se diagnosticó en el 22,8% de las niñas prepuberales y en el 37,9% de las púberes. La Candida se aisló principalmente en las niñas púberes.

De acuerdo a lo evaluado en este estudio, los resultados del cultivo deben evaluarse con precaución en niñas con vulvovaginitis. En las prepúberes, los patógenos aislados más comúnmente fueron las bacterias oportunistas de origen fecal, mientras que las niñas en la pubertad tardía fueron más susceptibles a la vaginosis bacteriana y la candidiasis.  

Traducción, resumen y comentario objetivo: María José Chiolo