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Resumen Los hombres con cáncer de próstata de grado 2 o 3 a menudo no se consideran elegibles para la vigilancia activa; algunos pacientes con cáncer de próstata del grupo de grado 2 que se controlan con vigilancia activa tendrán una progresión temprana de la enfermedad que requerirá una terapia radical. Este estudio tuvo como objetivo investigar si la terapia focal con ultrasonido guiada por resonancia magnética puede reducir de manera segura la carga del tratamiento para pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio de grado 2 o 3 localizado. Métodos En este estudio de fase 2b, multicéntrico, de un solo brazo, realizado en ocho centros de atención médica en los EE. UU., reclutamos hombres de 50 años o más con adenocarcinoma de próstata unilateral, visible en IRM, primario, de riesgo intermedio, no tratado previamente (antígeno prostático específico ≤20 ng/mL, grupo de grado 2 o 3; clasificación del tumor ≤T2) confirmado en biopsia combinada (que combina biopsias dirigidas y sistemáticas por IRM). Se administró energía ultrasónica enfocada guiada por IRM, titulada secuencialmente a temperaturas suficientes para la ablación del tejido (alrededor de 60 a 70 °C), a la lesión índice y a un margen planificado de 5 mm o más de tejido normal, usando termometría de resonancia magnética en tiempo real para el control intraoperatorio. Los resultados coprimarios fueron los resultados oncológicos (ausencia de cáncer de grado 2 o superior en el área tratada en la biopsia combinada de 6 meses y 24 meses; cuando los datos de la biopsia de 24 meses no estaban disponibles y se había producido cáncer de grado 2 o superior en el área tratada a los 6 meses, los resultados de la biopsia a los 6 meses se incluyeron en el análisis final) y la seguridad (eventos adversos hasta los 24 meses) en todos los pacientes incluidos en el estudio. Este estudio está registrado en ClinicalTrials.gov, NCT01657942, y ya no está reclutando. Resultados Entre el 4 de mayo de 2017 y el 21 de diciembre de 2018, evaluamos la elegibilidad de 194 pacientes y tratamos a 101 pacientes con ultrasonido enfocado guiado por resonancia magnética. La mediana de edad fue de 63 años (IQR 58-67) y la mediana de la concentración de antígeno prostático específico fue de 5,7 ng/mL (IQR 4,2-7,5). La mayoría de los cánceres eran del grupo de grado 2 (79 [78 %] de 101). A los 24 meses, 78 (88 % [IC 95 % 79–94]) de 89 hombres no tenían evidencia de cáncer de próstata de grado 2 o superior en el área tratada. No se informaron eventos adversos relacionados con el tratamiento de grado 4 o grado 5, y solo se informó un evento adverso de grado 3 (infección del tracto urinario). No hubo muertes relacionadas con el tratamiento. Interpretación Los resultados de la biopsia a los 24 meses muestran que la terapia focal con ultrasonido focalizado guiada por resonancia magnética es segura y trata eficazmente el cáncer de próstata de grado 2 o 3. Estos resultados respaldan la terapia focal para pacientes seleccionados y su uso en ensayos comparativos para determinar si un enfoque de preservación del tejido es eficaz para retrasar o eliminar la necesidad de un tratamiento radical de toda la glándula a largo plazo. |
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En los últimos años, ha surgido una nueva estrategia de tratamiento conocida como terapia focal (ablación parcial de la glándula) para el cáncer de próstata que se considera de “riesgo intermedio”, en su mayoría, tumores pequeños confinados a un área de la próstata. En el Centro de Cáncer Memorial Sloan Kettering (MSK), los investigadores han estado trabajando en estrecha colaboración con un enfoque de terapia focal avanzada conocido como ultrasonido enfocado de alta intensidad (HIFU), guiado por imágenes de resonancia magnética (IRM).
Ahora, un ensayo clínico histórico ha demostrado que este método menos invasivo funciona bien para muchos pacientes.
El ensayo de fase 2, dirigido por el cirujano de cáncer urológico de MSK Behfar Ehdaie, analizó un tipo particular de tratamiento HIFU, también llamado ultrasonido enfocado guiado por RM (MRgFUS), en hombres con cáncer de riesgo intermedio. El nuevo enfoque controló eficazmente la enfermedad en los pacientes y redujo en gran medida los efectos secundarios adversos del tratamiento. Esto sugiere que muchos hombres con cáncer de próstata de riesgo intermedio pueden evitar la cirugía, la quimioterapia y la radiación.
“Creemos que esta nueva estrategia de tratamiento mejorará la vida de muchos pacientes con cáncer de próstata”, dice el Dr. Ehdaie. "Para establecer un paralelismo con la forma en que cambió el tratamiento del cáncer de mama hace 30 años, podría pensar en la terapia focal como una 'lumpectomía masculina'. En lugar de extirpar todo el tejido de una mama o próstata, hemos aprendido que es seguro y eficaz tratar áreas específicas y reducir en gran medida la carga sobre los pacientes”.
Los resultados del ensayo clínico, publicados The Lancet Oncology, representan un paso importante para que el nuevo enfoque HIFU se convierta en parte del tratamiento generalizado del cáncer de próstata.
Cuando el cáncer está confinado a la glándula prostática, las principales opciones de tratamiento han incluido tradicionalmente la vigilancia activa (vigilancia estrecha), la cirugía y la radiación. Pero los hombres que necesitaban cirugía o radiación a menudo tenían efectos secundarios persistentes, como problemas urinarios y sexuales, que podían reducir la calidad de vida.
