Introducción

La colonoscopía se ha establecido como el procedimiento gold estándar para el diagnóstico, detección y vigilancia del cáncer colorrectal (CCR). La adecuada preparación intestinal (BP) es la base del éxito del procedimiento y el diagnóstico preciso de las lesiones colorrectales. Se han establecido regímenes basados en polietilenglicol (PEG) de alto volumen (3-4 L) como regímenes estándar para la BP en pacientes no seleccionados.

Sin embargo, el gran volumen y sabor desagradable conducen a un cumplimiento y aceptabilidad subóptimos por parte del paciente, lo que dificulta su aplicación clínica. Para hacer frente a estas desventajas, se han desarrollado métodos optimizados que utilizan PEG de menor volumen combinados con purgantes intestinales adicionales, que mostraron una eficacia comparable con un mejor cumplimiento en comparación con regímenes de alto volumen.

Se han identificado varios factores de riesgo como predictores del fracaso de la preparación de la colonoscopía como edad avanzada, estreñimiento, diabetes mellitus, antecedentes de presión arterial inadecuada, el uso de narcóticos y antidepresivos tricíclicos. Aunque los regímenes de bajo volumen parecen ser menos efectivos en estos pacientes de alto riesgo, pueden ser alternativas atractivas para los de bajo riesgo, que son relativamente fáciles de preparar. Como el conocimiento de la colonoscopía para la detección del CCR está en aumento, más pacientes de bajo riesgo son propensos a participar en la detección de colonoscopía. Sin embargo, los datos sobre el rendimiento de BP en pacientes de bajo riesgo son limitados.

Una reducción adicional en volumen sin comprometer la eficacia de la limpieza intestinal podría representar una estrategia prometedora para mejorar la tolerabilidad y el cumplimiento, especialmente en pacientes de bajo riesgo.

Linaclotida, un agonista del péptido ácido guanilato ciclasa-C, podría aumentar la secreción de líquido luminal y mediar la analgesia visceral, por lo que induce efecto laxante y mejora los síntomas abdominales. Se ha informado que 290 μg de linaclotida ejerció un efecto comparable en comparación con 2L PEG en la presión arterial para la cápsula endoscópica. Otro estudio también mostró que 290 μg de linaclotida combinada con 2 L de PEG era comparablemente efectivo y asociado con una mejor tolerabilidad en comparación con regímenes de 4L PEG. Con base en estos resultados, se plantea la hipótesis del uso adicional de linaclotida, que no solo puede reducir el volumen total de PEG manteniendo la eficacia deseada, sino también mejorar la experiencia de los pacientes durante la colonoscopía.

Se investigó la eficacia y tolerabilidad de un nuevo régimen de BP usando 1 L de PEG y linaclotida (1 L de PEG+L) versus dosis única de 2L PEG en pacientes de bajo riesgo.

Métodos

M En este estudio prospectivo, aleatorizado, observador ciego, multicéntrico,  pacientes adultos de bajo riesgo programados para una colonoscopía se inscribieron y aleatorizaron (1:1) para recibir régimen de 1L PEG+L o 2L PEG. El resultado primario fue la efectividad de limpieza intestinal según la escala de preparación intestinal de Boston (BBPS). Los resultados secundarios incluyeron tasa de intubación cecal, tiempo de inserción cecal, tiempo de retiro, pólipo, tasa de detección (PDR) y tasa de detección de adenoma (ADR), tolerabilidad, eventos adversos, y voluntad de repetir la preparación intestinal. El conjunto de análisis completo (FAS) y per-conjunto de protocolos (PPS) se utilizaron para los análisis estadísticos.

​Resultados

Un total de 548 pacientes componían el FAS mientras que 522 pacientes componían el PPS. La no inferioridad en la limpieza intestinal adecuada de 1 L de PEG+L frente a 2 L de PEG fue establecida tanto en FAS (90,5% vs 91,6%, P = 0,644) como en PPS (90,3% vs 92,4%, P =0,390).

No hubo diferencias significativas con respecto al total y a cada segmento de puntuaciones de BBPS, tasa de intubación cecal, tiempo de inserción cecal, tiempo de retiro, PDR y ADR. Sin embargo, los pacientes en el grupo 1L PEG+L informaron menos náuseas (7,7% vs 17,1%, P <0,01), vómitos (4,0% vs 10,9%, P <0,01) y tenían una mayor disposición a repetir (95,2% vs 82,2%, P <0,01).

Discusión

Este ensayo controlado aleatorizado multicéntrico recomendó 1L PEG+L como alternativa a la dosis única del régimen de PEG 2L para individuos de bajo riesgo. No sólo el nuevo régimen muestra una alta eficacia de limpieza intestinal, pero también mejoró el paciente tolerabilidad y voluntad de repetir la preparación.

El uso adicional de adyuvantes (p. ej., ácido ascórbico o bisacodyl) combinado con 2L PEG ha sido validado y recomendado para rutina BP con eficacia comparable y mayor tolerabilidad. Sin embargo, la dosis de 2L es todavía grande para ingerir. Se desarrollaron varios regímenes de ultra volumen para promover mejorar la experiencia de los pacientes, ya sea con solución hiperosmótica o estimulante laxante. En el presente estudio, 1L PEG+L fue altamente eficaz, logrando adecuada BP en más del 90% de los pacientes con un perfil de seguridad similar en comparación con 2L PEG.

