| Introducción |
Con más de 800.000 muertes por suicidio en todo el mundo cada año, y 20 veces más de intentos de suicidio (ISs), el comportamiento suicida (CS) (suicidio consumado o IS) es un importante problema de salud pública. Una forma de prevenir el CS es centrarse en la ideación suicida (IdS) porque es un factor de riesgo importante de muerte futura por suicidio.
Los pacientes con un episodio depresivo mayor (EDM) (otro factor de riesgo importante para CS) informan IdS en 45 a 70% de los casos. Los antidepresivos representan los principales fármacos utilizados en pacientes con EDM para reducir la IdS. La evidencia sobre la eficacia de los antidepresivos en pacientes suicidas no es convergente. Esto plantea la cuestión de si la depresión suicida (es decir, depresión moderada a severa con IdS) podría ser un fenotipo específico de depresión que necesita tratamientos específicos.
Los pacientes deprimidos con ideación suicida (IdS) tienen características sociodemográficas y clínicas más severas (más a menudo son solteros, con mayor gravedad de depresión y desesperanza, más ISs), y es menos frecuente la remisión de la depresión después del tratamiento antidepresivo. El curso del IS está relacionado con, pero separado, de la depresión. Alrededor del 20% de los pacientes presentan IS persistente a pesar de la mejoría o remisión de la depresión.
Es importante determinar si la depresión suicida es un fenotipo específico porque se están investigando nuevos fármacos prometedores para IdS, particularmente opiáceos (buprenorfina, tianeptina) y antagonistas de N-metil-D-aspartato (NMDA) ketamina y esketamina.
El objetivo de los autores fue determinar si la depresión suicida era un fenotipo específico de depresión al caracterizar a los pacientes con depresión suicida (características clínicas basales, IdS y cambios en los síntomas depresivos con el tiempo, riesgo de suicidio) identificados en dos grandes cohortes de pacientes ambulatorios con EDM.
Se analizaron dos cohortes independientes por separado debido a los diferentes criterios de elegibilidad (es decir, dependencia de alcohol y sustancias; co-tratamiento con estabilizadores del estado de ánimo o antipsicóticos) que podrían impactar en el curso de la depresión y la IdS.
| Material y métodos |
> Reclutamiento de participantes. LUEUR y GENESE son dos grandes cohortes prospectivas y naturalistas de más de 3000 pacientes ambulatorios adultos franceses con diagnóstico de EDM. En ambos estudios, los criterios de no inclusión fueron menores de 18 años, trastorno bipolar, esquizofrenia, abuso de sustancias primarias, enfermedad orgánica primaria y embarazo o lactancia.
> Evaluación clínica. Los datos demográficos, el número de episodios depresivos y el historial de por vida de ISs se evaluaron al inicio del estudio. Los médicos evaluaron la gravedad de la depresión y la IdS al inicio y en la semana 6. Los pacientes autoevaluaron la gravedad de la depresión y la IdS en diferentes semanas. La gravedad de la depresión se evaluó con la versión francesa autoevaluada de la escala HAD. Además, se utilizaron las subescalas HADS-A y HADS-D. En esta escala, la gravedad de los síntomas depresivos es evaluada independientemente de cualquier IdS/CS. La IdS se evaluó utilizando la escala MADRS. La ocurrencia de IS se evaluó al final del estudio (semana 6).
> Definición de depresión suicida. Solo se incluyeron pacientes con depresión moderada a severa (pacientes con puntuación HADS-D >11 al inicio del estudio). Se seleccionaron 3969 pacientes (81,9%) de la cohorte LUEUR y 2537 pacientes (71,1%) de la cohorte GENESE. Se utilizó la puntuación MADRS-IdS inicial para clasificar a los pacientes en tres grupos: (1) depresión sin IdS (puntuación <2), (2) depresión con IdS moderado (puntuación entre 2 y 3) y (3) depresión con IdS grave (puntuación ⩾4).