“Los avances en el cáncer de próstata en las últimas dos décadas han estado encabezados por éxitos que han beneficiado a todos los pacientes, y ahora la terapia focal brinda otra área emocionante que puede mover la aguja en el manejo del cáncer de próstata”, dice el Dr. Ehdaie.
¿Cómo funciona HIFU para el cáncer de próstata?
La ecografía focalizada guiada por RM (MRgFUS) es un tratamiento ambulatorio que dura unas dos horas. Los pacientes bajo anestesia se colocan en una máquina de resonancia magnética que cubre la mitad inferior del cuerpo. Después de que la máquina toma una imagen de la próstata, los médicos delinean el área de tratamiento y emiten ondas de ultrasonido enfocadas, guiadas por la resonancia magnética. Las ondas de ultrasonido provienen de diferentes direcciones y se cruzan para atacar y eliminar el cáncer al calentar las células a más de 70 °C (158 °F).
“Mientras toma imágenes, también obtiene información sobre la temperatura para asegurarse de que se están tratando los puntos correctos”, dice el Dr. Ehdaie. “El paciente se despierta de la anestesia y se va a casa. No hay incisiones o heridas en el cuerpo para curar. Hemos demostrado que el procedimiento es seguro para los pacientes y que pueden volver a sus actividades normales de inmediato”.
Historia de éxito del paciente con tratamiento HIFU para el cáncer de próstata
John Brannan es una de las historias de éxito. En 2016, cuando tenía 65 años, su antígeno prostático específico (PSA) comenzó a aumentar considerablemente. Aunque el cáncer de próstata en gran medida no es hereditario, estaba alarmado porque su padre, su tío y dos primos murieron a causa de la enfermedad. Un médico de Boston sugirió una cirugía para extirpar el cáncer lo antes posible. Pero esa noche en una cena, John habló con dos de los amigos de su esposa que habían sido operados de cáncer de próstata y discutieron algunos de los efectos secundarios que habían persistido. Un amigo sabía sobre el ensayo clínico y puso a John en contacto con el oncólogo médico de MSK, Howard Scher, quien lo refirió al Dr. Ehdaie.
John estaba ansioso por inscribirse. “Además de las razones personales para querer este tratamiento, también esperaba ayudar a la próxima generación que podría beneficiarse”, dice. “He visto el efecto que esta enfermedad puede tener en mi propia familia”.
John dice que el proceso fue fácil. El Dr. Ehdaie programó el tratamiento MRgFUS en el Centro de Intervenciones Guiadas por Imágenes del Memorial Hospital en septiembre de 2016. John salió varias horas después y regresó al hotel con su esposa y cenó. “Todo volvió a la normalidad de inmediato”, dice. “Sin cortes, sin puntos, sin acostarse en una cama de hospital durante días o semanas. Usé un catéter durante las primeras 24 horas y estaba un poco cansado, pero eso fue todo. El tratamiento fue en realidad menos doloroso que las biopsias que me hicieron”.
Haciendo que HIFU esté disponible para más pacientes
El Dr. Ehdaie dice que el uso de MRgFUS para cánceres de riesgo intermedio se hizo posible gracias a dos desarrollos importantes en los últimos 15 años. En primer lugar, los expertos aceptaron el uso de vigilancia activa para tumores de bajo grado. El segundo avance fue la nueva tecnología de imágenes que permitió incorporar las resonancias magnéticas al tratamiento con ultrasonido.
En el ensayo clínico de fase 2.101 hombres recibieron el nuevo tratamiento MRgFUS y luego se les realizó una biopsia seis meses y 24 meses después. No quedó cáncer de riesgo intermedio o alto en el área tratada en el 88 % de los pacientes.
“Probablemente lo más importante fue la falta de efectos secundarios”, dice el Dr. Ehdaie. “Nadie en el estudio reportó incontinencia urinaria o experimentó problemas intestinales. La mayoría de los hombres pudieron lograr erecciones”.
Con base en estos datos, la FDA en diciembre de 2021 otorgó la aprobación de la tecnología, llamada Exablate Prostate, para tratar el tejido prostático. La FDA también aprobó un ensayo iniciado por un investigador diseñado por el Dr. Ehdaie y el cirujano Peter Scardino para comparar la terapia focal MRgFUS con la vigilancia activa y demostrar un beneficio clínico para los pacientes con cáncer de próstata.
'Una nueva oportunidad de vida'
Más de cinco años después, a John todavía le va bien y ha evitado la cirugía y el tratamiento con radiación. Tiene chequeos de seguimiento anuales y biopsias de vigilancia periódicas en MSK para asegurarse de que la enfermedad no haya regresado. Ahora de 70 años, vive en Florida con su esposa y se mantiene activo comprando y renovando propiedades.
Desde su tratamiento, ha recibido llamadas de amigos y conocidos de todo el país preguntando cómo pueden conseguirlo ellos también. MSK ofrecerá este tratamiento novedoso a hombres seleccionados y espera lanzar también pronto el ensayo clínico de fase 3.
“Siento que me dieron una nueva oportunidad de vida, así que estoy tratando de aprovecharla al máximo”, dice John. “Es un uso fenomenal de la tecnología, y creo que va a despegar absolutamente en todo el mundo”.