Linaclotida, un agonista de guanilato ciclasa-C mínimamente absorbido, aceleró el tránsito colónico y mejoró de los síntomas abdominales e intestinales en pacientes con SII-E. En cuanto a su efecto laxante, la linaclotida se ha utilizado en BP por cápsula y colonoscopía para mejorar la limpieza intestinal con efectos secundarios mínimos.

Coherente con estos resultados, el estudio también sugirió que la combinación de 1L de PEG con linaclotida mostró una eficacia similar a 2L PEG sin eventos adversos graves. Se nota que el uso de linaclotida acortó el tiempo de la primera deserción después de consumir PEG (22,66 ± 14,70 min frente a 31,89 ± 21,06 min, lo que puede contribuir a la preparación adecuada en grupo 1L PEG+L.

Curiosamente, se esperaba que la linaclotida reduciría las molestias abdominales durante la preparación de la colonoscopía, pero en esto falló. Dada la creciente conciencia de la colonoscopía para el tamizaje de CCR, está aumentando la proporción de individuos de bajo riesgo que pueden beneficiarse de limpieza intestinal de menor intensidad en comparación con individuos de alto riesgo. Recientemente, se han realizado numerosos estudios en pacientes de alto riesgo para mejorar la calidad de limpieza intestinal mientras que la evidencia actual en pacientes “fáciles de preparar” es escasa.

Consistentemente con trabajos previos, este estudio informó que el 52,1% de los pacientes tenían bajo riesgo. Por lo tanto, estimamos que casi la mitad de los pacientes sometidos a colonoscopía se beneficiarían de este novedoso régimen de volumen ultra bajo, que enfatizó la importancia de instrucciones mejoradas, restricción de dieta intensiva y mejor cumplimiento.

Las ADRs generales en ambos grupos de este estudio (que van del 18,3 % al 21,5 %) parecían ser más bajas que el recomendado para una población no seleccionada para colonoscopía. Las características de los pacientes como la edad, el IMC, diabetes mellitus, antecedentes personales de adenoma, fueron factores de riesgo asociados a adenoma colorrectal. Las ADR relativamente bajas en este estudio podrían atribuirse a datos obtenidos de pacientes de bajo riesgo con una edad relativamente más joven (alrededor de 45 años), menor IMC (alrededor de 22 kg/m2) y menor comorbilidad (diabetes), similares a los informado en otro estudio de pacientes de bajo riesgo

Hay varias fortalezas en este estudio. En primer lugar, los resultados tienen considerable implicancia clínica. Dada la creciente conciencia y accesibilidad de la colonoscopía para tamizaje de CCR, se incrementaría el porcentaje de tamizajes entre individuos de bajo riesgo. El régimen 1L PEG+L proporcionó una limpieza intestinal de alta calidad con seguridad y mejor tolerabilidad para los pacientes "fáciles de preparar", que podrían beneficiarse más de regímenes menos intensivos.

En segundo lugar, el diseño multicéntrico y el gran tamaño de la muestra proporcionaron resultados altamente generalizables. En tercer lugar, la metodología rigurosa: se utilizó la asignación al azar hasta la inscripción y el cegamiento de los endoscopistas. para reducir tanto el sesgo consciente como el inconsciente. En cuarto lugar, la evaluación primaria basó en el bien validado BBPS, que fue realizado por dos observadores ciegos independientes. Los análisis basados en FAS y PPS fueron consistentes, lo que apoyó aún más la validez de los resultados en este estudio.

Deben reconocerse varias limitaciones. En primer lugar, el régimen de este estudio fue realizado para los procedimientos realizados en la tarde y su eficacia para los procedimientos de mañana eran inciertos. En segundo lugar, no se utilizó un régimen de dosis dividida para la limpieza del intestino, que se usaba comúnmente en preparaciones de alto volumen. Sin embargo, todavía es no está claro si la dosificación dividida es factible con fluidos de volumen ultrabajo. En línea con el estudio, se informó la eficacia combinada de los regímenes de volumen ultra bajo con el ajuste del mismo día que fue de casi el 90 %, lo que sugiere que el régimen del mismo día era una opción viable.

Tercero, no hay criterios uniformes para la población de bajo riesgo en la actualidad. Se utilizan factores relacionados con la BP como criterios de exclusión en este estudio basados en ECA de alta calidad, metanálisis y pautas. Cuarto, aunque el régimen de 1 L de PEG+L fue un tratamiento eficaz y bien tolerado y seguro para pacientes de bajo riesgo, se necesitaban varios requisitos previos esenciales para su éxito, incluidas las instrucciones mejoradas, la restricción estricta de la dieta y la alta adherencia. Además, se necesitan más estudios para establecer la dosis óptima y momento de tomar linaclotida para la colonoscopía. Quinto, el análisis se restringió a los individuos de bajo riesgo y la generalización de estos hallazgos a la población general debe tomarse con cuidado.

Conclusión El régimen de 1 L de PEG+L no fue inferior al de 2 L de PEG en la limpieza del colon con mejor tolerabilidad y mayor disposición a repetir en población de bajo riesgo.