> Definición de respuesta al tratamiento y remisión de la depresión. La respuesta fue definida por un descenso de al menos el 50% de su puntuación HADS-D inicial. La remisión de la depresión se definió por una puntuación final de HADS-D ⩽7.
> Definición de persistencia de IdS grave y de remisión IdS. La persistencia de IdS se definió por una puntuación MADRS-IdS de ⩾4 en semana 6 en pacientes que tenían una puntuación ⩾4 al inicio del estudio. La remisión de IdS se definió por una puntuación MADRS-IdS <2 en la semana 6 en pacientes que tenían una puntuación ⩾4 al inicio del estudio.
| Resultados |
> Cambios en la puntuación de depresión durante el seguimiento
En ambas cohortes, las puntuaciones de HADS-D disminuyeron significativamente en cada grupo durante el seguimiento. La respuesta al tratamiento (es decir, 50% de reducción del puntaje basal HADS-D) no fue significativamente diferente entre los grupos. Sin embargo, cuando el análisis fue ajustado por confundidores potenciales, hubo diferencias significativas en la semana 6 en la cohorte LUEUR y una tendencia para una asociación en la cohorte GENESE. Las tasas de remisión de la depresión fueron significativamente más bajas en pacientes con IdS grave que en pacientes sin IdS en ambas cohortes.
> Cambios en la IdS durante el seguimiento
La IdS disminuyó significativamente en los tres grupos de pacientes durante el seguimiento. Sin embargo, la IdS (puntuación MADRS-IdS ⩾2) se mantuvo más alta en pacientes con IdS moderada y severa que en pacientes sin IdS en ambas cohortes. En ambas cohortes, los predictores de IdS grave persistente en la semana 6 fueron mayor duración de EDM, historial de por vida de IS, puntuación MADRS-IdS inicial más alta y menor disminución de la puntuación HADS, así como menores disminuciones de la escala de desesperanza (cohorte LUEUR), escala de impulsividad y MADRS-de sueño (cohorte GENESE).
> IS durante el seguimiento
Durante el seguimiento, 68 (1,9%) pacientes en la cohorte LUEUR y 15 (0,6%) en la cohorte GENESE informaron IS. El riesgo de IS durante el seguimiento fue mayor para los pacientes con IdS grave. En la cohorte LUEUR, el número de pacientes con ISs durante el seguimiento fue significativamente mayor en pacientes con IdS grave que en los otros dos grupos.
| Discusión |
Este es el primer estudio que caracterizó específicamente la depresión suicida en dos grandes cohortes ambulatorias de personas deprimidas.
Los resultados refuerzan la hipótesis de que la depresión que lleva al suicidio podría ser un fenotipo específico de la depresión, especialmente en presencia de IdS grave. De hecho, las características clínicas basales fueron más graves en pacientes con depresión suicida, y no sólo la gravedad del episodio depresivo actual.
Se considera que algunas de estas características aumentan el riesgo suicida: mayor número de EDM de por vida, mayores niveles de ansiedad y depresión, desesperanza, impulsividad, más trastornos del sueño, antecedentes más frecuentes de IS y mayor número de tratamientos asociados y cambios de tratamiento antidepresivos para el EDM actual. Estas diferencias persistieron en su mayoría después de ajustar la gravedad de la depresión, lo que sugiere que la IdS podría ayudar a definir un tipo más homogéneo de enfermedad depresiva.
El análisis de los cambios de depresión durante las 6 semanas de tratamiento mostró que el número de respondedores a los antidepresivos fue menor. La remisión al final del seguimiento fue menos frecuente en pacientes con IdS grave que en los otros dos grupos. A pesar de la importante disminución de sintomatología depresiva en pacientes suicidas después del inicio de la terapia antidepresiva, estos pacientes podrían tener síntomas “residuales” más persistentes. Al evaluar los cambios en la depresión de diferentes maneras, el estudio fortalece los resultados previos que sugieren que en pacientes con depresión en alto riesgo de suicidio (pacientes con IdS grave actual y/o ISs toda la vida), el curso de la depresión es diferente al de los pacientes no suicidas y con una tasa de remisión más baja al final del seguimiento.
El porcentaje de pacientes con IdS durante el seguimiento se mantuvo más alto en el grupo con IdS grave, y el riesgo de IS durante el seguimiento también fue tres veces mayor en este grupo. Además, la remisión de la IdS (puntaje MADRS-IdS <2) fue observado en el 56,2% (LUEUR) y el 47,6% (GENESE) de pacientes en la IdS grave en la semana 6, y en el 10% (GENESE) y 25% (LUEUR) en la semana 2 de tratamiento. Aunque no directamente comparables, es interesante observar que con dos nuevos agentes antisuicidas potenciales, la IdS disminuyó en aproximadamente 60% de los pacientes en el día 1 con ketamina y en aproximadamente el 54 % de los pacientes en el día 2 con esketamina.
En este estudio se observó persistencia de IdS en el 10% de los pacientes con IdS grave. Es importante destacar que estos pacientes tenían más riesgo de IS durante el seguimiento que aquellos sin IdS persistente. Los mejores predictores de persistencia de IdS fueron una puntuación MADRS-IdS inicial alta, menor disminución de las puntuaciones HADS y alteraciones del sueño. Los pacientes con IdS grave que responden menos al tratamiento podrían por lo tanto estar en mayor riesgo de persistencia de IdS e IS. Es primordial fortalecer el seguimiento de los pacientes con IdS, trastornos del sueño y sin mejoría de la depresión después de la terapia antidepresiva.
Además, una mayor disminución temprana de la IdS (durante las 2 primeras semanas de tratamiento) y la ausencia de antecedentes de por vida de IS fueron los dos principales predictores de la remisión de IdS en pacientes con IdS grave al inicio del estudio en ambas cohortes. Esto sugiere que los mejores predictores de la remisión de la IdS están vinculados al estado suicida de los pacientes en lugar de su estado de depresión. Enfocarse solo en la depresión no es suficiente para disminuir la IdS como lo muestra la persistencia de la IdS a pesar de la remisión de la depresión en algunos pacientes.
Aunque se carece de tratamientos específicos para pacientes suicidas, actualmente se están probando nuevos fármacos prometedores (como la ketamina o la esketamina). La ketamina reduce el IS en personas deprimidas, actúa rápidamente, a diferencia de los antidepresivos clásicos, y reduce el IS en al menos la mitad de los pacientes en las 24 horas siguientes a su administración. Por lo tanto, podría ser utilizado como tratamiento intervencionista en pacientes con depresión IS grave para reducir el riesgo inmediato de suicidio y porque los antidepresivos no parecen para afectar el IS en este grupo de pacientes.
El estudio tiene algunas limitaciones: se utilizó un solo elemento de la MADRS para definir la depresión suicida y el seguimiento duró sólo 6 semanas. Sin embargo, este es el tiempo habitual necesario para observar una respuesta al tratamiento antidepresivo. Los resultados sugieren que la depresión suicida podría ser un fenotipo específico de depresión con manifestaciones clínicas más graves, menor frecuencia de remisión clínica de la depresión, persistencia de IdS y mayor riesgo de IS, a pesar del tratamiento antidepresivo.
Esto sugiere que la ideación suicida (IdS) puede ser un marcador de la severidad de la enfermedad depresiva y de la persistencia del riesgo de suicidio.
Los médicos deben implementar atención personalizada con estrategias específicas y monitoreo continuo del riesgo de suicidio en pacientes que presentan depresión. Los resultados contribuyen a la hipótesis de que la depresión y la IdS están relacionadas, pero también podrían tener una fisiopatología independiente porque la remisión de la depresión no siempre se asocia con la remisión de la IdS.
Además, otros factores podrían explicar los cambios de la ideación suicida (IdS) a lo largo del tiempo. Los medicamentos antidepresivos no parecen ser suficientes en pacientes con depresión suicida. Estos pacientes deben ser monitoreados de cerca. Pueden ser necesarios tratamientos conjuntos con antidepresivos (farmacológicos o no farmacológicos) y nuevas estrategias terapéuticas.